★ 吳飛華 周士源 姚文亮（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院 南昌 330004）

絨毛膜下血腫是妊娠過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，患者可有腹痛、腰酸、下腹墜脹或陰道流血等先兆流產(chǎn)的癥狀［1］。其超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮壁與絨毛膜之間或在子宮內(nèi)膜腔出現(xiàn)新月形、三角形、環(huán)形或多邊形液性無(wú)回聲區(qū)，多平行于妊娠囊，并測(cè)量血腫兩條垂直線(xiàn)，用長(zhǎng)×寬計(jì)算［2-3］。有研究認(rèn)為其與不良妊娠結(jié)局有一定的關(guān)聯(lián)性，增加了自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［4-7］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胎漏”“胎動(dòng)不安”等范疇［8］。周士源教授為江西省首屆國(guó)醫(yī)名師、第四及第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江西省名老中醫(yī)、主任中醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)和科研近50 年，對(duì)婦科病證的診治具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)于中醫(yī)生殖領(lǐng)域。以下簡(jiǎn)要介紹其治療絨毛膜下血腫經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案1 則，以飧讀者。

1 病機(jī)以沖任損傷為本，胞宮瘀阻為標(biāo)

周士源教授認(rèn)為本病病機(jī)以沖任損傷為本，胞宮瘀阻為標(biāo)?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·胎前雜癥門(mén)》曰：“妊娠經(jīng)血不時(shí)而下……蓋沖任二經(jīng)氣虛，則胞內(nèi)泄不能制約其經(jīng)血，故血不時(shí)而下。”沖為血海，任主胞胎，女子受孕后，胞胎賴(lài)于沖任二脈的固攝及充養(yǎng)，若沖任不固則胎失所系，血不歸經(jīng)，瘀血阻于胞宮，以致胎動(dòng)不安或成胎漏。沖任以五臟為本，凡臟腑功能失常、氣血失調(diào)，均可間接損傷沖任而發(fā)本病。

瘀血是各種致病因素影響下引起的一種病理產(chǎn)物。《血證論》云：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合?！别鲅铚趦?nèi)，不僅對(duì)孕卵無(wú)滋養(yǎng)作用，甚至反而影響孕卵與母體正常的氣血循環(huán)通道，致氣血運(yùn)行受阻，則胎難安，日久胎元自隕致墮胎、小產(chǎn)等病發(fā)生。瘀血不去，久之亦可作為病理因素，阻于胞脈，新血反而離經(jīng)走，可見(jiàn)患者分泌物由暗褐色突然轉(zhuǎn)為鮮紅色或始終為鮮紅色出血且淋漓不盡。所以，沖任損傷與瘀血兩者常相互為因，故本病病機(jī)以沖任虛損為本，胞宮瘀阻為標(biāo)。

2 治療應(yīng)分期論治，有的放矢

沖為血海，匯聚臟腑之血，而血的生成與來(lái)源依賴(lài)于脾的運(yùn)化功能。腎為先天之本，脾為后天之本，脾的運(yùn)化賴(lài)于腎的調(diào)節(jié)與資助，先后天相互滋生維持機(jī)體的正常運(yùn)行；任脈為陰脈之海，與足少陰腎經(jīng)在腹部相會(huì)，腎陰為一身陰液之本，腎氣沖盛則任脈通，故沖任之本在于腎。安胎之法，以補(bǔ)腎健脾為要，補(bǔ)腎為固沖之本，健脾則為益血之源，脾腎健旺則沖任氣血和調(diào)，本固血充則胎安。周士源教授于本病臨證時(shí)，提出應(yīng)根據(jù)其病情緩急、出血時(shí)間結(jié)合絨毛膜下血腫的大小分階段論治，本著“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，隨證靈活變通。

2.1 急則治標(biāo)，以止血為要

正當(dāng)出血之際，應(yīng)以止血為主，但不應(yīng)盡投收澀藥物，增加留瘀之弊。出血期治療應(yīng)澀補(bǔ)并重，寓澀于補(bǔ)，將補(bǔ)腎健脾與收澀止血藥同用，此期應(yīng)盡量避免運(yùn)用活血類(lèi)藥物，以免動(dòng)血增加出血量而損傷胎元。

2.2 緩則標(biāo)本兼治，兼以祛瘀

若宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血、陰道出血為暗紅色或褐色、絨毛膜下血腫面積無(wú)增大時(shí)，此期當(dāng)以治標(biāo)為主。瘀血內(nèi)阻，血不循經(jīng)則血常間歇而復(fù)出，病情遷延難愈，瘀散則脈道通，血自歸經(jīng)，胎自安。此期雖以通法為主，但也要兼顧收澀及安胎，選擇化瘀止血類(lèi)功效的藥物如山楂炭、茜草、三七、蒲黃等，起到通澀雙向作用，化瘀而不動(dòng)血耗血。

