孔令源 李修陽

山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是以月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血為主要臨床表現(xiàn)的婦產(chǎn)科生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的異質(zhì)性疾病[1]，屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等中醫(yī)病證范疇[2]，目前在我國生育期女性的發(fā)病率為5%～10%[3]。PCOS 的致病因素尚不清晰，但其發(fā)病與代謝紊亂和下丘腦-垂體-卵巢軸功能障礙有較高的相關(guān)性[4]，二甲雙胍、奧利司他、激素避孕藥、胰高血糖素樣肽-1 受體激動(dòng)劑和維生素D 等干預(yù)措施已被用于改善或逆轉(zhuǎn)PCOS 的病理特征，但受各方因素影響導(dǎo)致患者對(duì)西醫(yī)治療方式接受度低。金代醫(yī)家李東垣主張“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”，繼承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》“胃氣升發(fā)”論，闡述了胃氣“喜升浮”的生理特性、“胃氣虛而下溜”的病理變化及“升發(fā)胃氣”的治療原則，對(duì)PCOS 的防治同樣具有重要的指導(dǎo)意義。

1 胃氣升發(fā)論簡(jiǎn)述

《素問·經(jīng)脈別論》的“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺”是有關(guān)“胃氣升發(fā)”的最早論述[5]，而李東垣在繼承《內(nèi)經(jīng)》“胃氣升發(fā)”的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大了胃氣的范疇[6]，認(rèn)為“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、營氣、運(yùn)氣、衛(wèi)氣，春升之氣，皆胃氣之別稱也”，換言之，李東垣所說的胃氣是源于水谷精微、由胃氣所化生之氣。在將胃氣內(nèi)涵升華的基礎(chǔ)上，李東垣也擴(kuò)充了胃氣升發(fā)轉(zhuǎn)運(yùn)的范疇，認(rèn)為胃氣同時(shí)可轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微清氣，不局限于轉(zhuǎn)運(yùn)津液。

李東垣認(rèn)為胃氣升發(fā)則可轉(zhuǎn)運(yùn)輸布精微清氣，胃氣通降則可傳導(dǎo)糟粕濁氣，且“胃為陽土”，居于脾之“陰土”之下，胃氣升發(fā)向上、動(dòng)而不息，上升至脾，可激活脾行轉(zhuǎn)運(yùn)之功能，協(xié)助胃氣布散水谷精微清氣以充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢官竅。換言之，李東垣所言之胃的功能包括了現(xiàn)代中醫(yī)理論中脾胃受納、運(yùn)化、通降糟粕的生理功能，而胃功能的行使依靠胃氣的升降，尤其是胃氣的升發(fā)，轉(zhuǎn)運(yùn)布散水谷精微清氣，以滋養(yǎng)諸臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅，維持人體正常生命活動(dòng)。

2 從胃氣升發(fā)失常闡述PCOS 病機(jī)

李東垣認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，而胃氣之升發(fā)在調(diào)節(jié)氣機(jī)中具有重要作用，若“胃氣既病則下溜”，氣機(jī)失調(diào)，“五臟氣皆亂”，臟腑形體功能異常，脾、肝、腎、胞宮、沖任俱生病變，導(dǎo)致痰飲、濕濁、瘀血等病理性產(chǎn)物內(nèi)生。脾胃虛弱、腎虛、肝郁、沖任、胞宮損傷及瘀痰濕也被現(xiàn)代認(rèn)為是PCOS 發(fā)病的主要原因[7-8]。除胃氣升發(fā)失常致臟腑功能失常外，其他臟腑形質(zhì)病變亦可影響胃氣之升發(fā)，因此PCOS 患者的發(fā)病病機(jī)較為復(fù)雜，各類病機(jī)常交叉復(fù)合，推動(dòng)PCOS病勢(shì)發(fā)展。

