李思源 范菁 朱慶慶 王瑞平

摘 要 醫(yī)患共享決策是一個(gè)基于醫(yī)生和患者共同參與，雙方進(jìn)行信息交流并考慮醫(yī)療結(jié)局各種可能情況的醫(yī)療方案選擇過(guò)程。在醫(yī)患共享決策的各個(gè)階段，醫(yī)生和患者都保持著互動(dòng)，醫(yī)生和患者都是決策者。因此，醫(yī)患共享決策是一種更強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的新型診療模式。醫(yī)學(xué)美容作為跨?？频南M(fèi)醫(yī)療服務(wù)類型，患者以自費(fèi)支付獲取醫(yī)療服務(wù)，他們參與診療決策的動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈。不過(guò)，醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域至今仍存在著患者在診療過(guò)程中參與度低的問(wèn)題，醫(yī)患共享決策并未在醫(yī)學(xué)美容行業(yè)中得到充分的實(shí)施。本文概要介紹醫(yī)患共享決策在醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域中的開展情況以及實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和障礙，為研究與開發(fā)規(guī)范化的醫(yī)學(xué)美容醫(yī)患共享決策臨床實(shí)施路徑提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患共享決策 以患者為中心 醫(yī)學(xué)美容

中圖分類號(hào)：R-02； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2023）11-0032-05

引用本文 李思源， 范菁， 朱慶慶， 等. 醫(yī)患共享決策在醫(yī)學(xué)美容行業(yè)的研究進(jìn)展[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（11）： 32-36； 55.

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Progress in the application of doctor-patient shared decision-making in medical cosmetology

LI Siyuan1， 2， FAN Jing3， ZHU Qingqing4， WANG Ruiping1， 2

（1. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2. Clinical Research & Innovation Center， Shanghai Skin Disease Hospital， Shanghai 200443， China； 3. Bloomberg School of Public Health， Johns Hopkins University， Maryland 21205， USA； 4. Department of Child Healthcare， Songjiang Maternal and Child Healthcare Center， Shanghai 201620， China）

ABSTRACT Doctor-patient sharing decision-making is a medical selection process based on the joint participation of doctors and patients， information exchange between both sides， and consideration of various possible medical outcomes. At each stage of the decision-making process， doctors and patients maintain interaction， and both doctors and patients are decision makers. Therefore， doctor-patient sharing decision-making emphasizes a new “patient-centered” diagnosis and treatment mode. Medical cosmetology is a type of cross specialty consumer medical services， and patients receive medical services at their own expense. Their motivation to participate in the diagnosis and treatment decision-making is strong. However， up to now， there is still a problem of poor patient participation in diagnosis and treatment in the field of medical cosmetology， and doctor-patient shared decision-making has not been fully implemented in the field of medical cosmetology. This article reviews the development of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， in order to understand the problems and obstacles in the implementation of doctor-patient shared decision-making in the field of medical cosmetology， and thereby lay a foundation for the research and development of standardized doctor-patient shared decision-making in the clinical implementation of medical cosmetology.

KEY WORDS doctor-patient shared decision-making； patient-centered； medical cosmetology

近年來(lái)，越來(lái)越多的患者傾向于參與醫(yī)療診療過(guò)程。醫(yī)患共享決策（doctor-patient shared decision-making， SDM）是一個(gè)基于醫(yī)生和患者共同參與，雙方進(jìn)行信息交流并考慮醫(yī)療結(jié)局各種可能情況的醫(yī)療方案選擇過(guò)程。在SDM過(guò)程中，醫(yī)生尊重患者的意愿，期望得到一種基于雙方相互理解的最適合患者的醫(yī)療方案[1]。與在傳統(tǒng)的知情模式中醫(yī)生作為唯一的決策者只提供客觀信息和在家長(zhǎng)作風(fēng)式模式中醫(yī)生為患者作出治療選擇所不同的是，在SDM的各個(gè)階段，醫(yī)生與患者都保持著互動(dòng)，醫(yī)生和患者都是決策者[2]。

