陳 亞 王瑾茜 胡國恒 袁 華 劉瑩瑩 謝謹(jǐn)如 樸美虹 何 飄

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，湖南長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院，湖南長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410208

內(nèi)傷咳嗽是指由于臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺失宣降而上逆引起的一類病證[1]。內(nèi)傷咳嗽發(fā)病率為3%～5%，尤其老年人更高，其病因復(fù)雜，且西醫(yī)治療措施存在耐藥性及副作用等問題，而中醫(yī)辨證論治、因人而異，更具優(yōu)勢[2-5]。內(nèi)傷咳嗽首見《景岳全書·雜證謨》[6]，且張介賓提出以肺為主，他臟為標(biāo)，辨證重視陰虛，治療強(qiáng)調(diào)宜“甘平養(yǎng)陰”為主。清代葉天士論治內(nèi)傷咳嗽，重視臟腑相關(guān)。趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·咳嗽論》曰：“有火爍肺金而咳嗽者，宜清金降火。”[7]清代程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》謂：“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金?！盵8]歷代醫(yī)家對咳嗽各有論述，但均有一定偏向。胡國恒教授為全國名老中醫(yī)藥專家、湖南省名中醫(yī)、第六批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師，熟讀經(jīng)典，擅長多種慢性病及疑難雜癥的中醫(yī)藥治療。胡教授總結(jié)歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn)，針對內(nèi)傷咳嗽病程長、易復(fù)發(fā)特點(diǎn)，歸納其與臟腑相關(guān)，以肝肺為主，善取《素問·刺禁論》“肝生于左，肺藏于右”理論[9]，重視肝肺氣機(jī)調(diào)節(jié)軸，同時(shí)兼顧久病郁熱、邪實(shí)內(nèi)結(jié)。在臨床辨證施治中效如桴鼓，筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將胡教授關(guān)于內(nèi)傷咳嗽的認(rèn)識與治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行簡述。

1 病因病機(jī)

內(nèi)傷咳嗽，中醫(yī)屬于“風(fēng)咳”“痙咳”等范疇，以咳嗽為主要癥狀，常伴有咳痰、喘息等其他癥狀[10]。主要病因?yàn)轱嬍巢徽{(diào)、情志刺激及肺臟自病，嗜煙好酒，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙煿，釀濕生痰；郁怒傷肝，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，日久氣郁化火，肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗。以上均可導(dǎo)致肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳[11]。肺最主要生理功能即宣發(fā)和肅降，其宣降功能主要依賴肝氣升發(fā)疏泄，二者相互依賴，相互協(xié)調(diào)[12]。肝升主升發(fā)，肺降行收斂，脾胃雖為人體精氣血的生化之源，但正常生化及輸布卻以肝肺為基礎(chǔ)[13]。胡教授認(rèn)為，人平素郁怒情緒導(dǎo)致肝氣機(jī)條達(dá)失常，影響肺宣發(fā)及肅降；甚或氣郁化火耗損肺陰，引發(fā)咳嗽；另飲食入脾胃后，運(yùn)化成精微物質(zhì)，需經(jīng)肝肺氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)輸布全身，若肝肺氣機(jī)升降失調(diào)后，則輸布受阻，集蘊(yùn)成痰濕，痰濕進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)化通道，加重病情。綜上可見內(nèi)傷咳嗽病位主要在肺，病因病機(jī)多責(zé)之人體氣機(jī)升降軸失衡，氣機(jī)不暢，痰瘀病理產(chǎn)物內(nèi)生，故結(jié)合《素問·刺禁論》中“肝生于左，肺藏于右”理論，從整體氣機(jī)出發(fā)，進(jìn)行辨證論治。

