王泊寧 李濤 陳偉

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis,MTB)感染引起的一種慢性傳染性疾病。耐藥結(jié)核病是指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌在體外被證實(shí)在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)。耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)是指MTB對(duì)包括異煙肼、利福平在內(nèi)的至少兩種以上的一線抗結(jié)核藥物同時(shí)耐藥?？菇Y(jié)核藥物幾乎與耐藥結(jié)核病相伴而生,隨著時(shí)間推移和新藥應(yīng)用,病原體耐藥性不斷提高,導(dǎo)致了結(jié)核病的難以控制[1]。

世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的《2022年全球結(jié)核病報(bào)告》[2]指出,2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者1060萬(wàn)例,發(fā)病率134/10萬(wàn),中國(guó)新發(fā)結(jié)核病患者78萬(wàn)例,發(fā)病率55/10萬(wàn);全球耐藥結(jié)核病[包括MDR-TB與利福平耐藥結(jié)核病(rifampicin-resistant tuberculosis, RR-TB)新發(fā)病例45例,較2020年增長(zhǎng)3.1%,發(fā)病率5.7/10萬(wàn),估計(jì)19.1萬(wàn)人死于MDR/RR-TB,中國(guó)耐藥結(jié)核病(包括MDR/RR-TB)新發(fā)患者3.3萬(wàn)例,較2020年下降8.3%,發(fā)病率2.3/10萬(wàn);2021年全球用于中低收入國(guó)家的結(jié)核病診斷、治療和預(yù)防服務(wù)的支出約為54億美元,其中20億美元用于耐藥結(jié)核病的診斷和治療(包括住院和門診治療);中國(guó)用于結(jié)核病診斷、治療和預(yù)防服務(wù)的支出約為7.92億美元。2014年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示,結(jié)核病診斷和治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很高,而且在同一環(huán)境下的個(gè)人之間和不同環(huán)境下的個(gè)人之間,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異很大,總費(fèi)用占患者年收入的58%(5%～306%)[3];由于耐藥結(jié)核病患者的治療周期延長(zhǎng)了3～4倍,預(yù)計(jì)這些費(fèi)用將高于其他結(jié)核病患者。由此可見(jiàn),耐藥結(jié)核病的肆虐給患者、家庭和社會(huì)都帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者以耐藥結(jié)核病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為切入點(diǎn)對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行綜述。

一、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)概念

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(economical burden of disease)[4]是指由于疾病、失能(殘疾)和早死給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,以及為了防治疾病而消耗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源,它針對(duì)人群由于疾病所引起的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)或經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行測(cè)算和分析,從而在經(jīng)濟(jì)層面上研究或比較不同疾病對(duì)人群健康的影響。

疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)包括用于量化住院、門診和其他類型護(hù)理的直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),因長(zhǎng)期康復(fù)、暫時(shí)或終身殘疾和死亡導(dǎo)致的生產(chǎn)力損失所造成的間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),以及無(wú)形疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

1.直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：是指直接用于預(yù)防和治療疾病的總費(fèi)用,包括個(gè)人、家庭和社會(huì)用于疾病和傷害預(yù)防、診治及康復(fù)過(guò)程中直接消耗的各種費(fèi)用[6]。直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和直接非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。直接醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指在醫(yī)藥保健部門購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源,主要包括門診費(fèi)(如掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、處置費(fèi)、急診費(fèi)等)、住院費(fèi)(如手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi))和藥物費(fèi)及其他防治疾病的費(fèi)用。直接非醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是指在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟(jì)資源,或在治療疾病過(guò)程中支持性活動(dòng)的費(fèi)用和疾病導(dǎo)致的財(cái)產(chǎn)損失,包括和疾病有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、膳食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)和財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)等。對(duì)直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算可采用上下法或分布模型法進(jìn)行計(jì)算[4]。

2.間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：是指由于發(fā)病、傷殘(失能)和過(guò)早死亡給患者本人和社會(huì)所帶來(lái)的時(shí)間及勞動(dòng)力損失而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4],包括：(1)因疾病、傷殘和過(guò)早死亡所損失的勞動(dòng)時(shí)間;(2)由于疾病和傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力和效率降低而造成的損失;(3)患者的陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間;(4)疾病和傷殘對(duì)于患者本人及家屬所造成的沉重的精神損失等?？傮w來(lái)說(shuō),間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=減少的工作時(shí)間×單位時(shí)間創(chuàng)造的價(jià)值[6]。對(duì)間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的計(jì)算可采用人力資本法、支付意愿法或傷殘調(diào)整壽命年等指標(biāo)綜合進(jìn)行計(jì)算。