2.1 升發(fā)失常，肝氣郁滯

肝氣郁滯與胃氣升發(fā)失常相互為因，胃氣既虛，氣機(jī)失調(diào)，則反侮肝木，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，久則內(nèi)生瘀血，而若肝氣郁結(jié)，則胃氣亦不能化生氣血，布散水谷精微，久則必虛，肝血亦不能充養(yǎng)，故氣郁、血瘀、血虛與胃氣下溜常相伴而存，肝血不盈，血海不充，故PCOS 癥見月經(jīng)延期、月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)，而肝氣郁滯，瘀血阻滯，可見乳房脹痛、經(jīng)前小腹疼痛，亦見閉經(jīng)之癥。肝失疏泄，情志不遂，易導(dǎo)致PCOS 患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑、自我封閉等負(fù)面情緒[9]。根據(jù)Rodriguez-Paris 等[10]研究，PCOS 患者各類精神疾病的患病率相較于正常女性更高，包括但不限于抑郁癥、廣泛性焦慮癥、人格障礙、社交恐懼癥、強(qiáng)迫癥、注意力缺陷多動(dòng)障礙和進(jìn)食障礙等。Damone 等[11]通過調(diào)查PCOS 患者的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)與未患有PCOS 的女性相比，PCOS 患者抑郁、焦慮和感知壓力增加。而Kolhe等[12]通過探究抑郁癥與PCOS 的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)抑郁癥與PCOS 之間可能存在炎癥關(guān)系，PCOS 中的炎癥標(biāo)志物也可能穿過血腦屏障，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)展。

2.2 胃不升發(fā)，元?dú)獠怀洌I精氣虛

元?dú)馐侨梭w最重要的、最基本的氣，根于腎中，能調(diào)控各臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅之功能[13]。李東垣認(rèn)為，脾胃在臟腑經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中占據(jù)中心地位，與元?dú)庵P(guān)系密切，其病理觀念便是“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，若胃氣不升，則元?dú)鉄o以復(fù)生。元?dú)飧谀I中，元?dú)饧忍?，腎中精氣亦虧虛，而腎封藏之功能與生殖密切相關(guān)。此類PCOS 患者的發(fā)病機(jī)制即是胃氣不得升發(fā)，元?dú)獠蛔?，腎中精氣虧虛以至于腎虛，腎精虛則天癸不盈，月水不能按時(shí)而至，腎陰虛則沖任無以充，腎陽虛則沖任胞宮無以溫煦，腎氣虛則不能行水，水濕停俱而日久化為痰濕，阻礙胞宮氣機(jī)，因此PCOS 患者常見不孕，且纏綿難愈。有研究[14-15]同樣認(rèn)為，女性的生育能力及內(nèi)分泌系統(tǒng)與“腎-天癸-沖任-胞宮”軸密切相關(guān)，腎虛是PCOS發(fā)病的主要原因，同時(shí)認(rèn)為脾胃虛弱，運(yùn)化失常也會(huì)導(dǎo)致PCOS 諸多癥狀發(fā)生。王炳棣等[16]基于黃元御《四圣心源》“一氣周流”理論，以脾胃為中心建立了卵泡生理周期的“一氣周流”模型，認(rèn)為卵泡根源于腎水，依賴土木升發(fā)。

2.3 胃氣下溜，陰火上沖

《脾胃論·飲食勞倦論》載：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”[17]陰火之說在李東垣著作中反復(fù)提及，李東垣亦多次將腎火、脾火、肺火、肝火、胃火、心火等稱為“陰火”，可見陰火非獨(dú)某一臟腑經(jīng)絡(luò)之火，實(shí)為因脾胃氣虛而內(nèi)生的病理之火。土本克水，若脾胃氣虛，胃氣不升發(fā)而反下溜，乘于腎間，則導(dǎo)致腎間氣亂而不能封藏，陰火妄動(dòng)而自下焦上沖至心肺頭面，又因“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，故又損耗元?dú)??！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗份d：“蓋陰火上沖，則氣高喘而煩熱，為頭痛，為渴?！贝祟怭COS 患者見煩躁、易怒等情志改變和頭痛、口渴等癥狀，陰火上沖至頭面亦可見痤瘡等。Sarahian 等[18]證實(shí)，PCOS 患者的疾病如睡眠呼吸暫停、閉經(jīng)和血管疾病等，可能會(huì)導(dǎo)致或加重患者的偏頭痛，其病機(jī)與PCOS 患者雌激素和孕激素在內(nèi)的性激素變化有關(guān)。

