劉淑嬌，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256699）

丙泊酚是臨床常用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的靜脈麻醉藥物，然而，它也有一些不良反應(yīng)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸抑制、注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征等[1]。瑞馬唑侖是新型短效的苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物，可激活γ- 氨基丁酸A（GABAA）受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。瑞馬唑侖主要通過組織酯酶分解，并可迅速被氟馬西尼拮抗[2]。然而，人們對(duì)瑞馬唑侖在麻醉和手術(shù)后的整體恢復(fù)方面知之甚少，而這正是決定麻醉劑效用的一個(gè)重要方面。目前，已有較多瑞馬唑侖應(yīng)用于胃腸道內(nèi)窺鏡檢查和支氣管鏡檢查中的相關(guān)研究，并表明其具有可預(yù)測(cè)的鎮(zhèn)靜時(shí)間和快速恢復(fù)能力[3-6]。瑞馬唑侖和丙泊酚在藥效學(xué)和麻醉效果上各具利弊，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)的安全性及有效性，為臨床相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Web of science、Embase，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年8 月，檢索有關(guān)瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)的安全性和有效性的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索，英文檢索詞包括remimazolam、propofol、general anesthesia、randomized controlled trial；中文檢索詞包括瑞馬唑侖、丙泊酚、全身麻醉、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入文章類型為RCT；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，且需要行氣管插管全身麻醉手術(shù)的患者，其中瑞馬唑侖組以瑞馬唑侖為靜脈麻醉藥，復(fù)合或不復(fù)合舒芬太尼、羅庫(kù)溴銨等鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥，丙泊酚組以丙泊酚為靜脈麻醉藥，其余采用瑞馬唑侖組相同配伍藥物；至少有一項(xiàng)可用的或可被轉(zhuǎn)化的結(jié)局指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT、非氣管插管全身麻醉；文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)不明確或數(shù)據(jù)不完整；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型不符合（如會(huì)議摘要、綜述、信件等）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量。采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0[7]進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量予以評(píng)價(jià)，結(jié)果若有分歧則請(qǐng)第3 位研究員評(píng)判。共包括7 個(gè)模塊：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生情況；（2）分配隱藏情況；（3）實(shí)施者以及參與者雙盲情況；（4）對(duì)結(jié)果評(píng)估者是否存在盲法的情況；（5）結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；（6）是否選擇性發(fā)表結(jié)果；（7）其他偏倚。每個(gè)模塊分為高風(fēng)險(xiǎn)、未知風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究結(jié)果采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta 分析。以均數(shù)差值（MD）及其95% 置信區(qū)間（95%CI）表示計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果。以比值比（OR）及95%CI 表示計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果。通過χ2 檢驗(yàn)對(duì)納入研究間的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，若P≤0.1 且I2≥50%，則認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；反之采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初步檢索得到文獻(xiàn)133 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余91 篇，通過閱讀題目和摘要后剩余39 篇，通過閱讀全文排除23 篇，最終納入16 篇文獻(xiàn)[8-23]（見圖1）。其中英文文獻(xiàn)8 篇[8-15]，中文文獻(xiàn)8 篇[16-23]，共1859例患者，其中瑞馬唑侖組1159 例，丙泊酚組736 例。表1 為納入文獻(xiàn)的基本特征，圖2 為各研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估情況。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

2.2 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起低血壓的比較

16 篇文獻(xiàn)中有13 篇文獻(xiàn)[8-14,16-17,19-22]對(duì)低血壓的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在低血壓發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.31，95%CI 0.24 ～0.40，P＜0.00001，I2=5%）。詳見圖3。

圖3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起低血壓的森林圖

2.3 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起心動(dòng)過緩的比較

16 篇文獻(xiàn)中有8 篇文獻(xiàn)[10,12,16-17,19-22]對(duì)心動(dòng)過緩的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在心動(dòng)過緩發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.13，95%CI 0.05 ～0.35，P＜0.0001，I2=67%）。詳見圖4。

圖4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起心動(dòng)過緩的森林圖

2.4 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起低氧血癥的比較

16 篇文獻(xiàn)中有6 篇文獻(xiàn)[14,16,18,20,22-23]對(duì)低氧血癥的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在低氧血癥發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.16，95%CI 0.06 ～0.48，P=0.0010，I2=60%）。詳見圖5。

