患者報(bào)告結(jié)局在成人癌性疼痛中的應(yīng)用和研究進(jìn)展

葉晨曦,張華芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江義烏 322000

全球患癌人數(shù)迅速增長(zhǎng),癌癥成為21世紀(jì)導(dǎo)致全球死亡的主要原因,也是阻礙各國(guó)預(yù)期壽命提高的主要因素[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(International Agency for Research on Cancer,IARC)數(shù)據(jù)估計(jì),2020年全球新發(fā)癌癥病例超過(guò)1 900萬(wàn),其中23.7%發(fā)生在中國(guó)[2]。疼痛是癌癥患者的普遍癥狀,也是重要癥狀之一,可發(fā)生于癌癥的各個(gè)階段,其中38%的患者報(bào)告了中度至重度疼痛[3-4]?；颊邎?bào)告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)是直接從患者處收集的關(guān)于其健康狀況的結(jié)果數(shù)據(jù)[5]。準(zhǔn)確、全面地收集和評(píng)估患者報(bào)告結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù),可更好地管理癌性疼痛,提高患者的治療依從性、滿意度和生活質(zhì)量,有效延長(zhǎng)患者的生存期[6-7]。本文就患者報(bào)告結(jié)局在成人癌性疼痛中的應(yīng)用及研究進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)臨床實(shí)踐及研究提供參考。

1 概述

廣義的患者報(bào)告結(jié)局是指患者在經(jīng)歷疾病和與衛(wèi)生系統(tǒng)接觸后對(duì)其生活質(zhì)量、日常功能和癥狀嚴(yán)重程度的自我報(bào)告評(píng)估[8]。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將其定義為:沒(méi)有其他人的解釋,直接來(lái)自患者的有關(guān)其健康狀態(tài)任何方面的信息,內(nèi)容包括疾病體驗(yàn)及對(duì)日常生活和社會(huì)功能的影響;癥狀頻率、嚴(yán)重程度;患者滿意度;患者依從性和健康相關(guān)生活質(zhì)量[9]?；颊邎?bào)告結(jié)局是對(duì)患者疾病進(jìn)程中的問(wèn)題和需求進(jìn)行系統(tǒng)、全面評(píng)估的有效方法,可以幫助避免因臨床經(jīng)驗(yàn)等偏頗而忽略了病情的整體和早期判斷[10],可由患者口述、討論、質(zhì)性訪談、日記、問(wèn)卷調(diào)查等途徑獲得。

2 癌性疼痛患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具

患者口述、討論、質(zhì)性訪談、日記方式獲取患者報(bào)告結(jié)局相對(duì)較為主觀,而遵循方法學(xué)開(kāi)發(fā)并經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的問(wèn)卷則能相對(duì)更準(zhǔn)確評(píng)估患者存在的問(wèn)題。目前針對(duì)癌性疼痛的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具主要包括測(cè)量患者的疼痛體驗(yàn)、疼痛對(duì)日常生活的影響及進(jìn)行用藥行為監(jiān)測(cè),量化疼痛的同時(shí)評(píng)估疼痛對(duì)癌癥患者生活質(zhì)量的影響等。