3.無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：也叫無(wú)形損失,是指患者及親人因疾病在心理上、精神上和生活上遭受的痛苦、憂慮,以及生活不便、悲哀、社會(huì)隔離等生活質(zhì)量下降而產(chǎn)生的無(wú)形損失[6]。對(duì)于無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)量較為主觀且難以獲取,因而它們通常不包括在疾病成本研究中。

4.災(zāi)難性衛(wèi)生支出(catastrophic health expenditure)：是指在一定時(shí)期內(nèi),當(dāng)家庭必須通過(guò)減少必要性生活開(kāi)支以支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí),通常事先選定一個(gè)界定標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力超出所界定的標(biāo)準(zhǔn),這種支出可以被界定為災(zāi)難性的[7]。當(dāng)一個(gè)家庭因?yàn)橹Ц夺t(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用而導(dǎo)致家庭整體經(jīng)濟(jì)水平低于貧困線,則認(rèn)為該家庭發(fā)生了因病致貧。目前,對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義全球尚未達(dá)成共識(shí);2019年WHO將災(zāi)難性衛(wèi)生支出定義為自付用于結(jié)核病治療的費(fèi)用占家庭年可支配收入(家庭非食品支出)的比例≥10%,某些研究將年總收入的20%或40%作為截?cái)嘀礫8]。WHO在制定的終結(jié)結(jié)核病流行策略中,針對(duì)減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出提出了關(guān)鍵目標(biāo)：即到2035年受結(jié)核病影響而面臨災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭數(shù)量減少到零。

二、耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究現(xiàn)狀

為落實(shí)終結(jié)結(jié)核病流行策略,掌握結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀,WHO建議結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家定期進(jìn)行結(jié)核病患者成本調(diào)查[9],因而耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)研究領(lǐng)域較前幾年更受關(guān)注。國(guó)內(nèi)有關(guān)耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少,集中于耐藥結(jié)核病患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出比例、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)調(diào)查及影響因素分析[10-13]。而國(guó)外的相關(guān)研究則更為豐富,其研究不僅限于國(guó)家耐藥結(jié)核病總體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),耐藥結(jié)核病患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生比例,還包括對(duì)耐藥結(jié)核病患者失業(yè)率、受耐藥結(jié)核病影響家庭的應(yīng)對(duì)機(jī)制(如貸款、變賣家庭資產(chǎn)等)、患病前后貧困線以下比例、感知到的經(jīng)濟(jì)影響等進(jìn)行闡述[8, 14-16]。

(一)國(guó)外研究現(xiàn)狀

文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示,耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要以MDR-TB經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主,多集中在中低收入國(guó)家[8, 14-15,17]。發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家的耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)較大差異,對(duì)耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究以直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和(或)間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為主,有關(guān)無(wú)形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究較少。

早期研究主要集中在對(duì)疾病的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行測(cè)算。2012年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),在秘魯、菲律賓,每例MDR-TB患者的治療費(fèi)用分別為2423美元、3613美元,治療費(fèi)用包括藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用、門診費(fèi)用、實(shí)驗(yàn)室和其他診斷或監(jiān)測(cè)檢查費(fèi)用、管理和督導(dǎo)費(fèi)用及其他費(fèi)用(如藥品不良反應(yīng)的治療處理、接觸者追蹤、營(yíng)養(yǎng)支持、技術(shù)援助和培訓(xùn)等),不包含間接費(fèi)用[18]。隨著時(shí)間推移,大多數(shù)研究以醫(yī)院為基礎(chǔ),采取整群抽樣或便利抽樣方法,計(jì)算抽樣人群產(chǎn)生總費(fèi)用的平均值或中位數(shù),并與人均收入或家庭收入進(jìn)行比較。厄瓜多爾一項(xiàng)研究顯示,治療1例MDR-TB患者的平均費(fèi)用為6880美元,相當(dāng)于厄瓜多爾人均年收入的223%[17]。van den Hof等[19]的研究表明,MDR-TB患者產(chǎn)生費(fèi)用的中位數(shù)在埃塞俄比亞、印度尼西亞、哈薩克斯坦分別為1838美元、2342美元、3125美元,分別相當(dāng)于診斷前24.9個(gè)月、11.4個(gè)月、9.3個(gè)月的家庭收入。印度一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),耐多藥肺結(jié)核患者的平均治療費(fèi)用為5723美元,廣泛耐藥肺結(jié)核患者的平均治療費(fèi)用為8401美元,占家庭年收入的比例高達(dá)180.34%[20]。