2.4 胃氣既病，痰濕內(nèi)盛

若胃氣不得升發(fā)，津液不得轉(zhuǎn)輸布散，津停為水，變生濕濁，濕聚為痰，以至于濕濁痰飲停留，阻滯氣機(jī)，影響血行而生瘀血?，F(xiàn)代醫(yī)家也將痰濕內(nèi)阻作為PCOS 的重要病機(jī)，津液輸布障礙，清陽不升，濁陰凝聚，濕為陰邪，易傷陽氣，又加重痰濕停聚，故PCOS患者沖任胞宮受病而不能受孕。梁慧敏等[19]基于“胃氣升發(fā)”論闡述水腫的病機(jī)，認(rèn)為胃氣升發(fā)不及，不得轉(zhuǎn)輸水液、旁灌四方，以致氣不化津，水濕停留。PCOS是導(dǎo)致不孕的主要原因之一，許多患有PCOS 的女性存在超重或肥胖的癥狀[20]。而有的研究證實(shí)[21-22]，痰濕型PCOS 患者具有肥胖、胰島素敏感性下降的特點(diǎn)，其脂肪細(xì)胞分泌功能異常，影響瘦素分泌及腫瘤壞死因子的功能，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素活性、雄激素的合成和轉(zhuǎn)化等發(fā)生變化，從而影響生殖功能。

3 從升發(fā)胃氣辨治PCOS

胃氣虛則下溜，元?dú)獠怀涠T病從生，這也是PCOS 的發(fā)病基礎(chǔ)，故治當(dāng)補(bǔ)益脾胃，“升發(fā)胃氣”，胃氣升發(fā)則能運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)四肢百骸、頭面諸竅、臟腑經(jīng)絡(luò)，并使氣血津液正常輸布、運(yùn)轉(zhuǎn)，脾、肝、腎、胞宮、沖任既安，瘀血、痰飲不生。

3.1 理氣升發(fā)

肝郁氣滯、胃氣下溜常相伴而生，故治當(dāng)理氣升發(fā)，解肝郁、升發(fā)胃氣，若PCOS 癥見乳房脹痛、小腹疼痛氣滯諸癥及焦慮、抑郁等情志變化，脈沉弦或弦細(xì)，則可用甘溫之品加柴胡、防風(fēng)、桂枝、肉桂、郁金等調(diào)暢氣機(jī)，行氣去郁，肝血不盈者，可加柔肝養(yǎng)血之品如當(dāng)歸、白芍，肝郁氣滯而生瘀血者，配伍活血化瘀調(diào)經(jīng)之藥如紅花、益母草等。王芳等[23]研究也證實(shí)，柴胡疏肝散加減能通過調(diào)節(jié)糖脂代謝、性激素，促進(jìn)子宮內(nèi)膜受容性恢復(fù)，從而改善肝郁型PCOS 患者月經(jīng)紊亂、不孕、肥胖、脫發(fā)等癥狀。

3.2 補(bǔ)中益氣

李東垣認(rèn)為，諸氣不足，胃氣下溜，皆由脾胃之氣不足所致，脾胃虛弱，則水谷精微無以化生輸布，以至于氣血兩虛，故有食少納呆、腹脹、體倦乏力、便溏等脾胃虛弱癥狀的PCOS 患者，治當(dāng)補(bǔ)中益氣，滋養(yǎng)元?dú)?，主以甘溫補(bǔ)氣健脾之藥，如人參、黨參、黃芪、白術(shù)等，加滋陰補(bǔ)血之品，如當(dāng)歸、熟地黃。張玉紅等[24]利用八珍湯治療氣血虛弱型青春期PCOS，顯著改善患者月經(jīng)不調(diào)等癥狀，促進(jìn)排卵。李伊莎等[25]研究證實(shí)，二甲雙胍聯(lián)合健脾方能降低脾虛型PCOS 患者黃體生成素、催乳素、睪酮、甘油三酯、膽固醇水平，提高雌二醇水平，改善患者脂代謝紊亂和胰島素抵抗。