2.1 普適性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具

癌性疼痛是一種復(fù)雜的多維體驗(yàn),完整的癌性疼痛評(píng)估需包括疼痛強(qiáng)度及其對(duì)患者情緒、日常生活等影響。常用的癌性疼痛普適性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具有數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(Numerical Rating Scale, NRS)以及歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30, EORTC QLQ-C30)、安德森癥狀評(píng)估量表(M.D Anderson Symptom Inventory,MDASI)和歐洲五維度健康量表(EuroQol Group 5-Dimension Self-Report Questionnaire,EQ-5D)等,測(cè)量疼痛對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[11-13]。EORTC QLQ-C30由歐洲癌癥研究與治療組織開(kāi)發(fā),其更多關(guān)注患者的生活、情緒及社會(huì)功能。MDASI則用于評(píng)估患者在過(guò)去24 h內(nèi)疼痛、乏力、睡眠等13大核心癥狀嚴(yán)重程度,及其對(duì)日?；顒?dòng)的干擾。EQ-5D由歐洲生活質(zhì)量學(xué)會(huì)主導(dǎo)開(kāi)發(fā),包括活動(dòng)能力、自我保健、日?；顒?dòng)、疼痛/不適和焦慮/抑郁5個(gè)維度,評(píng)估患者總體健康狀況,更多關(guān)注生活自理能力和焦慮情緒。以上患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具在肺癌、卵巢癌、乳腺癌等實(shí)體腫瘤患者中得到應(yīng)用證實(shí),但缺乏與患者需求相匹配的互動(dòng)模式,因此,獲取患者報(bào)告結(jié)局后,系統(tǒng)、有效地提供以功能導(dǎo)向的護(hù)理是未來(lái)的研究方向。作為癌性疼痛治療的主要藥物,阿片類(lèi)藥物因其存在濫用風(fēng)險(xiǎn),獲取患者的用藥情況對(duì)于管理阿片類(lèi)藥物濫用和誤用有重要意義。針對(duì)癌性疼痛治療的主要藥物常用的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具包括:疼痛患者篩查及阿片類(lèi)藥物應(yīng)用評(píng)估量表(Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain,SOAPP)、阿片類(lèi)藥物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Opioid Risk Tool,ORT)、當(dāng)前阿片類(lèi)藥物誤用評(píng)估(Current Opioid Misuse Measure,COMM)等[14-16]。SOAPP、ORT用于開(kāi)始阿片類(lèi)藥物治療前的一般風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,COMM則用于確定正在接受長(zhǎng)期阿片藥物治療的患者是否表現(xiàn)出與濫用相關(guān)的異常行為。以上測(cè)量工具仍需進(jìn)一步研究評(píng)估其在癌性疼痛患者中的有效性。

2.2 特異性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具

癌性疼痛患者的特異性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具較少,應(yīng)用較多的是由美國(guó)威斯康星大學(xué)醫(yī)院癌癥照顧癥狀評(píng)估合作中心的疼痛研究小組研發(fā)的簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(Brief Pain Inventory,BPI)[17],測(cè)量患者過(guò)去24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度、疼痛緩解情況及疼痛對(duì)日常生活和工作的干擾,其被推薦用于癌性疼痛患者的疼痛全面評(píng)估[18]?；颊邎?bào)告結(jié)局測(cè)量信息系統(tǒng)在成人領(lǐng)域開(kāi)發(fā)了5個(gè)癌癥人群專(zhuān)用患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具,包括焦慮、抑郁、疲乏、疼痛干擾和生理功能,以Likert 5級(jí)法評(píng)估過(guò)去7 d內(nèi)的焦慮、抑郁、疲乏的具體表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度,以及疼痛對(duì)患者心理、生活質(zhì)量和日常工作生活的影響。有研究[19]探索其作為癌癥患者生存率和再入院率的預(yù)測(cè)因素。目前特異性癌性疼痛患者報(bào)告結(jié)局的評(píng)估主要基于經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摰膫鹘y(tǒng)靜態(tài)問(wèn)卷,全面細(xì)致評(píng)估癌性疼痛程度及其影響的同時(shí)要考慮到患者的測(cè)量負(fù)擔(dān),今后可研究開(kāi)發(fā)支持計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測(cè)試(computerized adaptive testing)的特異性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具,使得測(cè)量更加動(dòng)態(tài)和靈活。