《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺生于右，心位在上，腎處在下，左右上下，四臟居焉。脾者土也，應(yīng)中央，處四臟之中州，治中焦，生育榮衛(wèi)，通行津液?！盵9]朱丹溪曰：“陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已?！盵14]明代“肝生于左，肺藏于右”之說進(jìn)一步與朱丹溪的臟腑陰陽升降學(xué)說相結(jié)合，發(fā)展為“肝升肺降”的理論。清代葉天士再倡此說，其在《臨證指南醫(yī)案·虛勞》提到“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜”[15]。肝肺升降不僅是全身氣機(jī)升降之通道，亦是氣血津液運(yùn)行之通路及保障?！案紊谧?，肺藏于右”體現(xiàn)了肝肺的生理功能特性[16-18]。自然界萬物存在天氣下降，地氣上升，天地交合，群物皆生，天人相應(yīng)，此“地氣上升”為人體自身肝、脾、腎之陽氣得天陽（心陽）下照后蒸騰協(xié)陰（津液）上升，升極當(dāng)降，肺之華蓋得勢順勢而下，氣水如霖而灑，津液則遍布周身滋養(yǎng)各臟腑組織，即“地氣上升”，人體氣機(jī)如天地之氣交流，臟腑才能栩栩如生。后世醫(yī)家以臟腑氣機(jī)升降牽制與協(xié)調(diào)，“肝脾腎宜升、肺胃心需降”且升降之間互連通等為基礎(chǔ)，構(gòu)建臟腑陰陽升降理論，其中心火下降，腎水上濟(jì)，肝肺左升右降，中間是脾升胃降。

胡教授基于“肝生于左，肺藏于右”的認(rèn)識，結(jié)合內(nèi)傷咳嗽常伴有氣血陰陽耗損和氣機(jī)阻滯產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，提出內(nèi)傷咳嗽的病機(jī)關(guān)鍵在于肝肺氣機(jī)升降。肝為剛臟而主疏泄，以升為常；肺為嬌臟，以降為順，木氣升發(fā)才能疏泄?fàn)I血，使其上循心肺及頭面，故而周流全身，肺氣肅降才能吸清呼濁，使呼吸之清氣及脾上輸之精微敷布全身。肝升肺降如此周轉(zhuǎn)運(yùn)行，促進(jìn)著人體臟腑經(jīng)絡(luò)陰陽氣血的生理活動，氣血調(diào)暢，臟腑安和。肝肺升降協(xié)調(diào)促進(jìn)臟腑氣血生成及運(yùn)行，共同維持氣機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[19]。肝肺升降失常便會導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，變證由生，并歸納總結(jié)其病機(jī)主要有以下3 種。

1.1 肝郁閉肺，升降逆亂

內(nèi)傷咳嗽患者大部分伴有情緒不暢，常因情緒變化而咳嗽加重，且部分患者以干咳為主。胡教授認(rèn)為，這是郁怒傷肝，氣機(jī)不暢則失升發(fā)；肺為嬌臟易郁結(jié)，肺氣閉郁肅降無權(quán)，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂于上而咳。針對咳嗽特點(diǎn)及誘發(fā)因素，胡教授提出，肝郁閉肺，升降逆亂為其病機(jī)之一。

1.2 木旺侮金，肺氣不斂

隨著生活節(jié)奏的加快，人們壓力增大，容易誘發(fā)焦慮抑郁?！鹅`樞·大惑論》中有“衛(wèi)氣晝行于陽，夜行于陰，行陽則寤，行陰則寐”?，F(xiàn)代快節(jié)奏生活中，熬夜已成為大多數(shù)人的生活常態(tài)。夜寐不尋常時(shí)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·太惑論》提及“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽……不得入于陰則陰氣虛”，陰血失于斂藏并耗散。肝“體陰而用陽”，陰虛陽亢，肝體失用。肝為剛臟，及后世醫(yī)家認(rèn)為“肝陽常有余”[20]。胡教授結(jié)合肝生理特點(diǎn)及現(xiàn)代人體質(zhì)，認(rèn)為肝主一身陽氣升騰，易升泄太過，陽亢上逆化火；郁閉日久亦可化火；加之陰血本傷，木火更旺，灼傷肺金，肺氣不斂則咳嗽遷延不愈。

