★ 況君 萬小明 彭濤 余兆仲 徐慶 王照剛（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

［關(guān)鍵字］骨質(zhì)疏松癥；溫補(bǔ)脾腎；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；萬小明

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是老年人臨床中最常見疾病之一，而脾腎陽虛型又是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的常見證型。萬小明作為江西省名老中醫(yī)、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，從事臨床工作30 余年，一直致力于骨質(zhì)疏松癥的臨床研究，根據(jù)骨質(zhì)疏松癥的具體特點(diǎn)，以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，倡導(dǎo)溫補(bǔ)脾腎法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，臨床療效顯著。

1 “脾腎陽虛”為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)之一

在中醫(yī)理論體系中，并無骨質(zhì)疏松之名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特性，將其歸屬于“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！彼巍じ]材輯《扁鵲心書》云：“骨縮病此由腎氣虛憊，腎主骨，腎水既涸則諸骨皆枯，漸至短縮?！保?-2］大量古代醫(yī)案都有關(guān)于骨質(zhì)疏松的論治，歷代醫(yī)家雖各持己見，但多認(rèn)為治骨痿應(yīng)從腎論治。

萬老師認(rèn)為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者病位在骨，常涉及腎、脾二臟，而“脾腎陽虛”是原發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見證型之一?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主身之骨髓……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”“精傷則骨酸痿厥”“腎精不足，不能生髓充骨”“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓減，故足不任身, 發(fā)為骨痿”。可見，腎陽失去溫煦，氣血鼓動(dòng)不力，骨失榮養(yǎng)?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹Ы苑A氣于胃……今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣曰衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”可見，脾陽不振，水谷精微不能榮養(yǎng)先天之本。《石室秘錄·痿病證治》中明確說道：“痿廢之證，乃陽明火證腎水不足以滋之，則骨空不能立。”提出了骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制，并且闡釋了病因與腎、脾的聯(lián)系。

患者年齡增高則脾腎陽氣日漸虛衰，外加素體稟賦不足和基礎(chǔ)疾病耗散，出現(xiàn)腎陽虛衰，溫煦不力，無法鼓動(dòng)脾陽，影響脾胃運(yùn)化；脾陽不振，胃納不佳，水谷精微難布，氣血鼓動(dòng)無力，腎陽失去后天之本培養(yǎng)，形成脾腎陽虛之證。脾腎陽虛，氣血不暢，精微難布，骨失榮養(yǎng)，骨髓空虛，脆性增加，引發(fā)骨痿。所以針對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥來說，脾腎陽虛證是常見的證型［3,5］。

2 “溫補(bǔ)脾腎”理論基礎(chǔ)及臨床運(yùn)用

《素問·痿論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地。”《脾胃論·脾胃勝衰論》認(rèn)為脾胃失于健運(yùn)，氣血津液生化乏源，無以充養(yǎng)五臟，久之精虧髓空，筋骨失養(yǎng)，肌肉瘦削，關(guān)節(jié)不利，肢體痿弱，久痿進(jìn)而骨質(zhì)疏松，故首倡“治痿獨(dú)取陽明”。

腎藏精，主骨生髓，為先天之本?！澳I者，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”（《素問·六節(jié)臟象論》）。腎藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋養(yǎng)骨骼［6］。《素問·上古天真論》中“女子以七，男子以八”，隨著年齡增長，腎精變化，骨骼不斷變化。受朱丹溪的理論影響，萬老師認(rèn)為人體最關(guān)鍵是一息真陽，腎陽充足，周身陽氣尤其是脾陽得以鼓動(dòng)。

脾統(tǒng)血，主運(yùn)化，主四肢肌肉為后天之本?！捌⒅魃碇∪?，脾健則四肢強(qiáng)勁有力”（《素問·痿論》）?！捌⒉t下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”（《脾胃論·脾胃勝衰論》）。萬老師認(rèn)為脾胃健運(yùn)，氣血津液生化充足，充養(yǎng)五臟，氣血以及精微物質(zhì)輸布流暢。腎精得補(bǔ)充，陽氣生化，脾陽振奮，周身榮養(yǎng)，肌肉骨骼豐盛［7-8］。骨骼得脾腎陽氣充足，得精微物質(zhì)榮養(yǎng)，此時(shí)成骨細(xì)胞活躍，破骨細(xì)胞受到抑制，骨骼進(jìn)一步堅(jiān)實(shí)，骨痿則除。臨床觀察證實(shí)溫補(bǔ)脾腎法治療脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松有良好療效。