3 患者報(bào)告結(jié)局在成人癌性疼痛患者中的應(yīng)用

3.1 進(jìn)行癥狀評(píng)估與管理

基于循證指南進(jìn)行常規(guī)評(píng)估可以提高癌性疼痛護(hù)理質(zhì)量,而疼痛及其對(duì)患者精神、社會(huì)生活等影響的主觀性使測(cè)量患者報(bào)告結(jié)局成為臨床信息的最佳來(lái)源。Hoang等[12]利用MDASI評(píng)估肺癌患者疼痛、止痛藥物使用和健康相關(guān)生活質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)中重度疼痛患者中有1/3未使用止痛藥,與沒(méi)有服用止痛藥的患者相比,服用阿片類(lèi)藥物的患者疼痛、疲乏和惡心/嘔吐得分更高,以此建議在癌癥治療開(kāi)始時(shí)進(jìn)行癥狀評(píng)估并針對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)較高的患者進(jìn)行病因評(píng)估,以便早期治療干預(yù)。癥狀管理是臨床護(hù)理的基礎(chǔ),尤其對(duì)于癌癥患者,基于患者報(bào)告結(jié)局的癥狀管理越來(lái)越被視為以患者為中心照護(hù)的最佳模式。Basch等[6]利用EQ-5D對(duì)癌癥患者標(biāo)準(zhǔn)化收集癥狀信息,發(fā)現(xiàn)基于患者報(bào)告結(jié)局的主動(dòng)癥狀監(jiān)測(cè)可以改善癥狀管理,有助于降低再住院率,提高患者整體生存質(zhì)量,延長(zhǎng)生存時(shí)間,從而為癌癥幸存者帶來(lái)生存益處。Dai等[20]為肺癌圍手術(shù)期患者制定了一個(gè)基于患者報(bào)告結(jié)局的癥狀監(jiān)測(cè)方案,當(dāng)患者報(bào)告的目標(biāo)癥狀(疼痛、咳嗽、疲勞、睡眠障礙和呼吸急促)評(píng)分達(dá)到預(yù)設(shè)閾值(評(píng)分≥4分)時(shí),干預(yù)組將實(shí)施基于患者報(bào)告結(jié)局的癥狀管理方案。Howell等[21]在加拿大安大略省的14個(gè)區(qū)域癌癥中心發(fā)起了一項(xiàng)改善患者體驗(yàn)和健康結(jié)果的質(zhì)量協(xié)作改進(jìn)項(xiàng)目,將患者報(bào)告結(jié)局整合到工作流程中,并總結(jié)了實(shí)施患者報(bào)告結(jié)局的關(guān)鍵策略,以個(gè)體化管理患者的疼痛、疲乏和情緒問(wèn)題。由此可見(jiàn),患者報(bào)告結(jié)局可以及早、全面評(píng)估患者存在的問(wèn)題,有助于實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的患者管理與健康結(jié)局。

3.2 篩查和監(jiān)測(cè)異常藥物行為

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)2019版成人癌性疼痛臨床實(shí)踐指南已經(jīng)推薦阿片類(lèi)藥物可用于輕度癌性疼痛的治療[22]。所有阿片類(lèi)藥物均存在不同程度的濫用風(fēng)險(xiǎn)[23],由于部分臨床醫(yī)生缺乏藥物濫用的相關(guān)培訓(xùn),且對(duì)患者控制藥物成癮性缺乏信心,導(dǎo)致癌性疼痛患者阿片類(lèi)藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)被忽視或者鎮(zhèn)痛治療不足[24]。因此對(duì)阿片類(lèi)藥物濫用和誤用的篩查與監(jiān)測(cè)很有必要。篩查與監(jiān)測(cè)目的是識(shí)別濫用或誤用高風(fēng)險(xiǎn)者,并根據(jù)需要調(diào)整鎮(zhèn)痛治療方案,來(lái)規(guī)避?chē)?yán)重不良反應(yīng)[25]。紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心的疼痛門(mén)診進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究使用COMM評(píng)估患者的服藥情況,結(jié)果提示,在考慮影響疼痛管理因素中需考慮阿片類(lèi)藥物的使用必要性與藥物劑量[26]。目前我國(guó)暫無(wú)從患者角度探討阿片類(lèi)藥物應(yīng)用情況的研究,鑒于癌性疼痛患者需長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物,今后可以利用以上工具從患者角度進(jìn)行阿片類(lèi)藥物用藥情況評(píng)估,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題并采用相應(yīng)干預(yù),確保安全用藥。