1 SDM理論的發(fā)展

SDM被認(rèn)為是一種理想的醫(yī)療決策模式。1972年，Veatch[3]提出有4種醫(yī)療決策模式：工程模式、傳教士模式、合議模式和契約模式。其中在契約模式中，醫(yī)生和患者在雙方都有義務(wù)和預(yù)期利益的前提下進(jìn)行溝通交流，這已經(jīng)涉及到了SDM的基本內(nèi)涵。1980年，Brody[4]指出，患者更多地參與醫(yī)療決策可提高臨床決策的效益成本比。1982年，SDM的內(nèi)涵首次得到完善，即其是一種基于醫(yī)患雙方共同參與、相互尊重的醫(yī)療過(guò)程。1984年，Strull等[5]發(fā)表的一項(xiàng)醫(yī)療決策問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，臨床醫(yī)生低估了患者對(duì)信息和討論的渴望，卻高估了患者做出決定的渴望。1997年，Charles等[6]發(fā)表論文，系統(tǒng)總結(jié)了前人的學(xué)術(shù)成果，指出SDM的前提是信息共享，同時(shí)闡述了SDM的3個(gè)特點(diǎn)：①臨床醫(yī)生和患者共同參與；②醫(yī)患雙方都全過(guò)程參與決策制定；③醫(yī)患雙方都同意做出的決定。

我國(guó)關(guān)于SDM的研究起步較晚。1998年，大連醫(yī)科大學(xué)教授趙明杰首先向國(guó)內(nèi)同行介紹了SDM這一概念，指出應(yīng)重視患者在醫(yī)療行為中的重要作用和價(jià)值[7]。2004年，張大慶[8]發(fā)表論文指出，臨床決策中單一的經(jīng)驗(yàn)-描述的研究綱領(lǐng)已不適應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，需要引入綜合的決策方法。2005年，華貽軍等[2]對(duì)SDM的基本理論和框架進(jìn)行了論述，指出SDM是一個(gè)過(guò)程而非結(jié)局，其包括信息交流、對(duì)治療方案的斟酌和治療措施選擇的達(dá)成3個(gè)階段。2017年，張新慶[9]在識(shí)別出9種臨床決策類型及其適用范圍后指出，臨床決策不應(yīng)該是醫(yī)生主導(dǎo)型一統(tǒng)天下，而需要為體現(xiàn)患者平等參與的決策模式留出足夠的實(shí)施空間。2020年，余紹福等[10]全面介紹了國(guó)外SDM的發(fā)展歷史和研究現(xiàn)狀；2021年，余紹福等[11]又介紹了SDM研究典范——渥太華患者決策輔助工具研究小組的工作情況，為國(guó)內(nèi)開展SDM相關(guān)研究提供參考。2022年，袁香兒等[12]應(yīng)用內(nèi)隱理論提出了醫(yī)患雙方對(duì)自身和對(duì)方的共享決策內(nèi)隱原型，并據(jù)此闡明了醫(yī)患個(gè)體特征影響共享決策的內(nèi)隱原型心理路徑。

2 SDM的應(yīng)用

SDM的發(fā)展和應(yīng)用在大多數(shù)歐美國(guó)家已相當(dāng)成熟，SDM評(píng)估工具和決策輔助工具在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并在實(shí)踐中不斷得到完善和發(fā)展。國(guó)際患者決策輔助工具標(biāo)準(zhǔn)的制訂和施行進(jìn)一步規(guī)范了SDM決策輔助工具的研發(fā)與評(píng)估，也推動(dòng)了SDM的發(fā)展[10]。但是，SDM的研究與應(yīng)用在多數(shù)發(fā)展中國(guó)家和部分發(fā)達(dá)國(guó)家仍處于起步階段[13-15]。

2017年，Barani等[13]介紹了阿根廷的SDM研究與發(fā)展現(xiàn)狀，指出在阿根廷尚沒(méi)有統(tǒng)一的研究議程或政府倡議、鼓勵(lì)研究和實(shí)施SDM，SDM的發(fā)展面臨地方衛(wèi)生系統(tǒng)的碎片化和異質(zhì)性、研究人力不足、缺乏政府支持等問(wèn)題。在智利，SDM是相對(duì)較新的概念，智利缺乏能夠促進(jìn)SDM可持續(xù)發(fā)展的決策輔助工具等，目前可用的僅有《渥太華個(gè)人決策指南》這一個(gè)SDM工具[14]。馬來(lái)西亞的SDM研究始于2010年，目前還處于起步階段。根據(jù)馬來(lái)西亞公布的國(guó)家醫(yī)療保健藍(lán)圖，該國(guó)有機(jī)會(huì)在衛(wèi)生部、公共和私營(yíng)醫(yī)療保健提供者以及學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的研究人員和教師之間建立合作，以促進(jìn)SDM發(fā)展并使患者參與醫(yī)療保健決策[15]。

