吳泠逸,周 娜,徐亦虹,潘紅英,居 敏,何雪花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

椎管內(nèi)外溝通腫瘤常通過椎間孔溝通椎管內(nèi)外,呈“啞鈴狀”結(jié)構(gòu),以神經(jīng)鞘瘤多見,約占椎管腫瘤的15%～38%[1]。位于頸胸交界處椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤比較少見,該腫瘤椎管外部分可以無限增長至胸膜腔內(nèi),引起嚴(yán)重的神經(jīng)壓迫以及呼吸困難癥狀[2-4]。由于腫瘤位置特殊,其手術(shù)難度大,易損傷大血管、神經(jīng)而造成嚴(yán)重并發(fā)癥,往往需要胸外科、脊柱骨科、血管外科等多科協(xié)作完成治療。腦脊液漏是椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)的常見并發(fā)癥,發(fā)生率為2%～20%[5]。腦脊液漏不但影響切口愈合,而且污染的腦脊液經(jīng)瘺管逆流會(huì)增加感染的機(jī)會(huì),并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染可導(dǎo)致患者嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,甚至死亡。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院于2022年1月收治1例頸胸交界椎管內(nèi)外溝通性神經(jīng)鞘瘤胸腔巨大占位合并肺不張患者,于一期多節(jié)段切除椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后1周并發(fā)腦脊液漏中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,病情危重,經(jīng)過積極的救治和護(hù)理,患者痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料

患者,女,53歲,劍突下陣發(fā)性絞痛20 d,每次疼痛數(shù)小時(shí),偶有胸悶。頸椎增強(qiáng)MRI提示:左頸根部至胸腔巨大占位(最大橫截面85 mm×79 mm)、右頸根部腫塊,神經(jīng)鞘瘤考慮。胸椎增強(qiáng)MRI提示:頸胸腰段椎管髓外膜內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),左頸根部至胸腔、左側(cè)豎脊肌占位。以“椎管內(nèi)占位性病變、胸腔占位”于2022年1月6日收治神經(jīng)外科病房。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后患者劍突下仍陣發(fā)絞痛(疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分3～4分)、左肩活動(dòng)受限,予曲馬多緩釋片、氨酚雙氫可待因片和氟比洛芬貼膏控制疼痛,同時(shí),完善術(shù)前檢查。因合并胸腔巨大占位,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,經(jīng)神經(jīng)外科、胸外科、心臟外科、骨科和血管外科醫(yī)生多學(xué)科會(huì)診討論后計(jì)劃分期切除腫瘤,在排除手術(shù)禁忌后,于1月10日在全身麻醉下行一期手術(shù)。手術(shù)方案:電生理監(jiān)測下行C6～C7,T6～T7硬脊膜下病損切除術(shù)+T10～T11脊髓髓內(nèi)病損切除術(shù)+椎板切開減壓術(shù)+脊髓和神經(jīng)根粘連松解術(shù)。患者術(shù)中出血350 mL,手術(shù)660 min,術(shù)后當(dāng)日送麻醉復(fù)蘇室復(fù)蘇過程中出現(xiàn)氧合欠佳,帶氣管插管轉(zhuǎn)送ICU監(jiān)護(hù),胸部CT提示左側(cè)少量氣胸伴左下肺持續(xù)肺不張。醫(yī)囑予萬古霉素聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦抗感染,輸新鮮冰凍血漿糾正低蛋白血癥,氨溴索聯(lián)合霧化吸入化痰,護(hù)胃、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。術(shù)后第3天,切口出現(xiàn)腦脊液漏,醫(yī)生再次予局部縫合。術(shù)后第6天,患者病情惡化,出現(xiàn)呼吸急促、煩躁、痰多,血?dú)夥治鎏崾狙鹾现笖?shù)224 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),予氣管插管下纖維支氣管鏡下吸痰。術(shù)后第7天,患者因持續(xù)高熱不退(38.7～39.3℃),經(jīng)多學(xué)科討論后,行腰椎穿刺,確診并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,予調(diào)整抗生素為萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染治療。急診行腰大池引流術(shù),置管期間患者腰大池引流管穿刺點(diǎn)反復(fù)滲液,多次縫合換藥。經(jīng)過治療和護(hù)理,患者體溫恢復(fù)正常,腦脊液白細(xì)胞從1 134.0/μL下降至 38.0/μL,超敏C反應(yīng)蛋白降至4.0 mg/L,白細(xì)胞降至6.0×109/L,予拔除腰大池引流管,術(shù)后第18天切口拆線,患者無發(fā)熱、頭痛頭暈等不適,于術(shù)后第20天出院。出院10 d后,患者再次入院,由胸外科聯(lián)合介入科、頭頸外科行二期胸腔部分腫瘤切除術(shù)。2022年4月電話回訪,患者恢復(fù)良好。