3.3 評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員跨專(zhuān)業(yè)教育的有效性

臨床醫(yī)護(hù)人員的癌性疼痛評(píng)估能力、疼痛評(píng)估工具選擇、將疼痛評(píng)估結(jié)果整合到臨床實(shí)踐中的能力、溝通能力等均會(huì)影響患者的疼痛結(jié)局[25]。Phillips等[27]在一項(xiàng)針對(duì)從事癌癥姑息治療醫(yī)護(hù)人員的跨專(zhuān)業(yè)教育干預(yù)隨機(jī)對(duì)照研究方案中,將患者報(bào)告的疼痛作為主要結(jié)局指標(biāo),以評(píng)價(jià)教育方案能否提高醫(yī)護(hù)人員有效篩查和全面評(píng)估患者癌性疼痛的能力。Luckett等[28]在一項(xiàng)停止癌性疼痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中,通過(guò)讓不同科臨床醫(yī)生在線學(xué)習(xí)癌性疼痛教育課程來(lái)彌補(bǔ)臨床醫(yī)生的疼痛管理缺陷,并以NRS的疼痛減輕情況評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的有效性,同時(shí)將EORTC QLQ-C30作為評(píng)估該方案的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)指標(biāo)之一。與以疼痛管理知識(shí)和態(tài)度作為結(jié)局評(píng)價(jià)的方法不同,利用患者報(bào)告結(jié)局評(píng)價(jià)教育培訓(xùn)的有效性,有助于在臨床環(huán)境中證實(shí)醫(yī)護(hù)人員的臨床技能,實(shí)現(xiàn)基于臨床能力的醫(yī)學(xué)教育。

3.4 納入癌性疼痛護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)

傳統(tǒng)的護(hù)理績(jī)效評(píng)估以患者滿意度測(cè)量為主,通過(guò)詢問(wèn)患者和家屬對(duì)護(hù)理、醫(yī)療過(guò)程的經(jīng)歷獲得患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的體驗(yàn),往往不包括患者的癥狀、功能或健康狀況。隨著醫(yī)療政策的改變,如美國(guó)轉(zhuǎn)向強(qiáng)調(diào)健康結(jié)果的替代支付模式、國(guó)內(nèi)推行基于診斷相關(guān)分類(lèi)(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付,基于患者感覺(jué)和功能(患者報(bào)告結(jié)局)的護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)將是績(jī)效評(píng)價(jià)的重要補(bǔ)充。Stover等[29]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià),從患者、護(hù)理人員、臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健管理人員角度,評(píng)估患者報(bào)告結(jié)局是否可以用于評(píng)價(jià)不同機(jī)構(gòu)癌性疼痛護(hù)理的工作質(zhì)量,并建議將心理社會(huì)護(hù)理和癥狀管理作為高質(zhì)量護(hù)理的關(guān)鍵部分。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者、護(hù)理人員、臨床醫(yī)生、管理人員等利益相關(guān)者的質(zhì)性訪談確定了基于患者報(bào)告結(jié)局的護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)優(yōu)先癥狀及需考慮的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整因素,并在美國(guó)6個(gè)癌癥中心進(jìn)行了可行性測(cè)試,評(píng)估了患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的潛力[30]?；诨颊邎?bào)告結(jié)局的護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)為醫(yī)療護(hù)理改革提供了新的視角,但是,目前支持在醫(yī)療保健環(huán)境中使用患者報(bào)告結(jié)局的數(shù)據(jù)收集方法尚不完善,需要謹(jǐn)慎選擇相關(guān)領(lǐng)域患者報(bào)告結(jié)局,并思考如何將其與醫(yī)療保健系統(tǒng)結(jié)合,從而最大化地獲取可解釋、有意義、可操作的基于患者報(bào)告結(jié)局的護(hù)理績(jī)效測(cè)量方法。

4 應(yīng)用中值得思考的問(wèn)題

患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量是從“以疾病為中心”向“以患者為中心”護(hù)理轉(zhuǎn)變的重要組成部分,盡管患者報(bào)告結(jié)局對(duì)于優(yōu)化癌性疼痛患者管理、提高護(hù)理質(zhì)量等方面的價(jià)值是明確的,但目前仍有許多問(wèn)題值得思考。

4.1 癌性疼痛患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具有待完善

Catt等[10]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了癌癥患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具,發(fā)現(xiàn)沒(méi)有一個(gè)測(cè)量工具能夠完全反映疼痛對(duì)患者“社會(huì)影響”的復(fù)雜性?；颊邎?bào)告結(jié)局測(cè)量工具的開(kāi)發(fā)需要經(jīng)歷患者質(zhì)性研究、文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家咨詢等步驟,并且需要足夠大的樣本量驗(yàn)證其信效度、可行性等,目前很少有患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具能滿足這些要求[31]。普適性患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具存在無(wú)法全面評(píng)估癌性疼痛多維性等問(wèn)題,而特異性的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具沒(méi)有考慮不同國(guó)家和地區(qū)間文化多樣性對(duì)疼痛和疾病看法的影響。因此,研發(fā)并驗(yàn)證適合我國(guó)本土文化的癌性疼痛患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具很有必要。

