鄭 雯，智 慧，劉津京，顧漢城，石慶剛，王美玉，仝粉飛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 周圍血管科，北京，100078）

脫疽作為臨床常見的中醫(yī)外科疾病，常見于消渴日久、久居寒濕之地、平素肥甘厚膩的人群。本病常發(fā)于四肢直接末端，病程較長，初發(fā)時(shí)常見肢端涼麻不適，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)間歇性跛行和靜息痛，病程后期出現(xiàn)指趾末端缺血壞死、脫落，甚則導(dǎo)致肢體嚴(yán)重壞死而至截肢死亡?！鹅`樞·癰疽》記載：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。治之不衰，不則死矣”，是最早關(guān)于脫疽征候的描述，同時(shí)指出了脫疽的預(yù)后及外治原則。《針灸甲乙經(jīng)》將“脫癰”改為“脫疽”。脫疽會(huì)引起下肢感染、潰瘍形成或深部組織壞死，很難被治愈，患者極可能面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及預(yù)后［1］。血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化性閉塞癥和糖尿病足都屬于中醫(yī)“脫疽”范疇［2］，具有病程長，疼痛表現(xiàn)劇烈，易致殘等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的特點(diǎn)。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是指將醫(yī)生與護(hù)士共同管理患者并制訂具體護(hù)理干預(yù)方法的一種護(hù)理模式［3］。有研究［4］表明，醫(yī)護(hù)一體化模式下的查房能夠有效促進(jìn)醫(yī)護(hù)之間溝通交流，促使雙方共同了解患者病情進(jìn)展、評(píng)價(jià)治療和護(hù)理效果?？剖疫\(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)1 例脫疽（糖尿病足壞疽合并感染）患者的疼痛護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，70歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高21年，左足破潰疼痛1年余，加重1 天”于2022 年8 月31 日以“脫疽（糖尿病足壞疽合并感染）、肢體閉塞性動(dòng)脈硬化”坐輪椅經(jīng)門診入院，患者既往抑郁癥病史15 年，糖尿病病史21年，腔隙性腦梗塞病史4 月余。?？茩z查：左足足跟破潰，創(chuàng)面為直徑9.5 cm 橢圓形，肉芽組織尚新鮮，少量黃白色膿液，創(chuàng)面有疼痛感。雙小腿遠(yuǎn)段及足背膚溫涼，雙小腿輕度凹陷性水腫，雙足皮膚干燥，汗毛脫落，皮膚光薄甲錯(cuò)，第1足趾甲增厚畸形，雙股淺動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱，雙腘動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙足背及后動(dòng)脈未觸及。

患者接受降血糖、抗感染、局部清創(chuàng)等常規(guī)治療，同時(shí)在醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)下實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，旨在緩解疼痛。干預(yù)后患者壞疽處疼痛感降低，雙小腿遠(yuǎn)段及足背膚溫改善，雙小腿輕度凹陷性水腫好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

患者病情復(fù)雜，病情遷延，多次住院，嚴(yán)重影響患者心理健康，降低生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)共同決策，為患者提供全程的醫(yī)療服務(wù)［5］。通過組建醫(yī)護(hù)一體化小組，由主管醫(yī)生1 名、責(zé)任護(hù)士2名組成，醫(yī)生從中醫(yī)辨證方面對(duì)護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)共同收集資料，共同討論制訂患者的治療護(hù)理計(jì)劃，實(shí)行“8 h在崗，24 小時(shí)責(zé)任制”［6］。

2.1 醫(yī)護(hù)一體化查房

醫(yī)護(hù)一體化查房包括三個(gè)步驟：①主管護(hù)士對(duì)該患者的治療護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行總體匯報(bào)。②夜班護(hù)士和接班護(hù)士交代值班過程中患者飲食、二便、護(hù)理治療、病情變化等情況。③主治醫(yī)師和主管護(hù)士總結(jié)患者當(dāng)前病情進(jìn)展，共同制訂下一步診療計(jì)劃及護(hù)理計(jì)劃。