1.3 肝肺不和，中土不化

人體氣機(jī)是一個(gè)有機(jī)整體，肝脾主升、肺胃主降，升降相依[21-23]。氣機(jī)升降以肝肺為基礎(chǔ)，脾胃為樞紐。食物入胃，經(jīng)脾胃運(yùn)化成精微物質(zhì)，再經(jīng)肝肺升發(fā)肅降輸布全身。脾胃運(yùn)化失常則痰濕內(nèi)傷；肝肺不和則精微物質(zhì)集蘊(yùn)成痰、濕、瘀、毒等物質(zhì)；肝肺不和同時(shí)影響脾胃升降運(yùn)化，進(jìn)一步加重痰濕。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肝升肺降等臟腑功能協(xié)調(diào)失常，痰濕生于脾胃，匿于肝，藏于肺，進(jìn)而誘發(fā)或加重咳嗽。

2 治法方藥

《本草經(jīng)解·青皮》載“肝主升，肺主降。升而不降，氣膈于右；降而不升，氣膈于左。溫可達(dá)肝，辛苦泄肺，則升降如而膈氣平矣”[24]，指出肝肺升降相互協(xié)調(diào)制約，治療應(yīng)調(diào)其升降自如，臟腑氣血乃安。朱丹溪結(jié)合“肝生于左，肺藏于右”理論，肝在左主藏血，以主血為主，肺在右主氣，提出分左右治療中風(fēng)，病在左則疏泄肝氣、行氣活血為主，以四物湯加減；病在右以宣肺化痰為主，常用二陳湯合四君子湯加減。通過調(diào)整左右之偏移而達(dá)升降和諧，氣血運(yùn)行暢通，痰瘀自化。胡教授借鑒古人治療之經(jīng)驗(yàn)，以及內(nèi)傷咳嗽之致病特點(diǎn)，提出治療內(nèi)傷咳嗽的總治療原則為“衡肝肺，瀉有余”。

2.1 疏肝宣肺，開郁降逆

肝居下焦，其經(jīng)脈由下上貫于肺，經(jīng)其升發(fā)，營血循經(jīng)脈入肺，肺居上焦，其氣肅降，輸布全身，營養(yǎng)臟腑肢體。若升發(fā)及肅降通道受阻則升降失常，臟腑功能失濡養(yǎng)，肺失和降及濡養(yǎng)，則見咳嗽、咳痰等不適。因此經(jīng)脈暢通是肝肺升降功能正常的基礎(chǔ)，以“通”為補(bǔ)，以“通”達(dá)“疏”“降”。胡教授在治療內(nèi)傷咳嗽時(shí)，重視循經(jīng)開郁，通利經(jīng)絡(luò)，使木氣得順，肺氣得寧，氣機(jī)乃舒，內(nèi)滯得除，經(jīng)脈暢通，肺氣肅降得力，咳嗽乃止。治療用藥上，胡教授常用六磨飲子合柴胡疏肝散基礎(chǔ)方加減以疏肝宣肺，開郁降逆。在此基礎(chǔ)上，胡教授認(rèn)為氣機(jī)郁阻原因有二：一則無形之郁，多病在氣，氣本不暢；二則有形之阻，多病在積，阻礙氣機(jī)下行。因此胡教授臨床巧用沉香及大黃開郁通氣。沉香善降氣通氣，主以氣為主，大黃主通實(shí)積，二者均可通，前者通無形之阻，后者清有形之堵，使經(jīng)脈暢通無阻，一溫一寒配合，祛實(shí)而不傷正。