4.2 醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者報(bào)告結(jié)局的知識(shí)和應(yīng)用技能有待提高

雖然越來(lái)越多的研究將患者報(bào)告結(jié)局應(yīng)用于癌性疼痛患者癥狀評(píng)估,但大部分醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn),這將導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具的使用及收集到患者報(bào)告結(jié)局的解釋能力。有研究[21]發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)護(hù)人員存在認(rèn)為收集患者報(bào)告結(jié)局延長(zhǎng)了就診時(shí)間、患者報(bào)告結(jié)局對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行的全面評(píng)估來(lái)說(shuō)是多余的等認(rèn)識(shí)。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者報(bào)告結(jié)局的意義認(rèn)識(shí)不足,因此只有提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具的認(rèn)識(shí)、科學(xué)使用等能力,才能獲得高質(zhì)量的數(shù)據(jù),從而為臨床決策提供更高等級(jí)的證據(jù)支持。

4.3 醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌性疼痛患者的健康教育亟需重視

癌性疼痛患者存在不愿意準(zhǔn)確報(bào)告疼痛、認(rèn)為癌性疼痛無(wú)法治療、存在“疼痛是不可避免”的誤解,同時(shí)對(duì)癌性疼痛存在宿命論的看法。因此,醫(yī)護(hù)人員需要重視癌性疼痛患者的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量方面健康教育。但由于基于患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量的癌性疼痛患者管理依賴(lài)于患者通過(guò)測(cè)量工具進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)并將其報(bào)告給醫(yī)護(hù)人員[32],所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者如何使用患者報(bào)告結(jié)局進(jìn)行癥狀監(jiān)測(cè)和自我管理,鼓勵(lì)患者使用患者報(bào)告結(jié)局與醫(yī)生進(jìn)行溝通,使得醫(yī)生為患者提供有效的改善措施,從而緩解患者疼痛程度及提高其生活質(zhì)量。

4.4 患者報(bào)告負(fù)擔(dān)問(wèn)題需要充分考慮

一項(xiàng)質(zhì)性研究表明,患者認(rèn)為目前臨床缺乏高質(zhì)量、高效的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量表或調(diào)查表,也因此容易覺(jué)得量表測(cè)量意義不大、負(fù)擔(dān)較重、疲于應(yīng)付[33]。另外,國(guó)外學(xué)者利用患者教育資料評(píng)價(jià)工具等評(píng)價(jià)了45個(gè)癌性疼痛常用患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具的可讀性和可理解性,發(fā)現(xiàn)超過(guò)一半的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具未做到用通俗易懂的語(yǔ)言表述,健康素養(yǎng)較低的人可能難以準(zhǔn)確理解和完成[34]。所以科學(xué)的測(cè)量同時(shí)應(yīng)考慮患者的測(cè)量負(fù)擔(dān),才能真正實(shí)現(xiàn)患者報(bào)告結(jié)局以患者為中心的意義。

5 結(jié)語(yǔ)

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到患者報(bào)告結(jié)局在改善癌性疼痛管理中的作用,通過(guò)將患者報(bào)告結(jié)局整合到癌性疼痛患者癥狀監(jiān)測(cè)及干預(yù)管理中,促進(jìn)了患者參與決策、改善了患者體驗(yàn)以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度,同時(shí)也為相關(guān)醫(yī)療政策制定提供了依據(jù)。雖然相關(guān)研究取得了一定效果,但目前仍然存在測(cè)量工具不完善、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用知識(shí)缺乏、患者存在認(rèn)知偏差等問(wèn)題。我國(guó)學(xué)者可以在借鑒國(guó)外研究的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)適合我國(guó)文化的癌性疼痛患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具,探索合適的癌性疼痛患者管理方案,同時(shí)做好醫(yī)護(hù)人員及患者相關(guān)知識(shí)教育,以期為更好地管理癌性疼痛患者帶來(lái)福音。