3.3 甘溫除熱

李東垣認(rèn)為，內(nèi)傷脾胃，元?dú)馓撍?，致陰火上沖而生熱證，并創(chuàng)立甘溫除熱法以瀉除陰火[26]，即“惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，以辛溫、甘溫之藥為主，少佐甘寒之品，以補(bǔ)益元?dú)?、升舉胃氣、瀉除陰火，故PCOS 癥見身體發(fā)熱、頭痛口渴、痤瘡，可用甘溫除熱法治療。李東垣所立補(bǔ)中益氣湯，用以補(bǔ)中、升陽、瀉陰火，方中黃芪、人參、炙甘草俱能健脾益氣，而黃芪固表氣，人參大補(bǔ)元?dú)?，以“炙甘草之甘以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)狻?，升麻、柴胡因胃之清氣及“黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上升”，去白陳皮辛溫理清濁之氣，“又能助陽氣上升”，而傅青主據(jù)李東垣補(bǔ)中益氣湯所制加味補(bǔ)中益氣湯，對(duì)PCOS 的效果也已被證實(shí)。李成剛等[27]研究表明，加味補(bǔ)中益氣湯能改善患者月經(jīng)，改善其肥胖、痤瘡等癥狀。

3.4 益胃除濕

風(fēng)藥即“風(fēng)升生”類藥，具有發(fā)散上升、芳香走竄的特性，而李東垣繼承其師張?jiān)厮庮惙ㄏ罄碚?，認(rèn)為“風(fēng)藥升陽以發(fā)火郁”“風(fēng)能勝濕”，既可升發(fā)胃之陽氣，又可走竄發(fā)散而除痰濕，故可以蒼術(shù)、升麻、柴胡、葛根、防風(fēng)、荊芥、麻黃、薄荷等風(fēng)藥治療痰濕型PCOS患者。李東垣甘溫除濕之法，則是以健脾除濕、滋補(bǔ)脾胃之氣為要?jiǎng)?wù)，脾胃氣復(fù)，運(yùn)化正常，即可升發(fā)代謝水濕痰飲，臨床可加茯苓、陳皮、白術(shù)健脾燥濕之藥配伍人參、甘草、黃芪等甘溫益氣之品治療痰濕型PCOS，若脾胃氣虛兼有腎陽不足，則可再加附子、淫羊藿等補(bǔ)腎陽之藥。林紫彤[28]研究證實(shí)，加味平胃散能改善脾虛痰濕肥胖型PCOS 患者臨床癥狀、胰島素抵抗及性激素水平。羅小妹等[29]選用四物湯合五子衍宗加減治療痰濕阻滯型PCOS 不孕患者，結(jié)果顯示能調(diào)節(jié)患者激素水平，縮短月經(jīng)周期，提高妊娠率。

4 小結(jié)

PCOS 屬于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的內(nèi)分泌紊亂綜合征，臨床癥狀表現(xiàn)繁雜多樣，因此目前西醫(yī)治療措施存在一定的局限，而李東垣的胃氣升發(fā)論則能闡述其病機(jī)，治療以甘溫補(bǔ)益脾胃之品為主，配伍升發(fā)理氣之藥，補(bǔ)益脾胃、升發(fā)胃氣，再根據(jù)不同病證分別以疏木達(dá)土、補(bǔ)中益氣、甘溫除熱、益胃除濕不同治法，以期恢復(fù)臟腑經(jīng)絡(luò)正常生理功能，為臨床PCOS 辨治及臨床效果的提高提供新的思路與方法。