2.3 審證求因，固本澄源

絨毛下血腫患者病情易反復(fù)，臨床常見(jiàn)經(jīng)治療后出血得止、血腫已消但數(shù)日后復(fù)出血者，此為病因未除，沖任不寧，胞脈之血不安于經(jīng)，故在治療過(guò)程中不僅要抓住本病沖任損傷、胞宮瘀阻的基本病機(jī)，更要辨證求因、審因論治，沖任固則血自寧，病得愈。

3 臨證可辨證選配藥性平和的活血化瘀之品

中醫(yī)學(xué)基于“祛瘀生新”理論運(yùn)用活血化瘀法治療妊娠病的思想由來(lái)已久，早在張仲景的《金匱要略》中已有記載，該書(shū)中對(duì)妊娠相關(guān)疾病的論述共有10 首方劑，其中就有6 首運(yùn)用了活血化瘀類(lèi)藥物，并提出運(yùn)用桂枝茯苓丸治療癥痼所致的妊娠出血。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出應(yīng)用少腹逐瘀湯來(lái)治療婦人的滑胎病。傅山的《傅青主女科》記載應(yīng)用活血類(lèi)藥物治療妊娠病就有8 篇，涉及到的藥物有5 種，分別為當(dāng)歸、蘇木、乳香、沒(méi)藥、益母草。然許多醫(yī)籍中都講述到孕期應(yīng)禁用或慎用活血、祛瘀、破血類(lèi)藥物，因而部分臨床醫(yī)家對(duì)活血化瘀藥物在保胎中的運(yùn)用不免存在許多顧慮。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾言：“有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也?！睆埦霸涝凇额?lèi)經(jīng)》中亦云：“有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無(wú)殞?zhuān)庖酂o(wú)殞也。身雖孕而有大積大聚，非用毒藥而不能攻，攻宜無(wú)害。”周士源教授據(jù)此結(jié)合自身50 余年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出：在妊娠期如若病情確需，可在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上選用藥性平和類(lèi)活血化瘀藥物如三七、丹參、當(dāng)歸等，但應(yīng)慎用或禁用藥性峻猛類(lèi)活血化瘀藥物及毒性強(qiáng)或存在致畸風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

4 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，女，27 歲，2021 年3 月29 日初診。平素經(jīng)水調(diào)，28~30 d 一行，5 d 凈，量中，無(wú)痛經(jīng)，LMP：2021 年1 月5 日，孕0。患者于2020 年11 月10 日取卵12 枚，于2021 年1 月25 日在外院行IVFET 術(shù)移植凍囊胚2 枚，均著床。自3 月15 日出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅如同月經(jīng)量般，伴腰酸，無(wú)腹痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服地屈孕酮及中藥治療后出血量減少，但3 月27 日出現(xiàn)陰道流血量增加，色鮮紅，至今未凈?？滔拢篒VF-ET 術(shù)后63 d，陰道流血量較前減少，色紅，腰酸脹不適，納不佳，入睡難，小便平，大便干結(jié)，舌紅、苔薄黃，脈滑數(shù)尺脈弱。超聲提示：雙活胎，宮腔內(nèi)見(jiàn)約57 mm×26 mm 液性暗區(qū)，見(jiàn)絮狀回聲。予自擬保胎I 號(hào)方加減，方藥：菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，熟地15 g，太子參15 g，白術(shù) 10 g，黃芩10 g，苧麻根30 g，茜草10 g，旱蓮草10 g，側(cè)柏炭10 g，海螵蛸20 g。7 劑。4 月5 日二診：陰道少量褐色分泌物，腰酸脹較前改善，口干，納不佳，飯后易腹脹，入睡難，小便平，大便仍干結(jié)，舌紅、少苔，脈細(xì)滑數(shù)尺脈弱。復(fù)查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見(jiàn)約51 mm×28 mm 液性暗區(qū)，見(jiàn)絮狀回聲。處方：守前方去側(cè)柏炭、海螵蛸，加田三七3 g、地骨皮10 g。7 劑。4 月12 日三診：服藥3 d 后已無(wú)褐色分泌物排出，仍時(shí)覺(jué)腰酸，口干已除，納可，寐安，二便平，舌淡紅、薄白苔，脈細(xì)滑尺脈弱。復(fù)查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見(jiàn)約32 mm×15 mm 液性暗區(qū)。處方：守前方去地骨皮、茜草、旱蓮草，加杜仲10 g、當(dāng)歸5 g、炒蒲黃10 g、丹參10 g，7 劑。4 月19 日四診：無(wú)紅色或褐色分泌物排出，口干已除，仍時(shí)覺(jué)腰酸，納可，寐安，二便平，舌淡紅、薄白苔，脈細(xì)滑尺脈弱。復(fù)查超聲：雙活胎，宮腔內(nèi)見(jiàn)約15 mm×12 mm 液性暗區(qū)。處方：守前方10 劑。4 月30 日五診：10 劑后復(fù)診諸癥皆除，復(fù)查彩超宮腔積液已消失，雙活胎均孕約16w+4d 大小，囑患者回家調(diào)養(yǎng)。

