周盼盼 崔應(yīng)麟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南鄭州 450002

腦梗死（cerebral infarction，CI）是由腦部血流中斷或減少，引起腦組織缺血、缺氧壞死或軟化的一種疾病。缺血性腦卒中又稱為CI，近年來發(fā)病日趨年輕化，且致殘率較高，占我國腦卒中69.6%～70.8%[1-2]。近年來，隨著人們生活方式的改變，CI 發(fā)病率逐年上升。急性期發(fā)病率可達50%～80%，急性期過后，患者通常會遺留不同程度的神經(jīng)功能損害。研究發(fā)現(xiàn)，CI 后70%～80%患者無法獨立生活[3]，由此可知CI 恢復(fù)期的治療在促進功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量方面尤為重要。

崔應(yīng)麟教授為已故全國首批名老中醫(yī)石冠卿教授的弟子，后師從國醫(yī)大師王琦教授，為第二屆全國名中醫(yī)，是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、國家重點?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，從事臨床、教學(xué)、科研工作三十余年，研讀經(jīng)典，皓首窮經(jīng)，窮究醫(yī)理，重視氣血理論，對CI 的發(fā)生發(fā)展有獨特的見解。筆者有幸侍診于側(cè)，得崔教授方術(shù)，習(xí)張仲景思想，現(xiàn)將崔教授辨治本病的學(xué)術(shù)思想予以梳理，以饗同道。

1 病因病機

CI 屬于中醫(yī)缺血性中風范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載為“薄厥、偏枯、大厥”等。歷代醫(yī)家對其病因病機有不同的論述，隋代巢元方在《諸病源候論》中指出“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，受于風濕”，指出內(nèi)虛邪中所致中風。唐代孫思邈提出“名利是務(wù)，財色為心”指出中風多由勞心傷神、飲食等引起。元代李東垣言“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也”，提出了內(nèi)風學(xué)說。朱丹溪認為：“有風病者非風也”……痰生熱，熱生風，從痰熱生風角度闡述中風?！泵鞔鷱埦霸勒J為“內(nèi)傷積損”為中風的主要病機。清代葉天士主張“氣虛血瘀”為中風的主要病因病機，并創(chuàng)立了“補陽還五湯”。近年來，許多學(xué)者通過大量的臨床觀察和試驗研究，認為正氣虛弱、肝腎虧損、痰瘀阻滯腦絡(luò)是CI 的主要病機。崔教授從元氣角度出發(fā)，在傳統(tǒng)虛、痰、瘀等病理因素的基礎(chǔ)上，提出“濁”邪為患的新觀點，認為“元氣虧虛”為CI 發(fā)生、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，且“元氣虧虛”貫穿于CI 病程的各個時期，虛、瘀、痰、濁為CI 的主要病理因素，“元氣虧虛，瘀濁阻絡(luò)”為其主要病機。

崔教授認為元氣為生命之本，是人體生命活動的根本動力。元氣虧虛，則無力推動血行，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則血液停滯脈絡(luò)而為瘀；元氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，脾失運化，肺失宣肅，肝失疏泄，三焦水道不利等導(dǎo)致水谷失于健運，清濁升降失常，精微不化，痰濁釀生，痰瘀互結(jié)，日久蘊毒化熱；血不利則為水，瘀水濁邪，阻礙氣機，腦氣不利，腦脈失養(yǎng)，進一步導(dǎo)致痰、瘀、熱、毒等邪氣的產(chǎn)生，閉阻腦竅，加重病情。故“元氣虧虛，瘀濁阻滯”為CI 的核心病機，臨證當從虛、瘀、痰、濁4 個方面進行辨證。

1.1 元氣虧虛，百病之始

《素聞》言：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣[4]。”指出元氣虧虛是老年人發(fā)病的原因。元氣虧虛，則諸臟之氣皆不足，臟腑功能受損，日久隨著年齡增長，導(dǎo)致疾病發(fā)生。崔教授認為過勞、久臥均能損傷元氣；或急性期大量寒涼藥物應(yīng)用，也可造成元氣損傷，導(dǎo)致元氣虧虛。元氣虧虛，不能氣化津液，津液停滯為痰濁，痰濁阻脈瘀血形成。