2 患者不同階段護(hù)理難點(diǎn)分析

2.1 難點(diǎn)1

患者行椎管內(nèi)多節(jié)段病灶同期切除術(shù),手術(shù)切口創(chuàng)面較大(后頸部切口長約15 cm,背部切口長約15 cm),增加切口感染和腦脊液漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),患者切口位于后頸部及背部,頸部褶皺多導(dǎo)致切口扭曲狀,增加切口滲液風(fēng)險(xiǎn),佩戴頸托也不利于切口的觀察,增加了切口評(píng)估難度;且患者平臥時(shí)后背切口易受壓,影響切口血供,不利于切口愈合。護(hù)理重點(diǎn):做好術(shù)后切口的動(dòng)態(tài)評(píng)估,早期識(shí)別切口腦脊液漏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,并積極開展針對(duì)性護(hù)理。

2.2 難點(diǎn)2

患者椎管術(shù)后腦脊液漏合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,雖然實(shí)施持續(xù)腰大池引流可將感染的腦脊液引流到體外,但置管后也增加了管道繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),患者腦脊液微量蛋白含量高(882.0 mg/L)易附著在引流管壁,導(dǎo)致引流不暢、堵管、置管口滲液等問題。護(hù)理重點(diǎn):有預(yù)見性地制定腰大池引流管堵管護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施,降低導(dǎo)管留置引起繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

2.3 難點(diǎn)3

肺不張?jiān)缙诨顒?dòng)護(hù)理方案與椎管術(shù)后活動(dòng)受限之間管理矛盾?；颊咝厍痪薮笳嘉?肺部基礎(chǔ)條件差,術(shù)前存在一定程度的通氣障礙,在手術(shù)麻醉時(shí)間長以及術(shù)后氣道分泌物的增多和切口疼痛的多重因素影響下,術(shù)后持續(xù)性肺不張,胸腔空間不足原有的1/2。早期活動(dòng)(術(shù)后24～48 h)是肺復(fù)張的關(guān)鍵[6],但因該患者瘤體過大,伴后枕部胸椎骨質(zhì)破壞,極大影響了脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后為避免脊髓繼發(fā)損傷,醫(yī)囑要求絕對(duì)臥床,床頭抬高小于30°,這進(jìn)一步限制了胸部活動(dòng),導(dǎo)致潮氣量減少,加重左肺不張。且患者因疼痛不敢深呼吸和用力咳嗽,引起排痰困難癥狀,加重了肺部并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn):在體位受限情況下促進(jìn)肺復(fù)張,做好個(gè)體化疼痛管理。

2.4 難點(diǎn)4

患者留置腰大池引流管,臥床時(shí)間久,活動(dòng)量少,胃納差,術(shù)后存在嘔吐和食管反流現(xiàn)象,加上患者術(shù)后機(jī)體消耗大,存在低蛋白血癥,貧血和中度營養(yǎng)不良,這些癥狀不糾正,將影響切口愈合,導(dǎo)致與切口愈合延遲相關(guān)的并發(fā)癥。護(hù)理重點(diǎn):開展臥床患者營養(yǎng)階梯支持方案,糾正低蛋白血癥、貧血和中度營養(yǎng)不良。