SDM在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)施的難度更大[16]，在一些國(guó)家甚至從未得到過(guò)應(yīng)用[17]。西非地區(qū)在SDM發(fā)展方面明顯落后，人們雖對(duì)知情決策有一定的興趣，但對(duì)完整的SDM過(guò)程幾乎沒(méi)有了解。醫(yī)療專業(yè)人員可用的決策工具很少，大多數(shù)決策工具不是為支持患者決策而設(shè)計(jì)的。此外，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)也沒(méi)有實(shí)施SDM的培訓(xùn)計(jì)劃。SDM在西非地區(qū)的實(shí)施存在許多障礙[17]。

我國(guó)當(dāng)前正處在醫(yī)療體制改革和醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期，SDM研究還處在理論借鑒和實(shí)踐探索的階段。在國(guó)家明確民營(yíng)醫(yī)療作為公立醫(yī)療補(bǔ)充的重要部分的政策環(huán)境下，SDM研究領(lǐng)域既缺乏民營(yíng)醫(yī)療場(chǎng)景的數(shù)據(jù)和證據(jù)，也少有全國(guó)性大規(guī)模的醫(yī)生群體性認(rèn)知和實(shí)踐的報(bào)告。不過(guò)，近年來(lái)，SDM在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用漸趨增多，目前已在眼病[18]、慢性病[19]、骨科疾病[20]和癌癥[21-23]等疾病治療中有所應(yīng)用，但主要集中在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)某些?？频哪骋惶囟ㄡt(yī)療場(chǎng)景。

3 SDM的實(shí)施

3.1 實(shí)施流程

Elwyn等[24]指出，SDM的實(shí)施有3個(gè)關(guān)鍵步驟，即選擇談話、選項(xiàng)談話和決策談話。其中，選擇談話是指使患者明確知曉存在合理的選擇；選項(xiàng)談話是指提供更多關(guān)于選項(xiàng)的詳細(xì)信息；決策談話是指支持深思熟慮的決策偏好和做出最好的決策。Stiggelbout等[25]將SDM的實(shí)施分為4個(gè)步驟：①醫(yī)療專業(yè)人員告知患者將要做出決策，而患者的意見(jiàn)很重要；②醫(yī)療專業(yè)人員解釋各種醫(yī)療決策及其利弊；③醫(yī)患雙方討論患者的決策偏好，醫(yī)療專業(yè)人員支持患者深思熟慮；④醫(yī)患雙方做出或推遲決策，并討論可能的后續(xù)行動(dòng)。

3.2 實(shí)施工具

3.2.1 語(yǔ)言工具

在SDM實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生合理的語(yǔ)言引導(dǎo)是關(guān)鍵工具。如在向患者介紹干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生可能會(huì)用“這種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)很低”之類的模糊表述。但從患者角度看，這樣的表述既不明確也不可信。Wiles等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查研究結(jié)果表明，口頭概率表述不應(yīng)該被孤立地用于醫(yī)患雙方討論圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，用比例來(lái)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)更易為患者所理解，如“100個(gè)患者中有5人會(huì)因?yàn)槭中g(shù)而出現(xiàn)不良反應(yīng)”，提供因?yàn)楦深A(yù)獲益或受損的患者數(shù)是更佳的方法[27]。

3.2.2 視覺(jué)工具

簡(jiǎn)潔的圖表可用作視覺(jué)工具，對(duì)言語(yǔ)進(jìn)行有效的補(bǔ)充，有助于提高醫(yī)生對(duì)決策及其損益的解釋能力，讓患者迅速和全面了解決策相關(guān)信息。餅圖是一種簡(jiǎn)單而有效的視覺(jué)工具。一些實(shí)證研究表明，許多患者更喜歡簡(jiǎn)單的柱狀圖[28]。風(fēng)險(xiǎn)階梯圖是向患者解釋干預(yù)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和不同干預(yù)之間相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效的視覺(jué)工具[28]。棍棒圖和面部圖被廣泛用于輔助患者判斷相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)直方圖與風(fēng)險(xiǎn)感知關(guān)系的研究較少，但直方圖易于理解，應(yīng)有助于患者判斷風(fēng)險(xiǎn)[29]。