2.2 醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理

2.2.1 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)： 脫疽屬中醫(yī)外科中典型的周圍血管疾病，以四肢局部涼麻疼痛為主要癥狀。臨床護(hù)理以減輕患者疼痛不適癥狀、提高疼痛閾值作為護(hù)理重點(diǎn)。本例患者采用肢體超聲藥物導(dǎo)入治療。超聲藥物導(dǎo)入技術(shù)通過電致孔技術(shù)、超聲空化技術(shù)和離子導(dǎo)入技術(shù)，直接將選用藥物定性到局部靶位，在局部針對(duì)性給藥治療的同時(shí)，導(dǎo)入過程中產(chǎn)生的微電流、聲波等擴(kuò)張局部組織血管、加速血液循環(huán)、調(diào)整局部新陳代謝，起到減輕炎癥、消腫鎮(zhèn)痛、松解粘連等作用；同時(shí)也刺激局部感覺神經(jīng)，提高疼痛閾值。此外，在局部針對(duì)用藥的同時(shí)，一定程度減輕了靜脈給藥可能導(dǎo)致的局部藥物濃度較低和可能產(chǎn)生的肝腎毒副作用。

2.2.2 中醫(yī)情志護(hù)理 ：中醫(yī)情志即五志七情，五臟之間存在生克乘侮關(guān)系，情志活動(dòng)由五臟之精化生，情志異常會(huì)導(dǎo)致臟腑 精、氣、血、神等方面異常。中醫(yī)的五行音樂是對(duì)自然界的聲音加以概括，將五音與五臟七情有機(jī)地聯(lián)在一起，形成了“角、徵、宮、商、羽”五音音樂體系，進(jìn)而平衡陰陽、調(diào)節(jié)患者情緒，從而影響人體健康。五音療法依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五音療疾”“五行學(xué)說”的理論發(fā)展起來，能夠達(dá)到身心同治的目的。本例患者常年被疼痛折磨，多愁善感、心情壓抑，中醫(yī)五行學(xué)說歸屬為“ 土”，通常選用宮調(diào)式樂曲，代表音樂有《春江花月夜》《十面埋伏》 等；患者由于肝火擾心導(dǎo)致焦慮和抑郁，選用商調(diào)樂曲加以治療，代表音樂有《將軍令》《陽春白雪》等［7］。

2.2.3 健康指導(dǎo)： 醫(yī)護(hù)一體化模式指導(dǎo)下進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)，能有效緩解患者壞疽處疼痛感，改善雙小腿遠(yuǎn)段及足背膚溫，雙小腿輕度凹陷性水腫好轉(zhuǎn)。指導(dǎo)患者定時(shí)復(fù)查，居家環(huán)境中確保陽光柔和，溫濕度適宜，避免噪聲。避風(fēng)寒、慎起居，保護(hù)患趾，防止外傷擠壓，宜穿寬大、舒適、不過緊的鞋襪，積極治療足癬，預(yù)防感染。規(guī)律服藥監(jiān)測并控制血壓、血糖，指導(dǎo)患者下肢功能鍛煉，以利氣血運(yùn)行，恢復(fù)肢體功能。告知患者勞逸結(jié)合，避免長時(shí)間維持同一姿勢(shì)，如久站久立等。

3 討論

糖尿病患者破潰多發(fā)生于足趾，糖尿病足壞疽合并感染，導(dǎo)致病情變得更為復(fù)雜，增加患者痛苦。臨床護(hù)理路徑中精細(xì)化護(hù)理措施的實(shí)施離不開醫(yī)、患、護(hù)相互配合［8］。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式“以患者為中心”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生護(hù)士協(xié)同作用。醫(yī)生、護(hù)士參與醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，有助于跟蹤和改進(jìn)診療方案，確保治療效果；能在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施更有效的針對(duì)性護(hù)理干預(yù)［9］。醫(yī)護(hù)一體化模式下，醫(yī)護(hù)相互協(xié)作，根據(jù)醫(yī)生的中醫(yī)辨證，從專科方面進(jìn)行指導(dǎo)，制訂中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施緩解疼痛；診療護(hù)理期間，醫(yī)護(hù)共同了解患者疼痛、診療及護(hù)理情況，及時(shí)調(diào)整診療護(hù)理方案，給予患者全方面、整體、連續(xù)性的護(hù)理，減輕患者疼痛，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得臨床借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。