2.2 佐金平木，補(bǔ)肺抑肝

肝升太過，氣逆于上，宜順之。結(jié)合《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》“木扣而金鳴，但清金制木”[15]，以肝火為重者，胡教授善用王行寬教授自擬方清肝寧肺湯佐金平木、補(bǔ)肺抑肝，以“平”為“順”。全方青黛、梔子為君，清泄肝火；石韋清肺郁熱，和忍冬藤入肺絡(luò)追拔肺絡(luò)邪氣使邪熱無所積；麻黃宣肺平喘，合杏仁降氣潤肺及訶子酸澀斂肺氣及肺中津液，免津液耗傷，保宣布有源，以順肺氣；瓜蔞、海浮石化痰祛氣機(jī)不暢之產(chǎn)物，整方以清肝火為主，但不忘順肺氣及祛病理產(chǎn)物。肝火得泄，升發(fā)無過，肺熱得清，郁除則肅降恢復(fù)，肝肺升降自平衡。

2.3 調(diào)和肝肺，運(yùn)脾化濁

胡教授在治療內(nèi)傷咳嗽時(shí)，特別重視脾胃功能的運(yùn)化。治療以肝肺為主，酌情加用陳皮、枳殼、砂仁等調(diào)理脾胃，若舌苔厚膩者，可加石菖蒲化濁氣。同時(shí)，“見肝之病當(dāng)先實(shí)脾”，肝失疏泄易乘脾，治需健脾益氣，脾健可促進(jìn)肝肺之氣的調(diào)達(dá)。

3 驗(yàn)案舉隅

本病案經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（HN-LL-LW-2023-04）。

患者，男，63 歲，因“咳嗽、咳痰2 周，伴氣喘、憋悶1 周”于2020 年3 月5 日至我院國醫(yī)堂就診。患者訴2 周前突發(fā)惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，于外院明確診斷為肺部感染，予以抗感染及宣肺止咳的中藥處方治療。服藥后患者咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，但新出現(xiàn)憋悶喘息癥狀，患者自行于藥店購買原方中藥7 劑，服用后惡寒、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，但仍咳嗽不止。1 周前患者前癥加重，伴氣喘、憋悶，遂至我院就診，詳詢病情發(fā)展史，患者訴近期因家人生病而心情苦悶，情緒抑郁?？滔掳Y見：咳嗽、咳痰，胸脅悶痛，氣喘不舒，喉中痰鳴不甚，喜嘆氣，嘆后氣喘、憋悶好轉(zhuǎn)，伴失眠、心煩易怒，納食可，大便秘結(jié)。舌淡紅，苔稍干，脈弦。辨證為內(nèi)傷咳嗽之肝氣乘肺證。治以開郁降氣平喘法。予六磨飲子合柴胡疏肝散加減：沉香6 g、木香10 g、烏藥10 g、大黃10 g、柴胡10 g、制香附15 g、合歡皮15 g、百合20 g、遠(yuǎn)志10 g、郁金10 g、枳實(shí)6 g、白芍20 g、炙甘草10 g、川芎15 g，共4 劑，水煎服，1 劑/d，分2 次溫服。

2020 年3 月9 日二診：微信復(fù)診，患者憋悶喘息好轉(zhuǎn)過半，大便通暢，仍失眠、心煩。舌淡紅，苔薄白，脈弦。予前方減大黃，再服7 劑，煎服方法同前。