4 患者決策輔助工具（patient decision aids， PDA）

PDA是在患者決策過(guò)程中幫助其了解不同備選方案的詳細(xì)信息，以實(shí)現(xiàn)最佳決策的一種SDM工具。不同的醫(yī)療計(jì)劃各有優(yōu)點(diǎn)和不足，PDA可讓患者對(duì)相關(guān)臨床狀況有一個(gè)更清晰的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也讓患者對(duì)自己的選擇有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)。PDA的應(yīng)用不是建議患者做出具體的選擇，而是幫助患者根據(jù)自己的具體情況來(lái)做出決策。PDA的形式多種多樣，包括表單、視頻和應(yīng)用程序[30]。

1995年成立的渥太華患者決策輔助工具研究小組開發(fā)了決策沖突量表（decision conflict scale， DCS）。DCS是第一個(gè)衡量咨詢后決策需求變化的量表，目前已成為決策沖突評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)[31]。Trenaman等[32]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估了PDA對(duì)面臨治療決策患者的影響，結(jié)果表明PDA可以改善患者與其價(jià)值觀一致的選擇的質(zhì)量。在會(huì)診或會(huì)診準(zhǔn)備中應(yīng)用PDA，患者對(duì)醫(yī)療決策相關(guān)的知識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)都能得到提高。

OConnor等[33]對(duì)PDA相關(guān)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，PDA可以提高患者的醫(yī)療決策相關(guān)知識(shí)，減少?zèng)Q策沖突，促進(jìn)患者在不增加焦慮的情況下更積極地參與決策，但PDA對(duì)患者決策的影響程度不一，對(duì)患者滿意度的影響很小。OConnor等[34]另還發(fā)表了有關(guān)PDA開發(fā)和評(píng)估方法的論文。

2003年召開的第二屆國(guó)際SDM會(huì)議上成立了國(guó)際PDA標(biāo)準(zhǔn)合作組織，后者由來(lái)自世界各地的PDA研究者、從業(yè)者和利益相關(guān)者組成，旨在通過(guò)建立一套關(guān)于PDA內(nèi)容、發(fā)展、實(shí)施和評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高PDA的質(zhì)量和有效性。2006年，國(guó)際PDA標(biāo)準(zhǔn)（International Patient Decision Aid Standards， IPDAS）正式面世[35]。經(jīng)持續(xù)完善，IPDAS現(xiàn)已更新至2013年公布的4.0版。IPDAS 4.0分資格標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)3部分，共44個(gè)條目、10個(gè)維度。我國(guó)牟瑋等[36]嚴(yán)格遵循評(píng)估工具的跨文化引進(jìn)指南，2019年完成了對(duì)IPDAS 4.0的引進(jìn)與評(píng)估。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者基于SDM理論框架，開發(fā)了一系列的PDA，涉及決策者能力需求、決策參與程度、患者偏好和最佳利益等關(guān)鍵步驟[37]，其中單一角度的測(cè)評(píng)工具可分為患者角度的、觀察者角度的和醫(yī)生角度的測(cè)評(píng)工具。

5 SDM在醫(yī)學(xué)美容行業(yè)的應(yīng)用現(xiàn)況

5.1 在國(guó)際醫(yī)學(xué)美容行業(yè)的應(yīng)用

國(guó)際上，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)美容行業(yè)從業(yè)者認(rèn)識(shí)到了SDM的重要性并在臨床實(shí)踐中予以應(yīng)用。在美容手術(shù)中，沒(méi)有需要治療的危及生命的疾病，手術(shù)主要是由患者的愿望推動(dòng)的。因?yàn)檎菔中g(shù)往往有多種治療方案可供選擇，而患者的價(jià)值觀和意見(jiàn)對(duì)治療方案的決定起著非常重要的作用，故此時(shí)應(yīng)用SDM最能體現(xiàn)SDM的價(jià)值。目前，SDM已廣泛用于牙齒整形、乳房整形、面部整形、畸形矯正和皮膚美容等領(lǐng)域。