1.2 痰瘀阻滯，脈絡(luò)不利

“百病皆由痰做祟，中風未由不成于痰者”[5]?！堆C論》：“須知痰水之壅，皆由瘀血使然?！盵6]崔教授認為痰、瘀是本病發(fā)生的核心因素，由于現(xiàn)代人飲食方式改變，飲食不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，而生濕痰濁，或老年人脾胃虛弱，運化功能減退，均可導(dǎo)致精微不化，釀濕生痰。痰濕黏滯，膠固難化，留滯脈絡(luò)，阻礙氣血運行，血不利必為瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)。

1.3 痰瘀濁邪，加重病情

在CI 的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濁、瘀血相繼生成，相互為患。崔教授認為痰瘀日久亦生痰、生濁，濁既包括痰濁，也包括血濁，是重要的病理產(chǎn)物和致病因素。瘀濁日久，醞釀化熱、化毒等，毒損腦絡(luò)，則可進一步加重CI 的病理進展。

2 治則治法

2.1 補益元氣，以立其本

臨床中患者常出現(xiàn)氣短乏力、自汗出、易疲勞、周身無力等癥狀，崔教授認為此以元氣虧損為主。患者以元氣虧虛為基礎(chǔ)，加之病后肢體活動不利，長期臥床，鍛煉不足，此以元氣虧虛更甚?！镀⑽刚摗罚骸捌⑽钢畾饧磦獨庖嗖荒艹??！盵7]腎為先天之本，腎精充盛，則元氣充足，元氣生成后必須得到后天水谷的充養(yǎng)，脾胃為后天之本，脾氣健旺，元氣得充。崔教授認為CI 病機為本虛標實，本虛為元氣虧虛，治療時注重補益元氣，補脾益腎，以培植本元。腎精充盛，則諸臟之精氣皆充盛，臟腑功能正常；脾氣健旺，氣血化源充足，臟腑、肢體、腦絡(luò)皆得滋養(yǎng)。脾腎功能強盛，元氣充盛，則血行有力，有利于消除脈中瘀血；元氣充足，肺得宣肅，肝得疏泄，脾得以運化，三焦得以通利，有助于津液的輸布運行；氣能生血，元氣充足，亦有助于新血的生成。元氣有溫煦之功，濁為陰邪，得溫則化，元氣充足，痰濁之邪得溫而化。因此，臨床治療時采用性溫之紅參以大補元氣，益氣攝血。

2.2 通絡(luò)祛濁，以治其標

崔教授指出瘀血、痰濁、氣滯等為CI 標實之邪，在治療時尤要注重活血化瘀、通絡(luò)祛濁藥物的應(yīng)用。臨床患者常表現(xiàn)為口角流涎、舌質(zhì)暗，有瘀點、瘀斑等。針對這一病機，崔教授在論治CI 時采用丹參、三七活血化瘀之品，既有活血止血雙向調(diào)節(jié)之功，以祛脈中瘀血，又不損傷機體正氣，有助于新血的生成；同時配伍水蛭、土元等蟲類藥物既加強丹參、三七植物藥的活血化瘀之功，又借其性味走竄之性，助藥效行遍周身，逐瘀與通絡(luò)并重，有利于瘀血、頑痰的祛除，此外，佐以大黃逐瘀通經(jīng)利濕，使?jié)駶嶂皬南露?。諸藥合用，使瘀濁祛，脈道通，新血生，腦竅得以濡養(yǎng)，有利于CI 患者的恢復(fù)。因此，在治療CI 時注重以通絡(luò)祛濁為原則，靈活運用活血化瘀、祛濁類藥物。

