楊雨青，趙青

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科，四川 成都（610041）

1 骨皮質(zhì)限制

牙齒接觸骨皮質(zhì)后，移動(dòng)速度降低。若此時(shí)不加控制突破骨皮質(zhì)，則會(huì)導(dǎo)致牙根吸收、牙周組織破壞，發(fā)生骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂，甚至牙根暴露，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。盡管生理情況下80%的人群表現(xiàn)為至少一個(gè)牙位的骨開(kāi)窗或骨開(kāi)裂［7］，但二者已被證實(shí)為牙齦退縮及牙根吸收的危險(xiǎn)因素，影響牙周健康及軟組織美學(xué)［8］。失敗的正畸治療患者中，骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的比例為未接受正畸治療人群的5 倍，可能與正畸力過(guò)大、牙移動(dòng)方向不當(dāng)及初始解剖條件有關(guān)［7］。骨皮質(zhì)對(duì)于磨牙移動(dòng)的限制主要表現(xiàn)在以下方面。

1.1 磨牙遠(yuǎn)中的骨皮質(zhì)限制

早期認(rèn)為下頜牙列遠(yuǎn)移的限制為下頜升支前緣，可用空間與年齡、性別、骨面型、第三磨牙是否拔除等有關(guān)。然而基于錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像（cone beam computed tomography，CBCT）的研究表明，安氏Ⅰ類(lèi)錯(cuò)畸形患者的下頜牙列遠(yuǎn)移解剖學(xué)限制為下頜體舌側(cè)骨皮質(zhì)，可移動(dòng)距離小于下頜升支前緣空間［9］。Choi 等［10］認(rèn)為在根分叉及其根方2 mm 水平，安氏Ⅲ類(lèi)患者可用空間大于安氏Ⅰ類(lèi)，差異平均為2.1 mm 及1.3 mm，安氏Ⅲ類(lèi)患者可用間隙表現(xiàn)出明顯的向根尖方向減小的趨勢(shì)，根分叉水平可用間隙為（6.0 ± 3.3）mm，而在根分叉根方6 mm 處僅為（2.7 ± 2.8）mm，即根尖水平的舌側(cè)骨皮質(zhì)為限制因素，而安氏Ⅰ類(lèi)患者的可用間隙沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的向根方減小的趨勢(shì)，這可能與下頜骨形態(tài)有關(guān)，即下頜骨體部冠方舌向傾斜、根方位于頰側(cè)，呈V 形叉開(kāi)，而Ⅲ類(lèi)患者的V 形叉開(kāi)在根尖水平更加明顯。Fan 等［11］的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)。進(jìn)一步研究認(rèn)為，不同垂直骨面型的安氏Ⅲ類(lèi)患者牙弓后段可用空間在多個(gè)水平均存在差異，低角人群普遍大于高角，在釉牙骨質(zhì)界根方8 mm 處為（3.16 ± 2.41）mm，即使對(duì)于下頜體長(zhǎng)度及咬合平面傾斜度相同的患者，此現(xiàn)象依然存在，這可能與低角人群咀嚼力更大所引起的下頜骨體長(zhǎng)度增加及舌側(cè)骨沉積增加有關(guān)［12］。但也有研究提示均角患者可用空間更大［13］，尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。不同性別中，磨牙遠(yuǎn)中可用空間的量有顯著區(qū)別，可能與下頜骨體長(zhǎng)度、雙側(cè)下頜角間寬度、雙側(cè)髁突間寬度等指標(biāo)的不同有關(guān)［14-15］，但也有學(xué)者持相反觀(guān)點(diǎn)［16］。同一群體中，女性間的標(biāo)準(zhǔn)差小于男性，提示男性患者間個(gè)體差異更為明顯［12］。目前認(rèn)為后段可用間隙大小與下頜第三磨牙是否存在無(wú)關(guān)，但需關(guān)注拔除時(shí)機(jī)，盡量在遠(yuǎn)移即將開(kāi)始時(shí)拔除，避免過(guò)早拔除導(dǎo)致的牙槽骨高度與寬度萎縮，影響可用空間。