2020 年3 月16 日微信隨訪，患者病愈。

按語：患者近期因家人生病而心情苦悶，情緒抑郁，郁者，滯而不通也?！督饏T翼》中有“肝郁脅痛，悲哀惱怒，郁傷肝氣”[25]?；颊咭蚯橹静粫?，郁怒傷肝，致一身氣機(jī)欠條達(dá)，復(fù)感風(fēng)寒，經(jīng)治雖表證已去，然氣機(jī)郁滯尚存，日久則郁而化火，且肺為嬌臟易郁結(jié)，木旺侮金，致肺失宣降，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、憋悶等癥；肝氣郁結(jié)，故患者易嘆氣、易怒；肝郁化火可劫灼津液，氣機(jī)不暢可致大腸傳化失常，故見大便秘結(jié)；肝火擾心，致心神不寧，故見失眠、心煩等癥。上癥皆因肝肺升降失常，肝氣乘肺所致，而咳嗽為氣逆于上宜降之，肝郁宜疏之，故治以開郁降氣平喘之法，方用六磨飲子合柴胡疏肝散加減開郁降氣平喘。本案重點(diǎn)在肝氣乘肺而咳喘的辨證，方中烏藥辛溫，善疏肝行滯，沉香苦辛、微溫，善下氣降逆，柴胡苦辛、微寒，善疏肝解郁、條達(dá)肝氣，共為君藥；木香、枳實(shí)增強(qiáng)烏藥行氣之功，香附、川芎入肝經(jīng)，助柴胡疏肝解郁、行氣止痛，共為臣藥；檳榔雖能行氣利腑除痰，但其性辛溫澀，恐生熱留邪；另方中已有烏藥、木香、香附等行氣之藥，過多則反而耗氣傷陰，因此在六磨飲子原方基礎(chǔ)上去掉檳榔；心神不寧且胸悶痛考慮肝火擾心，則將柴胡疏肝散原方中行氣化痰之陳皮改成具有行氣止痛、清心涼血之郁金；郁金配合合歡皮、遠(yuǎn)志加強(qiáng)解郁安神，再添百合養(yǎng)陰潤肺安神，白芍養(yǎng)血柔肝，防諸辛散之品耗傷氣血，大黃瀉熱通便，共為佐藥；炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏開郁降氣平喘之功，使肝肺升降自衡。二診時(shí)，患者氣喘等癥狀較前好轉(zhuǎn)，大便通暢，示肝肺氣機(jī)漸復(fù)條達(dá)，升降漸衡，郁熱漸去，故續(xù)以原方以鞏固療效，又恐大黃苦寒，久用傷身，故去之。

4 小結(jié)

咳嗽主要病因?yàn)闅鈾C(jī)逆亂，痰熱內(nèi)擾于肺，肺體自傷及失于宣降。其病位主要在肺，其關(guān)鍵在于肺主宣發(fā)及肅降功能失司。肝主疏泄，疏泄太過則肺肅降無權(quán)，疏泄不及則肺宣發(fā)無力。《柳州醫(yī)話》曰：“肺主一身之表，肝主一身之里，五氣之盛，皆從肺入，七情之病，必由肝起?！盵26]肺主氣、肝藏血，肝肺各主氣血，氣血通暢于臟腑、經(jīng)絡(luò)，上下內(nèi)外交通、相互轉(zhuǎn)化，臟腑乃安。肝肺氣機(jī)不暢，氣機(jī)逆亂或經(jīng)脈阻塞，氣血不通，臟腑失濡養(yǎng)，甚則滯留內(nèi)生痰濕、瘀血進(jìn)一步致病，致使氣逆于上而咳，或痰濕蘊(yùn)結(jié)于肺及氣道而咳嗽、咳痰。

咳嗽的關(guān)鍵病機(jī)與“肝生于左，肺藏于右”的含義不謀而合。“肝生于左，肺藏于右”根本意義體現(xiàn)在肝升于左，肺從右降之左右升降通道，升降之間相互促進(jìn)及制約，且通過升降達(dá)到促進(jìn)臟腑氣血的生成和運(yùn)行，及向全身組織器官輸布精微物質(zhì)，滋養(yǎng)人體。肝肺之氣機(jī)相互協(xié)調(diào)牽制平衡、有升有降，肝主疏泄正常則肺得肅降，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)通暢，痰濕、瘀血病理產(chǎn)物無法內(nèi)生，氣血生化有源。因此，胡教授臨床上治療內(nèi)傷咳嗽，重視肝肺同調(diào)，肝郁不升、肺失宣布，宜以“通”達(dá)“疏”“降”，取沉香配大黃開郁通氣；肝升太過,肺降無權(quán)，則以“平”為“順”，用以清肝寧肺湯清泄有余；同時(shí)重視脾胃功能。氣血充足并運(yùn)行暢通，氣順痰濕祛，則咳嗽自止，臨證療效滿意。