3 用藥經(jīng)驗

3.1 經(jīng)驗用方

“益氣通脈方”是崔教授根據(jù)CI“元氣虧虛，瘀濁阻絡(luò)”這一核心病機所創(chuàng)，臨床效果顯著。由紅參、丹參、三七、土元、水蛭、大黃組成。紅參大補元氣、旺氣行血，為君藥。丹參活血化瘀、通經(jīng)止痛，三七散瘀止血、消腫定痛，活血祛瘀而不傷正，共為臣藥。土元、水蛭破瘀通經(jīng)、通利血脈，皆為蟲類藥物，皆具走竄之性，助藥以行全身。大黃逐瘀通經(jīng)、瀉下利濕，與土元、水蛭共為佐藥。濕濁之邪性趨下，方中配伍大黃既能使?jié)駶嵝皻鈴南露?，又有活血化瘀之功。本方諸藥合用，使氣旺血行、瘀濁祛、脈絡(luò)通、新血生。

3.2 根據(jù)病程和證候變化，隨證加減

崔教授強調(diào)臨床用藥要靈活，在論治CI 時要根據(jù)患者病程及證候變化予以加減應(yīng)用，CI 隨著所處時期的不同，會出現(xiàn)痰瘀化熱、化毒等病理變化，而不同時期，病理性質(zhì)也不同。急性期以風、痰、瘀等標實之邪為主，恢復(fù)期及后遺癥期以虛、瘀為主。因此，臨床治療時在補益元氣、祛瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，還要根據(jù)患者兼癥靈活加減施治。痰瘀化熱者配伍黃芩、貝母、瓜蔞等清化痰熱；痰瘀化毒、熱毒明顯者，配伍黃連、黃芩、梔子等以瀉火解毒。肝陽偏亢、風痰上擾者，加用天麻、鉤藤、半夏、天南星等以平肝潛陽、化痰熄風；痰熱腑實者，常采用大黃、芒硝、瓜蔞、枳實等以化痰通腑。

3.3 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅參水煎液有一定的促進血管新生的作用，可能與血管內(nèi)皮生長因子有關(guān)[8]。紅參的主要成分皂苷類、紅參多糖具有增強免疫力[9]、抗氧化[10]的作用。研究發(fā)現(xiàn)，丹參提取物丹酚酸B，丹參酮ⅡA 等具有抗血小板凝集、抗血栓形成的作用[11]，丹參多酚酸有神經(jīng)保護、抗感染等作用，能促進腦缺血大鼠早期腦血流恢復(fù)，改善其運動功能[12]。研究發(fā)現(xiàn)土鱉蟲中活性成分F2-2 具有抗凝、抗血栓的作用，也能通過不同機制降低血脂，提高大腦缺氧耐受力[13]。水蛭具有抗凝、抗血栓、降脂，減輕腦水腫、改善微循環(huán)的作用[14-15]。有研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，水蛭多肽能減輕大腦中動脈閉塞模型大鼠腦水腫，縮小梗死面積，改善運動功能。三七可下調(diào)TLR4/NF-κB 信號通路[18]，抑制腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β、細胞間黏附因子-1 的表達[19]，促進血管內(nèi)皮生長因子的表達[20]。大黃能夠抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、減輕受損神經(jīng)細胞的壞死和凋亡[21-23]，可以改善缺血性中風大鼠的神經(jīng)功能[24]。賈彩霞等[25]研究發(fā)現(xiàn)，大黃素具有抗氧化、抑制膠質(zhì)細胞活化的作用，從而發(fā)揮神經(jīng)保護作用。

此外，本研究前期開展的動物試驗發(fā)現(xiàn)，益氣通脈方可抑制大腦中動脈閉塞模型大鼠腦組織中一氧化氮合酶活性、清除氧自由基、降低丙二醛及蛋白質(zhì)羰基的表達等作用，從而減輕一氧化氮自由基對腦缺血組織細胞結(jié)構(gòu)的損傷，減少腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷[26]，這可能是益氣通脈方治療CI的機制之一。