上頜后段可用空間為上頜結(jié)節(jié)處，即此處骨皮質(zhì)為牙齒移動(dòng)的解剖限制。上頜結(jié)節(jié)在三維方向上的生長(zhǎng)改建持續(xù)到20 歲，表現(xiàn)為寬度及長(zhǎng)度增加、高度降低，具體與年齡、性別、骨面型等多種因素有關(guān)［2］。研究顯示同一個(gè)體中上頜后段可用間隙普遍多于下頜，男性多于女性，上頜可用空間從根分叉水平向根尖水平增加，即近牙冠水平的骨皮質(zhì)為牙列遠(yuǎn)移的限制因素，且安氏Ⅱ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)患者的可用空間均大于安氏Ⅰ類(lèi)患者［13］。針對(duì)骨性Ⅱ類(lèi)人群的進(jìn)一步研究表明，不同垂直生長(zhǎng)型人群中差異不大，這可能與上頜骨受到咬合力影響較小有關(guān)［17］。

需要注意的是，以上研究中不同個(gè)體間表現(xiàn)出較大差異，因此設(shè)計(jì)大量磨牙遠(yuǎn)移前需進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。臨床上常規(guī)參考側(cè)位片或曲面斷層片測(cè)量最后磨牙牙冠遠(yuǎn)中至下頜升支前緣或上頜結(jié)節(jié)的距離，但由于解剖結(jié)構(gòu)的重疊、失真，該方法無(wú)法明確遠(yuǎn)移路徑上的解剖學(xué)限制，通常認(rèn)為側(cè)位片下頜遠(yuǎn)移邊界測(cè)量值小于3.9 mm 時(shí)，需要依靠CBCT 進(jìn)行三維方向的評(píng)估、測(cè)量后確定磨牙遠(yuǎn)移目標(biāo)量［9］。臨床中可能存在初始即為根尖接觸骨皮質(zhì)的情況［18］，骨性Ⅰ類(lèi)平均生長(zhǎng)型的患者中，有1/3 的比例為第二磨牙根尖接觸舌側(cè)骨板，而骨性Ⅲ類(lèi)患者中此種情況較少見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)考慮是否采取其他方式獲得間隙，也可嘗試先對(duì)牙根轉(zhuǎn)矩進(jìn)行控制，使其離開(kāi)骨皮質(zhì)后再進(jìn)行移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)移。同時(shí)，由于上下頜骨后段走行不同，上下寬度可能不匹配［19］，醫(yī)生應(yīng)考慮終末位置的后牙覆蓋，避免磨牙遠(yuǎn)移量實(shí)現(xiàn)后覆蓋過(guò)小甚至形成反。在遠(yuǎn)移過(guò)程中應(yīng)使用恰當(dāng)?shù)纳锪W(xué)原理控制磨牙角度。以下頜為例，支抗釘輔助遠(yuǎn)移過(guò)程中力線(xiàn)通過(guò)磨牙阻力中心方，表現(xiàn)為牙冠遠(yuǎn)中傾斜，可以在下頜骨解剖限制內(nèi)增加牙冠遠(yuǎn)中移動(dòng)量，為前牙排齊及內(nèi)收提供更多間隙，但此方式僅應(yīng)用于初始角度為近中傾斜的磨牙，否則無(wú)法達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定的治療效果；且遠(yuǎn)移時(shí)牙弓后段有擴(kuò)弓作用，水平截面力線(xiàn)通過(guò)阻力中心頰側(cè)，表現(xiàn)為牙冠頰向、牙根舌向轉(zhuǎn)矩，因此需要注意調(diào)整牙弓形態(tài)、控制后牙頰舌向角度。即在臨床實(shí)踐中，正畸醫(yī)生需依靠影像學(xué)檢查及臨床檢查個(gè)性化評(píng)估磨牙的初始位置、遠(yuǎn)移空間及路徑，應(yīng)用合適的生物力學(xué)原理控制轉(zhuǎn)矩使牙根脫離頰舌側(cè)骨板進(jìn)入骨松質(zhì)后，通過(guò)隱形牙套、固定矯治器、改良C 形腭板［20-21］等配合頭帽、支抗釘、頜間牽引等方式進(jìn)行牙列的整體遠(yuǎn)中移動(dòng)，達(dá)到功能、美觀(guān)、穩(wěn)定的治療效果。