按語(yǔ)：患者既往無(wú)流產(chǎn)史，因丈夫弱精癥遂行IVF-ET 術(shù)，術(shù)前促排卵取卵12 枚。女子月經(jīng)周期正常的轉(zhuǎn)化賴(lài)于腎陰斂藏與腎陽(yáng)激發(fā)作用的平衡。腎主藏精，腎精閉藏于內(nèi)化為生殖之精有節(jié)制的排泄。卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育需要腎陰不斷的充養(yǎng)，正常月經(jīng)周期里只有1~2 個(gè)卵泡發(fā)育成熟，促排卵患者在一個(gè)月經(jīng)周期中用藥強(qiáng)促多個(gè)卵泡發(fā)育成熟，過(guò)度耗傷腎精。《醫(yī)學(xué)源流論》曰：“沖任二脈皆起于胞中，為經(jīng)絡(luò)之海，此皆血之所從生。而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，千條萬(wàn)緒，以可知其所從起?！蹦I為沖任之本，沖任二脈皆起于胞中，腎精虧虛則沖任二脈不充，且患者進(jìn)行取卵操作也易傷及沖任，故促排卵患者妊娠后常易出現(xiàn)胎動(dòng)不安、墮胎等病。本病患者雙胎妊娠，沖任本已損傷，無(wú)力再載雙胎，又逢血熱內(nèi)擾，沖任、胞宮氣血離經(jīng)而走，出現(xiàn)陰道流血及宮腔內(nèi)大量積液，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院止血治療后雖見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但其并未究其病之本因，僅用大量止血類(lèi)中藥以收斂止血，并未固本澄源，故數(shù)日后又出現(xiàn)流血量增加。

治病求本是中醫(yī)學(xué)治療疾病的指導(dǎo)思想，周士源教授指出對(duì)于先兆流產(chǎn)合并絨毛膜下血腫的診治，不可見(jiàn)血即專(zhuān)于止血，需細(xì)辨其出血之因，對(duì)癥施治。因出血易留瘀，瘀血又可直接引起血證，若不及時(shí)祛除瘀血，病情則易反復(fù)或發(fā)生變化，故而血止后“祛瘀”十分重要，活血祛瘀藥物在妊娠期是把雙刃劍，臨證使用時(shí)用量宜輕，藥性宜和，更要準(zhǔn)確把握停藥時(shí)機(jī)，做到中病即止。

初診時(shí)患者處于出血期，止血當(dāng)為第一要?jiǎng)?wù)，其出血量大、色鮮紅，大便干結(jié)，結(jié)合其舌脈辨證為血熱內(nèi)擾沖任所致，故以補(bǔ)腎健脾、涼血止血為法。方中菟絲子、續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)腎益精，固攝沖任；太子參、白術(shù)健脾益氣，是以后天養(yǎng)先天，先后天同補(bǔ)，加強(qiáng)安胎之功；黃芩與白術(shù)相伍為安胎之圣藥，且黃芩兼能清熱；熟地黃清熱而滋腎陰；海螵蛸固澀以收斂止血；苧麻根、茜草、旱蓮草、側(cè)柏炭皆為涼血止血之藥，全方共奏清熱止血安胎之功。二診時(shí)患者宮腔內(nèi)積液較前減少，表現(xiàn)出口干之象，且舌紅、少苔，為熱盛傷陰之象，守前方去側(cè)柏炭、海螵蛸收斂之性以防留瘀；地骨皮與熟地相伍，增強(qiáng)滋腎陰之功，壯水以制火；但此時(shí)絨毛膜下血腫面積較大，恐易引起新血離經(jīng)而走，故仍以涼血止血為法，加入三七化瘀止血。三診時(shí)患者宮腔內(nèi)積液已明顯減少，無(wú)陰道流血，口干已除，此時(shí)應(yīng)以“離經(jīng)之血便是瘀”為立論點(diǎn)，從“瘀”論治，故去茜草等涼血止血之藥，加入杜仲以增強(qiáng)其補(bǔ)腎之力，在補(bǔ)腎健脾安胎之基礎(chǔ)上再選用丹參、蒲黃及當(dāng)歸等活血化瘀藥達(dá)到祛瘀生新的目的，化瘀且不傷正。注意的是：當(dāng)歸性溫，且活血力量較強(qiáng)，小劑量使用即可。四診臨證與三診相似，守原方10 劑以補(bǔ)腎健脾兼祛瘀，補(bǔ)脾腎以固沖任，瘀祛則胎安。五診時(shí)患者諸癥皆除，雙胎胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況良好。