3 護(hù)理

3.1 切口腦脊液漏并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染護(hù)理

3.1.1術(shù)后切口的動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理

本例患者切口位置具有特殊性,且患者切口創(chuàng)面大,術(shù)后持續(xù)高熱、出汗,切口敷料潮濕有繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn),基于患者平臥位頸椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定狀態(tài)下,術(shù)后不使用頸托,協(xié)助其平臥時(shí)使用U型枕,每2 h翻身,減少切口受壓時(shí)間,促進(jìn)切口愈合。給予切口下方墊中單,保持切口干燥,有助于對(duì)切口滲血、滲液和漏液進(jìn)行觀察,班班更換中單并重點(diǎn)記錄后頸部和背部敷料情況,特別是患者術(shù)后疼痛、高熱降溫后出汗較多時(shí),一旦發(fā)現(xiàn)敷料和中單潮濕,立即予更換并評(píng)估切口周邊皮膚。患者術(shù)后皮下引流量多,第1天頸段引流管引出205 mL淡血性液,胸背段引流管引出90 mL暗血性液體。醫(yī)生考慮引流液主要成分為腦脊液,引流過多會(huì)導(dǎo)致低顱壓,有繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)后第2天予拔除兩根引流管。拔管后24 h內(nèi),護(hù)士密切關(guān)注患者拔管處切口附近有無腫脹、切口周邊有無波動(dòng)感、切口敷料是否潮濕,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)拔管后有無皮下積液或切口腦脊液漏。拔管后第2天,護(hù)士查房發(fā)現(xiàn)患者后頸部切口敷料和中單出現(xiàn)無色潮濕,立即報(bào)告醫(yī)生;醫(yī)生查看敷料發(fā)現(xiàn)引流管拔管處可見清亮液體流出,考慮切口腦脊液漏,予局部縫合,聚維酮碘紗布覆蓋,每日換藥,后續(xù)無敷料滲液現(xiàn)象。

3.1.2腰大池引流管護(hù)理

患者腦脊液微量蛋白含量高,引流管容易堵管,為降低繼發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn),預(yù)見性做好引流管護(hù)理。第一,患者術(shù)中采用皮下隧道技術(shù),利用3M貼對(duì)引流管體外部分進(jìn)行“T”型粘貼加固,疊加腹帶保護(hù),以減少引流穿刺部位腦脊液漏、引流管移位脫出等狀況的發(fā)生[7]。第二,加強(qiáng)管道巡視,密切觀察背部敷料是否干潔,引流管有無液體引出或引流管內(nèi)液平面是否隨呼吸、脈搏波動(dòng)等,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)管腔堵塞。第三,關(guān)注引流高度,通過調(diào)節(jié)高度差,維持腰大池引流速度在5～15 mL/h[8];注意觀察引流液顏色、性狀和量,并及時(shí)留取引流液標(biāo)本監(jiān)測感染指標(biāo),當(dāng)腦脊液性狀由清亮再度轉(zhuǎn)變?yōu)闇啙釙r(shí),需警惕逆行性感染的發(fā)生。第四,對(duì)患者家屬采用回授式床邊宣教方式,以確保患者家屬知曉保持引流系統(tǒng)密閉以及防止引流液逆流的重要性,防止其在照護(hù)期間隨意抬高引流管袋致引流液逆流引起感染。本例患者行腰大池引流術(shù)后當(dāng)天體溫即恢復(fù)正常;置管后第3天,護(hù)士發(fā)現(xiàn)腰大池引流管置管處敷料滲濕,報(bào)告醫(yī)生后予床邊換藥,考慮引流效果欠佳予調(diào)低腰大池引流高度,在嚴(yán)密觀察下,適當(dāng)增加每日腦脊液的引流量,增加引流量至200～350 mL/d,保持引流通暢;置管第9天,感染得到有效控制,腦脊液白細(xì)胞從1 134.0/μL下降至38.0/μL,頭痛緩解,軀體舒適度提升。