1.2 磨牙頰舌側(cè)的骨皮質(zhì)限制

Temple 等［22］認(rèn)為頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度從前向后增加，除第二磨牙外，上頜骨頰側(cè)骨皮質(zhì)由冠方向根方減小，第一磨牙近頰根處厚度明顯小于其他磨牙，相反，下頜骨頰側(cè)骨皮質(zhì)表現(xiàn)為由冠方向根方的增加。另有針對(duì)下頜第一磨牙處的研究顯示根方頰舌側(cè)骨板厚度均高于冠方，且遠(yuǎn)中根的頰舌側(cè)骨板均較近中根更厚，舌側(cè)骨板厚于頰側(cè)［23］。Hu 團(tuán)隊(duì)［3］的研究表現(xiàn)出相同趨勢(shì)，也有研究認(rèn)為下頜第二磨牙處頰側(cè)骨板厚于舌側(cè)［24］。但由于納入對(duì)象等的不同，各研究中具體厚度有區(qū)別。目前，年齡及性別對(duì)頰舌側(cè)骨板厚度是否有影響尚無(wú)統(tǒng)一觀(guān)點(diǎn)。對(duì)于骨性Ⅲ類(lèi)伴偏頜的人群，其頰側(cè)骨板厚度小于對(duì)稱(chēng)的骨性Ⅰ類(lèi)人群，上頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根處差值為1.07～1.10 mm，下頜第一磨牙處遠(yuǎn)中為1.28～1.85 mm，近中0.72～1.21 mm，Hu 團(tuán)隊(duì)［25］也支持這一觀(guān)點(diǎn)。

在方案制定過(guò)程中，應(yīng)參考初診CBCT 個(gè)性化確定牙齒橫向的終末位置及角度，避免牙齒突破頰舌側(cè)骨皮質(zhì)引起的骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂，以保持長(zhǎng)期穩(wěn)定及軟組織美學(xué)。同時(shí)也應(yīng)考慮患者治療過(guò)程中可能發(fā)生的頜骨生長(zhǎng)，在可接受的范圍內(nèi)綜合考量橫向定位。生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，上牙列寬度是限制下頜生長(zhǎng)的重要因素，因此對(duì)于骨性不調(diào)的生長(zhǎng)發(fā)育期兒童常選擇上頜擴(kuò)弓以促進(jìn)下頜的矢狀向發(fā)育，其中上頜快速擴(kuò)弓是正畸中較為常用的方式，以組牙為支抗或輔助支抗釘實(shí)現(xiàn)腭中縫的打開(kāi)，過(guò)程中常伴有牙冠頰向傾斜及頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度減小等負(fù)效應(yīng)。目前尚無(wú)充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明支抗釘輔助的上頜快速擴(kuò)弓對(duì)牙槽骨頰側(cè)骨皮質(zhì)厚度的損傷更小［26］，因此無(wú)論采用何種方式，治療過(guò)程中都應(yīng)監(jiān)測(cè)后牙轉(zhuǎn)矩及頰側(cè)骨板厚度，避免醫(yī)源性牙周附著喪失，必要時(shí)可輔助骨皮質(zhì)切開(kāi)術(shù)+植骨等降低牙周風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)頰舌側(cè)骨板改建?？傊诜桨钢贫皩?shí)施的過(guò)程中，正畸醫(yī)生需關(guān)注后牙牙根的頰舌向位置及傾斜度，通過(guò)有計(jì)劃的牙齒移動(dòng)及必要的牙周輔助手術(shù)降低頰舌側(cè)骨板骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)治療效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定。

2 上頜竇底

上頜竇在不同個(gè)體甚至同一個(gè)體雙側(cè)的大小、形狀、位置均有差異，竇底為覆蓋有黏膜的薄層骨板，位于上頜牙槽骨頂部或深入到牙根之間，是與上頜后牙牙根關(guān)系極為密切的生理結(jié)構(gòu)。上頜竇于胎兒晚期開(kāi)始發(fā)育，出生時(shí)體積約3 mm ×6 mm × 8 mm，12 歲開(kāi)始至20 歲左右，竇腔生理性擴(kuò)張，根據(jù)擴(kuò)張量不同其對(duì)上頜后牙的影響程度也不同，若竇底進(jìn)入牙槽突形成牙槽骨凹陷，使牙根部分突入竇腔，即會(huì)成為牙齒矢狀向及垂直向移動(dòng)的解剖學(xué)限制，而正畸治療常需要進(jìn)行上后牙的近遠(yuǎn)中及垂直向移動(dòng)，達(dá)到功能與美觀(guān)的目標(biāo)。因此在一些患者中，牙根穿越上頜竇的情況決定了治療的可行性、治療時(shí)間及效果。