萬老師認(rèn)為，諸病治療應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因人、因地、因時(shí)的原則。治療上我們既要明確脾腎陽虛的基本病機(jī)，又要顧及個(gè)體的發(fā)病差異，并采用補(bǔ)腎健脾湯加減治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。治療時(shí)針對脾腎陽虛的發(fā)病機(jī)制，通過溫補(bǔ)脾腎，對機(jī)體脾腎陽氣調(diào)理達(dá)到治療目的［9］。

萬老師從原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥脾腎虧虛為本的基礎(chǔ)上來論治本病，以補(bǔ)為最基本的治療原則，同時(shí)兼顧益氣健脾，并根據(jù)此原則來指導(dǎo)臨床用藥。

3 臨證“組方用藥”

六味地黃丸作為基礎(chǔ)方奠定了補(bǔ)腎的基本治療方向，方中鹿角霜、淫羊藿、續(xù)斷溫腎壯骨；巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，促進(jìn)骨鈣吸收和新骨形成；黨參、白術(shù)健脾益氣；神曲、炒麥芽、茯苓健脾和胃。根據(jù)“辨證論治”原則，隨證加減，肝郁脾虛瘀滯型加柴胡、丹參、澤蘭等；兼有肝腎陰虛型去白術(shù)、仙靈脾，加制首烏、女貞子、桑椹子等；諸藥合用，以達(dá)溫腎壯骨、健脾補(bǔ)腎之效。

鹿角霜為鹿科動(dòng)物梅花鹿或馬鹿等的角熬制鹿角膠后剩余的骨渣，具有溫腎助陽之功效。淫羊藿，又名仙靈脾，以干燥地上部分入藥，其中淫羊藿、箭葉淫羊藿、柔毛淫羊藿、巫山淫羊藿和朝鮮淫羊藿等同屬植物為藥品市場常見的幾個(gè)品種。中藥淫羊藿其味辛，性溫，入肝、腎經(jīng)，在中國中醫(yī)藥歷史上歷史悠久［10］。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中記載淫羊藿具有“益精氣，堅(jiān)筋骨，補(bǔ)腰膝，強(qiáng)心力”的功效?，F(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，淫羊霍的主要有效成分是淫羊蕾總黃酮和淫羊藿多糖。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明，淫羊霍可抑制誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的形成，減少破骨細(xì)胞的產(chǎn)生，抑制破骨細(xì)胞的功能，并且可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞的凋亡［11］。黨參具有補(bǔ)中益氣、益肺健脾的功效，味甘，性平，歸經(jīng)為脾、肺經(jīng)。黨參對氣短心悸、食少便溏、虛喘咳嗽等脾氣虛弱之癥有良好的療效［12］。有研究表明，黨參對應(yīng)激狀態(tài)下SD 大鼠胃電活動(dòng)的基本節(jié)律紊亂有良好調(diào)整作用，能部分拮抗胃運(yùn)動(dòng)增多和胃排空速度加快，有利于消化吸收功能失調(diào)的改善［13］。與補(bǔ)氣健脾之要藥白術(shù)配伍，可有效治療脘腹脹滿、食少便溏、肢軟神疲［14］。此外，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，以白術(shù)為主的健脾藥可使大鼠腸道屏障加強(qiáng)及微循環(huán)改善，使大鼠腹瀉、毛發(fā)枯榮等癥狀消失［15］。

續(xù)斷，又名川斷，川續(xù)斷，得名于其能使斷裂的筋骨接續(xù)。《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、續(xù)折損的上品藥材，為骨傷科要藥，用于跌打損傷、腰膝酸軟、骨折愈合等的治療［16］。藥理研究表明［17］，續(xù)斷的主要有效成分為續(xù)斷皂苷，可誘導(dǎo)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞往成骨細(xì)胞的方向分化，并且能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化以及礦化。大鼠體內(nèi)研究表明，續(xù)斷皂苷能夠降低骨轉(zhuǎn)換率，提高大鼠骨密度［18］。杜仲為臨床常用的補(bǔ)腎和壯骨藥物［19］，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“主腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨”之記載，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎等功效［20］，主治肝腎虧虛所致的腰膝酸痛、下肢痿軟、陽痿、尿頻等?，F(xiàn)代藥物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，杜仲的水提液具有促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖作用，表明杜仲的有效成分含有直接作用于成骨細(xì)胞的活性成分［21］。牛膝，在《別錄》記載“牛膝益精、填骨髓，除腰脊痛”，歸肝、腎經(jīng)，懷牛膝“走而能補(bǔ)”，具有活血祛瘀的功效，又能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，主治治腰膝酸痛、下肢無力等癥［22］。現(xiàn)代藥物研究表明，牛膝中含甾酮、多糖、皂苷類等活性化合物，牛膝總皂苷能夠增加骨質(zhì)疏松大鼠的體重和提高BMD［23-24］。因此，將續(xù)斷、杜仲、牛膝聯(lián)合，加之牛膝有引藥下行的功效，既可以補(bǔ)腎壯陽、補(bǔ)益脾腎，又可調(diào)節(jié)骨代謝，提升BMD，配伍補(bǔ)血活血、通絡(luò)止痛之當(dāng)歸、川芎、沒藥、紅花，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥的有效治療。