3.2 體位受限狀態(tài)下肺不張的呼吸道管理

患者胸腔巨大占位,肺部基礎(chǔ)條件差,神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)采取與麻醉科、康復(fù)科合作的模式,在圍手術(shù)期全程進(jìn)行預(yù)防肺不張的管理,根據(jù)患者通氣障礙進(jìn)行多方合作,制定肺不張預(yù)防策略。麻醉師完善麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)生行心功能、肺功能康復(fù)評(píng)定并與床邊護(hù)士討論呼吸功能鍛煉措施,然后由護(hù)士制定具體實(shí)施計(jì)劃。術(shù)前每天2次練習(xí)腹式深呼吸和有效咳嗽以及正確使用呼吸訓(xùn)練器,以改善呼吸排痰功能。實(shí)施過程中護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者呼吸功能鍛煉技巧的掌握情況。術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)肺不張,該階段保證健側(cè)肺的有效通氣,預(yù)防和糾正低氧血癥是重點(diǎn)。予面罩濕化吸氧6 L/min,改善低氧癥狀。床邊護(hù)士每班聽診患者呼吸音,評(píng)估患者呼吸的型態(tài)、頻率,痰液黏稠程度、排痰能力,每小時(shí)關(guān)注患者呼吸困難程度及氧合情況?；颊哂覀?cè)臥位自覺氣急明顯,胸部有緊箍感,經(jīng)常處于左側(cè)臥位。為更好地改善患者肺部通氣功能,協(xié)助其采用抬高床頭30°的體位,增加潮氣量利于換氣,避免長時(shí)間患側(cè)臥位影響肺復(fù)張。從術(shù)后第1天起,指導(dǎo)患者每2 h進(jìn)行腹式深呼吸鍛煉呼吸功能,每次持續(xù)5 min;輔以2次/d布地奈德福莫特羅粉吸入,3次/d異丙托溴銨溶液+布地奈德混懸液霧化治療進(jìn)行日常化痰輔助治療。同時(shí)利用復(fù)合序貫排痰法排除肺部濃痰,促進(jìn)肺復(fù)張。因患者術(shù)后頸椎穩(wěn)定性受影響,為避免操作不當(dāng)導(dǎo)致頸髓神經(jīng)功能惡化,翻身拍背前先為患者佩戴頸托,霧化后協(xié)助患者進(jìn)行局部病灶部位叩拍,叩拍后協(xié)助患者保持左肺葉處于高位利于重力作用體位引流,并協(xié)助排痰,囑患者進(jìn)行深吸氣后屏住呼吸,用力將氣管深處的痰液咳出,3次/d,15～20 min/次。術(shù)后第3天逐步抬高床頭至60°,每天上午、下午在佩戴好頸托和胸帶狀態(tài)下保持坐位半小時(shí),使用呼吸功能鍛煉儀,每次鍛煉5～10 min,以不疲勞為準(zhǔn),記錄目標(biāo)肺活量數(shù)值,循序漸進(jìn)練習(xí)。同時(shí),關(guān)注患者進(jìn)食、飲水時(shí)是否發(fā)生嗆咳,避免誤吸加重肺不張。術(shù)后第10天,患者呼吸功能較前恢復(fù),胸部CT顯示肺不張好轉(zhuǎn),胸腔積液較前吸收,改鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min;術(shù)后第18天停止吸氧,患者血氧飽和度維持正常,無胸悶氣急不適。