針對(duì)韓國(guó)人的研究顯示，上頜第二磨牙近頰根與竇底距離最小［27］，也有其他研究表明遠(yuǎn)頰根與竇底關(guān)系最為密切［28］。Von 等［29］認(rèn)為，對(duì)于瑞士人群，前磨牙存在與否、性別、年齡等因素對(duì)上頜竇底與前磨牙牙根間平均距離無(wú)明顯影響。目前認(rèn)為性別與年齡對(duì)上頜竇底與根尖距離有影響，男性距離相比女性更小，隨著年齡增加距離也增加［30-31］。且不同骨面型竇底與牙根尖垂直向關(guān)系有所區(qū)別，骨性Ⅰ類(lèi)中國(guó)人群中根尖突入竇腔的比例較高［32］。醫(yī)生需在正畸診療過(guò)程中進(jìn)行個(gè)性化分析，通過(guò)CBCT 評(píng)估竇底與牙根的關(guān)系，為方案的制定提供參考。

牙根穿越上頜竇的力學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)與常規(guī)牙齒移動(dòng)過(guò)程中的牙槽骨改建不同，表現(xiàn)為在牙周膜側(cè)發(fā)生骨吸收之前，機(jī)械應(yīng)力即傳導(dǎo)至上頜竇側(cè)，刺激竇側(cè)成骨，以維持上頜竇骨壁厚度，而后牙周膜側(cè)吸收，牙齒移動(dòng)、牙周改建，牙移動(dòng)的同時(shí)伴有少量牙根吸收。牙根吸收程度與遺傳易感性、壓低力水平、周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)、根尖與上頜竇底骨皮質(zhì)距離等因素有關(guān)。正畸過(guò)程中，應(yīng)使用輕力、持續(xù)力、增加M/F 比值（即反向力偶矩M 與作用于牙冠托槽的力F 之比值），盡量使旋轉(zhuǎn)中心移動(dòng)到距離根尖無(wú)窮遠(yuǎn)處，實(shí)現(xiàn)牙齒的整體移動(dòng)，然而上頜竇在牙齒移動(dòng)方向上垂直向伸展至牙根前方時(shí)，難以實(shí)現(xiàn)整體移動(dòng)。在關(guān)閉間隙過(guò)程中，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)診間隔，在控制移動(dòng)速度的同時(shí)，為牙槽骨改建提供充足時(shí)間，避免透明樣變的發(fā)生［33］?？稍谘拦谝苿?dòng)完成后，使用正軸簧等附加裝置輕力豎直牙齒，以達(dá)到牙根平行。有病例報(bào)道上頜后牙長(zhǎng)期缺失后，上頜竇擴(kuò)張至完全充滿(mǎn)相鄰牙根之間的上頜牙槽骨缺隙的情況下，依然可以使用輕力、持續(xù)力關(guān)閉間隙，使牙根穿越上頜竇，治療后部分?jǐn)U張至釉牙骨質(zhì)界水平的上頜竇腔縮小至根尖水平，且牙根周?chē)行鹿切纬桑?4］。即在臨床實(shí)踐中，使用輕力、持續(xù)力的原則、合適的生物力學(xué)原理并適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間，牙根可以穿越上頜竇底，牙齒移動(dòng)也不受到上頜竇底位置的影響［35］，而在壓入移動(dòng)中，醫(yī)生應(yīng)關(guān)注上頜竇底的位置并明確潛在的牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)［36］。