Morselli等[38]對(duì)咨詢整形美容手術(shù)的患者及其主治醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果表明，SDM有助于提高患者的滿意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并幫助醫(yī)生了解患者的期望和偏好。Johnson等[39]開發(fā)了一種根管治療決策板，用于在根管治療或拔牙時(shí)幫助澄清治療方案及其益處、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和成本，研究顯示能提高患者的相關(guān)知識(shí)和對(duì)決策過(guò)程的滿意度[40]。

盡管醫(yī)學(xué)美容行業(yè)非常適合應(yīng)用SDM，但SDM并未融入每個(gè)醫(yī)生的臨床實(shí)踐。Chi等[41]調(diào)查了影響患者在莫氏手術(shù)后鼻腔重建方案決策時(shí)的因素，結(jié)果顯示術(shù)后外觀、手術(shù)方案、術(shù)后腫瘤情況、醫(yī)療成本和恢復(fù)過(guò)程是主要影響因素。因此，為皮膚癌患者提供關(guān)于面部缺陷的各種重建方案的咨詢頗具挑戰(zhàn)性，對(duì)每個(gè)患者的最佳重建方案都必須個(gè)體化，并與患者的價(jià)值觀和偏好相一致。

Morrison等[42]的綜述指出，盡管皮膚病學(xué)中關(guān)于SDM應(yīng)用的論文數(shù)量較少，但SDM在皮膚病學(xué)中的重要性不容置疑。Tan等[43]開發(fā)了一種用于銀屑病的PDA，這是第一個(gè)針對(duì)皮膚疾病的PDA。研究證實(shí)，時(shí)間缺乏、對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)少、SDM效果沒(méi)有經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，以及患者由于相關(guān)知識(shí)缺乏、沒(méi)有明確的愿望等而無(wú)法充分參與是SDM在皮膚病學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用的主要障礙。

5.2 在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)美容行業(yè)的應(yīng)用

我國(guó)醫(yī)學(xué)美容市場(chǎng)增長(zhǎng)迅速，2020年達(dá)到1 975億元，預(yù)計(jì)2023年將突破3 000億元[44]。目前，中國(guó)有超過(guò)1萬(wàn)家提供醫(yī)學(xué)美容診療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部和診所，從業(yè)醫(yī)生達(dá)3萬(wàn)多名，每年可服務(wù)4千萬(wàn)例患者。但在我國(guó)醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域，SDM的應(yīng)用很少，診療模式依然以家長(zhǎng)模式和知情模式為主。因此，在我國(guó)醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域?qū)嵤㏒DM，預(yù)期可使大量患者從中獲益，并提高患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度。

羅淞元等[45]指出，有效實(shí)施頜面部整形美容治療的SDM，不僅有助于改善患者的治療結(jié)局，滿足患者個(gè)體需求，且還有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，減少醫(yī)患矛盾。范慧芳等[46]探討了PDA對(duì)口腔頜面部腫瘤患者實(shí)際參與治療決策的程度及滿意度的影響，結(jié)果顯示PDA能提高患者實(shí)際參與治療決策的程度及滿意度，提高患者的治療信心和治療效果。

醫(yī)學(xué)美容作為跨?？频南M(fèi)醫(yī)療服務(wù)類型，患者通常通過(guò)自費(fèi)支付獲得醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式診療模式因醫(yī)患溝通不足，患者對(duì)治療體驗(yàn)和結(jié)果常有微詞。練霓等[47]探討了我國(guó)皮膚科開展SDM的重要性和迫切性，指出我國(guó)SDM仍處于理論探討階段，巨大的工作量與資源短缺之間的矛盾、醫(yī)患雙方個(gè)體因素的影響、與合規(guī)診療之間的矛盾等是在我國(guó)皮膚科實(shí)施SDM所面臨的主要困難。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域非常適合應(yīng)用SDM，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)SDM的關(guān)注度仍較低，SDM發(fā)展面臨諸多困難，存在PDA缺乏、因診療時(shí)間有限而致醫(yī)患溝通不足、缺乏制度規(guī)范和資金資助等問(wèn)題。未來(lái)還需要研究與開發(fā)規(guī)范化的醫(yī)學(xué)美容SDM臨床實(shí)施路徑。

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