3.3 個(gè)體化疼痛管理

疼痛是多發(fā)性神經(jīng)鞘瘤患者最常見的起始癥狀,充分止痛促進(jìn)患者康復(fù)是該類疾病對(duì)癥治療的要點(diǎn)[9]。術(shù)前,患者劍突下陣發(fā)性絞痛,疼痛數(shù)字評(píng)分3～4分,睡眠指數(shù)6分,予曲馬多緩釋片+氨酚雙氫可待因片控制疼痛后,止痛效果欠佳,予加用加巴噴丁膠囊控制神經(jīng)性疼痛干預(yù)后,患者疼痛數(shù)字評(píng)分為2分,睡眠指數(shù)3分,較前改善。術(shù)后采用多學(xué)科疼痛管理方式,由麻醉師制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案,給患者提供經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵使用;疼痛高級(jí)臨床?？谱o(hù)士每天對(duì)患者進(jìn)行隨訪,評(píng)估鎮(zhèn)痛效果,并記錄是否發(fā)生惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等不良反應(yīng)。護(hù)士每4 h觀察并記錄鎮(zhèn)痛泵是否處于功能狀態(tài)、輸注的藥液量、疼痛數(shù)字評(píng)分和鎮(zhèn)靜程度。術(shù)后第2天因拔除引流管及頻繁更換體位等原因?qū)е禄颊咛弁摧^前明顯增加,鎮(zhèn)痛泵24 h內(nèi)應(yīng)用達(dá)到32 mL,護(hù)士密切關(guān)注有無鎮(zhèn)靜過度出現(xiàn)呼吸抑制。術(shù)后第3天,患者疼痛緩解,睡眠指數(shù)2分,予停止鎮(zhèn)痛泵使用。

3.4 實(shí)施營養(yǎng)階梯支持方案

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持不但可以改善外科臨床結(jié)局,而且減少感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[10]?；颊呷朐汉蠹从脿I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002評(píng)估營養(yǎng)狀況,評(píng)分為0分,BMI 22.7 kg/m2,術(shù)前食欲正常,營養(yǎng)評(píng)定為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),暫不需要進(jìn)行臨床營養(yǎng)支持?；颊咝g(shù)后機(jī)體消耗較大,術(shù)后血常規(guī)顯示血紅蛋白從141 g/L進(jìn)行性下降至76 g/L,白蛋白從45.5 g/L降至25.6 g/L,提示中度營養(yǎng)不良,結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,制定以糾正低蛋白血癥和貧血為主的營養(yǎng)階梯支持方案。第一階段:術(shù)后第1天恢復(fù)口服營養(yǎng)及補(bǔ)充蛋白質(zhì),攝入能量的目標(biāo)量為25～30 kcal/(kg·d)、攝入蛋白質(zhì)的目標(biāo)量為1.5～2.0 g/(kg·d)[10],根據(jù)患者實(shí)際能量需求針對(duì)性設(shè)計(jì)食譜,每班評(píng)估患者食物攝入情況,詳細(xì)記錄出入量。患者術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì),約2/3份量,遵醫(yī)囑予補(bǔ)充低脂性營養(yǎng)粉劑,每天3次,每次1包(40 g);醫(yī)院食堂根據(jù)營養(yǎng)師計(jì)劃,每日配送5次半流質(zhì)飲食,以確保達(dá)到少食多餐,促進(jìn)患者營養(yǎng)物質(zhì)吸收及降低胃腸功能負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。第二階段:患者進(jìn)食量小于營養(yǎng)師計(jì)劃的60%,口服量無法滿足能量需求。經(jīng)營養(yǎng)師、床邊護(hù)士與主管醫(yī)生討論后,在食療基礎(chǔ)上附加腸外營養(yǎng)支持 4 d。經(jīng)口服營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持方案后,患者精神狀態(tài)恢復(fù),無嘔吐、腹痛等不適,術(shù)后2周血紅蛋白升至105 g/L,白蛋白升至34.8 g/L;危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分,提示較低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

本例患者頸胸交界多發(fā)占位行手術(shù)治療后并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染威脅生命,護(hù)士在第一時(shí)間觀察到切口滲液征象,及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告,采取干預(yù)措施,做好腰大池引流管護(hù)理,避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染進(jìn)一步擴(kuò)大,有效防止全身感染的發(fā)生,也保證了患者生命安全;同時(shí),在術(shù)后提供全面、專業(yè)的護(hù)理,重視氣道管理,加強(qiáng)生命體征及氧合監(jiān)測,避免腦組織和全身組織低氧,動(dòng)態(tài)關(guān)注實(shí)驗(yàn)室各相關(guān)指標(biāo)的變化,完善個(gè)體化疼痛管理、營養(yǎng)支持,保證了患者心身的全面康復(fù)。