3 下頜神經(jīng)管

下頜神經(jīng)管為下頜升支及下頜體部的解剖結(jié)構(gòu)，起始于升支內(nèi)側(cè)的下頜孔，在下頜磨牙根方走行，內(nèi)含下牙槽神經(jīng)及同名血管，對(duì)于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)有重要作用。下頜磨牙根尖與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，在磨牙拔除、根尖外科手術(shù)、磨牙后區(qū)種植手術(shù)中，需要尤其注意該解剖結(jié)構(gòu)，有病例報(bào)道下頜磨牙的轉(zhuǎn)矩或壓低移動(dòng)可引起繼發(fā)性下牙槽神經(jīng)“麻醉”［37］。因此，正畸的磨牙移動(dòng)過(guò)程中也應(yīng)注意下頜神經(jīng)管的限制。

基于CBCT 的研究顯示，不同磨牙根尖到神經(jīng)管最短距離不同，第一磨牙平均為1.23 mm，第二磨牙平均為0.64 mm，第三磨牙平均為1.28 mm；根尖到神經(jīng)管上層骨皮質(zhì)的距離表現(xiàn)為相同的趨勢(shì)，第一磨牙為平均為3.82 mm，第二磨牙平均為1.4 mm，即第二磨牙根尖與神經(jīng)管的解剖關(guān)系最為密切，具體數(shù)值與年齡、性別等多種因素有關(guān)，女性第二磨牙近中根尖與神經(jīng)管的距離小于男性，未成年群體的距離小于成年人，其中未成年女性的第二磨牙遠(yuǎn)中根尖到神經(jīng)管距離最小，平均為0.64 mm［38］。這可能與未成年及女性的下頜骨體較小及下頜骨垂直向生長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。有研究使用重建后的CBCT 測(cè)量距離，同樣提示距離與年齡及性別有關(guān)，其中16%的第二磨牙牙根直接接觸下頜神經(jīng)管［39］。目前關(guān)于磨牙根尖與神經(jīng)管垂直向距離的研究較少，Kosumarl 等［40］測(cè)量重建后的CBCT 發(fā)現(xiàn)，第二磨牙遠(yuǎn)中根尖的垂直向距離最小，平均為1.84 mm，第一磨牙近中根的距離最大，平均為4.43 mm。

以上研究開(kāi)展于不同國(guó)家，且研究?jī)?nèi)部表現(xiàn)出明顯的個(gè)體差異。同時(shí)，目前研究多關(guān)注磨牙根尖與神經(jīng)管的最短距離，而牙齒移動(dòng)三維方向上的距離研究較少。因此在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者磨牙的具體移動(dòng)方式對(duì)移動(dòng)方向上的距離進(jìn)行測(cè)量，以明確目標(biāo)位置能否實(shí)現(xiàn)及潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而避免因牙齒移動(dòng)，尤其是第二磨牙移動(dòng)而產(chǎn)生的感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏等癥狀。對(duì)于初始情況即為根尖接觸神經(jīng)管的患者，應(yīng)通過(guò)磨牙的轉(zhuǎn)矩等移動(dòng)離開(kāi)神經(jīng)管后再繼續(xù)進(jìn)行矢狀向或垂直向移動(dòng)。

除以上骨性結(jié)構(gòu)外，軟組織也會(huì)影響磨牙移動(dòng)，如下頜磨牙后區(qū)軟組織較厚，會(huì)阻礙牙齒遠(yuǎn)中移動(dòng)甚至復(fù)發(fā)，當(dāng)遠(yuǎn)中部分牙冠遠(yuǎn)移至齦瓣下時(shí)，可能發(fā)生軟組織炎癥，可放慢遠(yuǎn)移速度以促進(jìn)軟組織改建，必要時(shí)可行牙齦切除術(shù)。

4 小 結(jié)

總而言之，磨牙區(qū)的骨皮質(zhì)、上頜結(jié)節(jié)、上頜竇底、下頜磨牙后區(qū)及下頜神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)均是影響磨牙近中遠(yuǎn)、頰舌向及垂直向移動(dòng)的重要因素，目前相關(guān)臨床研究中這些解剖結(jié)構(gòu)特征個(gè)體差異較大，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者情況結(jié)合CBCT 等影像學(xué)檢查，個(gè)性化分析，制訂出合理的治療方案，盡可能規(guī)避這些解剖結(jié)構(gòu)對(duì)磨牙移動(dòng)的限制及帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，從而提升正畸治療的效果和長(zhǎng)期穩(wěn)定性。

【Author contributions】Yang YQ wrote the article.Zhao Q reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.