圖5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起低氧血癥的森林圖

2.5 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起注射痛的比較

16 篇文獻(xiàn)中有9 篇文獻(xiàn)[8-10,12,16-17,20,22-23]對(duì)注射痛的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在注射痛發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組明顯低于丙泊酚組（OR=0.01，95%CI 0.00 ～0.03，P＜0.00001，I2=48%）。詳見圖6。

圖6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起注射痛的森林圖

2.6 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起惡心嘔吐的比較

16 篇文獻(xiàn)中有8 篇文獻(xiàn)[8,10,13,17,18-19,22-23]對(duì)惡心嘔吐的發(fā)生率進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在惡心嘔吐發(fā)生率方面，瑞馬唑侖組稍高于丙泊酚組，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.07，95%CI 0.47 ～2.43，P=0.87，I2=54%）。詳見圖7。

圖7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)引起惡心嘔吐的森林圖

2.7 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者入睡時(shí)間的比較

16 篇文獻(xiàn)中有9 篇文獻(xiàn)[8,10,14,16-18,20-22]對(duì)患者入睡時(shí)間進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在患者入睡時(shí)間方面，瑞馬唑侖組明顯長(zhǎng)于丙泊酚組（MD=27.30 s，95%CI 22.69 ～31.91 s，P＜0.00001，I2=92%）。詳見圖8。

圖8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者入睡時(shí)間的森林圖

2.8 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者蘇醒時(shí)間的比較

16 篇文獻(xiàn)中有10 篇文獻(xiàn)[8,10,12,14-15,18-19,21-23]對(duì)患者蘇醒時(shí)間進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在患者蘇醒時(shí)間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（MD=-27.74 min，95%CI -34.35 ～-21.12 min，P＜0.00001，I2=100%）。詳見圖9。

圖9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者蘇醒時(shí)間的森林圖

2.9 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者拔管時(shí)間的比較

16 篇文獻(xiàn)中有7 篇文獻(xiàn)[8,10,12,14-15,17,19]對(duì)患者拔管時(shí)間進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，在患者拔管時(shí)間方面，瑞馬唑侖組明顯短于丙泊酚組（M D=-4 9.4 7 m i n，95%CI -73.95 ～ -24.99 min，P＜0.0001，I2=100%）。詳見圖10。

圖10 瑞馬唑侖和丙泊酚用于氣管插管全身麻醉時(shí)患者拔管時(shí)間的森林圖

3 討論

隨著社會(huì)生活的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)療活動(dòng)中越來越將患者的主觀幸福感和滿意度放在首位。全身麻醉可以完成全身各個(gè)部位的手術(shù)，減輕或徹底緩解疾病所帶來的痛苦，術(shù)中患者雖然已經(jīng)“安靜的睡著”，但其體內(nèi)卻發(fā)生著很大的變化。丙泊酚作為臨床最常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，雖然可以提供鎮(zhèn)靜支持，且起效快、效果好，但患者有可能達(dá)到更深的麻醉水平，并伴有嚴(yán)重的心血管抑制或呼吸暫停。因此，選擇更加平穩(wěn)的麻醉藥物顯得尤為重要。瑞馬唑侖憑借著其代謝快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)迅速在臨床實(shí)踐中得到應(yīng)用。但對(duì)于氣管插管全身麻醉而言，不僅需要考慮手術(shù)期間的安全性，更要注意插管期間的問題，以及大手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間麻醉維持會(huì)帶來不同于短效非插管全麻手術(shù)所導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)變化，還有對(duì)患者蘇醒及拔管造成的影響[24]。本研究通過觀察現(xiàn)階段已發(fā)表的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)等相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖的總體麻醉效果似乎更優(yōu)于丙泊酚。本研究也存在一定的局限性，包括：（1）由于瑞馬唑侖和丙泊酚的性質(zhì)和顏色不同，各項(xiàng)研究完全對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行盲法是很困難的，這可能造成理論上的偏差；（2）不同研究對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式的不同以及所選擇瑞馬唑侖和丙泊酚劑量的不同，可能會(huì)影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（3）部分文獻(xiàn)研究質(zhì)量較低，可能會(huì)對(duì)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)造成偏差。

綜上所述，在氣管插管全身麻醉中，與丙泊酚相比，瑞馬唑侖引起低血壓、低氧血癥等不良事件的概率更低，術(shù)后拔管時(shí)間更短，是一種可用于氣管插管全身麻醉的安全有效的藥物。