4 病案舉隅

患者，男，61 歲。2021 年1 月6 日初診。主訴：左側(cè)肢體活動不遂伴言語不利3 個月余。患者3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利，麻木感，言語不利，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)性加重，遂至河南省中醫(yī)院，查磁共振示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，經(jīng)治療左側(cè)肢體活動度及言語不利癥狀較前好轉(zhuǎn)，仍有左側(cè)肢體力弱，麻木感，言語不清楚?；颊咴V出院后自行鍛煉，規(guī)律口服降壓、降脂藥物，但上述癥狀改善不明顯，為求進一步治療，遂至河南省中醫(yī)院崔教授門診就診?，F(xiàn)癥見：患者神志清，精神一般，左側(cè)肢體活動不利，言語不利，麻木感，時有頭痛，自覺周身乏力，面色晦暗，舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔黃厚膩。舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀。血壓：155/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：左上肢肌力Ⅲ+級，左下肢肌力Ⅳ級，肌張力稍減弱。西醫(yī)診斷：CI、高血壓。中醫(yī)辨證：元氣虧虛，痰瘀阻滯。治法：益氣活血，通絡(luò)祛濁。處方：紅參100 g、丹參300 g、土元200 g、水蛭100 g、三七100 g、大黃60 g，上方諸藥打粉，3 次/d，3 g/次，水沖服。

2021 年4 月12 日二診：服上方后，自訴左側(cè)肢體活動不利較前改善明顯、言語較前流利，但仍有麻木感，舌質(zhì)稍暗，苔薄黃。查體：左上肢肌力Ⅳ+級，左下肢肌力，肌張力正常。守上方加伸筋草150 g、雞血藤300 g 繼續(xù)服用，同時堅持康復(fù)鍛煉。

3 個月后隨訪，患者訴麻木癥狀消失。

按：《醫(yī)林改錯》言“中風半身不遂，偏身麻木，是氣虛血瘀而成”。王清任亦提出：“元氣足，則有力，元氣衰，則無力[27]?！被颊吣赀^六旬，元氣日衰，臟腑機能減退，氣血運行失常，痰瘀互結(jié)，至半側(cè)身體麻木不遂。崔教授言，醫(yī)者，亦如將，用藥如用兵，方證統(tǒng)一，則效不虛。方中紅參大補元氣為君，配以活血化瘀剔絡(luò)之品，以旺氣行血瘀祛絡(luò)通。丹參、三七為臣，活血化瘀、散瘀通絡(luò)而生新。土元、水蛭以破瘀消癥、通經(jīng)止痛。二者皆為蟲類藥物，善破血逐瘀、搜經(jīng)剔絡(luò)，二者合用，力專效宏，則頑痰祛，敗血除。大黃化瘀通經(jīng)、活血，瀉下利濕。與土元、水蛭共為臣，既有活血化瘀之效，又使?jié)駶嶂半S其“善趨下”之性從下而祛。二診患者肢體麻木改善不明顯。《奉時旨要》言：“麻者，如繩縛而初放，氣虛也；木者，痛癢不如，濕痰與死血也。”[28]崔教授于上方中加入伸筋草、雞血藤以加強活血化瘀、祛濕通絡(luò)之功，使瘀濁祛，腦脈通，則諸證皆消。

本醫(yī)案經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

5 小結(jié)

CI 屬于中醫(yī)缺血性中風范疇，發(fā)病急，變化快，病因復(fù)雜，病機多變，病理性質(zhì)為本虛標實。崔教授在傳統(tǒng)虛、瘀、痰等的病理基礎(chǔ)上，提出濁邪為患的獨特見解，以元氣虧虛為立論，在治療時主張大補元氣以固其本，化瘀祛濁以治其標，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)立益氣通脈方，既達活血化瘀，通絡(luò)祛濁之效，又不損傷機體正氣，并分期隨證加減應(yīng)用，體現(xiàn)了中醫(yī)藥辨證論治CI 的獨特優(yōu)勢。