4 典型病例

患者林某，65 歲，女性。2019 年11 月20 日以“胸脅腰背廣泛疼痛伴小腿間斷抽搐5 年”為主訴來診。病人腰膝酸痛，夜間雙側(cè)小腿抽搐頻作，少腹部疼痛，胃納不佳，喜溫?zé)犸?，精神萎靡，便溏日久，眩暈耳鳴，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力。6 年前行胃癌次全切除手術(shù)?？诜妓徕}片6 個(gè)月癥狀無改善到我院就診。骨密度檢查T 值為-3.6，診斷為骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)辨證：脾腎陽虛型。治療方法：溫補(bǔ)脾腎。方以補(bǔ)腎健脾湯加減：鹿角霜15 g先煎，熟地15 g，炒淮山15 g，山茱萸10 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，炙甘草6 g，巴戟天10 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，續(xù)斷15 g，補(bǔ)骨脂15 g，柴胡6 g，葛根15 g，神曲15 g，炒麥芽10 g。10 劑，日服1 劑，水煎2次取汁400 mL混合，分2次溫服，早晚各1次。藥渣煮水泡腳，1 天1 次。

2019 年11 月30 日二診：患者小腿抽搐次數(shù)減少，精神轉(zhuǎn)好，胸脅腰背疼痛明顯減輕，后背表現(xiàn)出的發(fā)涼癥狀逐漸改善。通過溫補(bǔ)脾腎，腎中陽氣來復(fù)，溫煦機(jī)體而虛寒消退。守方繼服。

2019 年12 月15 日三診：服藥半月后患者小腿抽搐未出現(xiàn)，腰膝酸軟逐漸改善，飲食轉(zhuǎn)好，大便成型。繼續(xù)溫腎補(bǔ)脾、填精壯骨治療。原方中去柴胡、葛根，加龜板膠5 g 烊服，繼進(jìn)10 劑。

2019 年12 月29 日四診：患者腰部疼痛感逐漸消失，有時(shí)出現(xiàn)輕微疼痛感，納食轉(zhuǎn)好，大便軟，精神良好，能夠正常處理家務(wù)。繼服碳酸鈣片1 個(gè)月善后，囑其定期復(fù)查骨密度。

萬老師認(rèn)為在進(jìn)行二診的過程中，病人的疼痛顯著緩解乃陽氣復(fù)來，癥狀改善，遂原方進(jìn)服，鞏固治療效果；三診中，病人胸脅疼痛逐漸消失，去柴胡、葛根，加龜板益精填髓，并有于陰中求陽之意。隨著治療進(jìn)行，脾腎陽虛逐漸恢復(fù)，諸癥漸除。在進(jìn)行四診后，病人癥狀基本消失，生活質(zhì)量也顯著提高，臨床治療效果明顯。

5 小結(jié)

萬老師運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎法辨治脾腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥有著較為成熟的理論支持，在溫補(bǔ)腎陽、脾陽的同時(shí)兼顧益氣健脾、活血通絡(luò)，恢復(fù)脾腎在人體中的后天及先天作用，繼而緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)癥狀，體現(xiàn)出中醫(yī)的整體觀，在臨床應(yīng)用中患者的反饋往往也較為積極。在骨質(zhì)疏松癥的治療中，萬老師通常也會(huì)選用廣譜抗骨質(zhì)疏松藥物（如唑來膦酸、阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、依降鈣素和迪諾塞麥等）作為基礎(chǔ)治療。但另一方面，針對現(xiàn)階段有關(guān)骨的有機(jī)物代謝理論，其代謝原理尚未研究透徹，并且具有較多的禁忌癥，在臨床應(yīng)用中，常常具有較大的限制［25］。因此，在治療骨質(zhì)疏松癥患者的過程中，萬老師主張?jiān)诒孀C論治應(yīng)用中醫(yī)藥的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極發(fā)揮中西醫(yī)協(xié)同治療優(yōu)勢。臨床治療脾腎陽虛型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者時(shí)，萬老師以溫補(bǔ)脾腎思想指導(dǎo)組方調(diào)藥治療的基礎(chǔ)上，選擇不同機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥西醫(yī)藥物治療，通過兩者的結(jié)合可以使患者臨床收益最大化，同時(shí)也可以凸顯出中醫(yī)辨證治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特色鮮明的優(yōu)勢。