部分研究在計(jì)算耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上采用災(zāi)難性衛(wèi)生支出這一指標(biāo),以評(píng)估疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度。在加納,MDR-TB患者的支出中位數(shù)為659.0美元,若將超過(guò)家庭年收入的20%作為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的判定標(biāo)準(zhǔn),則72.7%的MDR-TB患者產(chǎn)生災(zāi)難性費(fèi)用;若將閾值調(diào)整為40%,則這一比例仍高達(dá)42.3%[21]。Nhung等[22]發(fā)現(xiàn),越南受MDR-TB影響的家庭平均支出4302美元,98%的MDR-TB患者家庭的疾病相關(guān)支出占其家庭年收入的20%,89%的MDR-TB患者家庭的疾病相關(guān)支出占其家庭年收入的40%。津巴布韋的一項(xiàng)研究顯示,MDR-TB每次發(fā)作造成總費(fèi)用的中位數(shù)為3569.2(1692,5859)美元,將超過(guò)家庭年收入的20%視作發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的判定標(biāo)準(zhǔn),MDR-TB患者發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例則高達(dá)90%[23]。

近幾年,一些研究使用耐藥結(jié)核病對(duì)患者失業(yè)率、患者和家庭整體收入的影響,針對(duì)耐藥結(jié)核病采取的應(yīng)對(duì)機(jī)制等指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度。2018年埃塞俄比亞的一項(xiàng)研究顯示,每例MDR-TB患者的診斷和治療總費(fèi)用為1378美元,其中74%的患者失去了工作,66%的患者經(jīng)歷了家庭收入損失,為了支付高額費(fèi)用,45%的患者選擇出售或出租某種類型的財(cái)產(chǎn),41%的人選擇貸款[24]。加納一項(xiàng)研究表明,47%的患者無(wú)法僅靠現(xiàn)有收入支付結(jié)核病治療費(fèi)用,不得不依靠?jī)?chǔ)蓄、借款或出售資產(chǎn)(統(tǒng)稱為應(yīng)對(duì)策略)支付結(jié)核病相關(guān)護(hù)理費(fèi)用[21]。Florentino等[15]發(fā)現(xiàn),菲律賓耐藥結(jié)核病患者的平均總費(fèi)用高達(dá)2919.5美元,是普通結(jié)核病患者費(fèi)用的5倍多,其中44.4%的耐藥結(jié)核病患者動(dòng)用儲(chǔ)蓄、貸款或變賣家庭資產(chǎn)來(lái)應(yīng)對(duì)耐藥結(jié)核病治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)方面影響,在治療期間,生活在貧困線以下(每天生活費(fèi)低于1.9美元)的家庭比例從65.9%(診斷前)增加到88.1%(訪談時(shí)),失業(yè)率從45.3%上升到80.0%,幾乎翻了一番,超過(guò)2/3(71.5%)的家庭報(bào)告說(shuō),耐藥結(jié)核病對(duì)其家庭產(chǎn)生了中度、嚴(yán)重或非常嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)影響。

此外,耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家間存在顯著差異;無(wú)論是直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)還是間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),發(fā)達(dá)國(guó)家均高于發(fā)展中國(guó)家。西班牙一項(xiàng)研究調(diào)查了耐藥結(jié)核病患者的直接費(fèi)用,包括治療期間的實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用和門診費(fèi)用,其中MDR-TB患者的直接費(fèi)用為60 306歐元,XDR-TB患者的直接費(fèi)用為98 996 歐元[25]。歐盟一項(xiàng)研究表示歐盟18個(gè)國(guó)家(均為發(fā)達(dá)國(guó)家)每例MDR-TB患者的平均總費(fèi)用為57 213歐元,XDR-TB患者為170 774歐元[26]。Feuth等[27]研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)WHO 2019年指南推薦的治療方案進(jìn)行治療,愛(ài)沙尼亞使用常規(guī)方案治療的MDR-TB患者平均總費(fèi)用為21 631歐元,使用替代方案治療的平均總費(fèi)用為21 380歐元;芬蘭MDR-TB患者使用常規(guī)治療方案平均花費(fèi)196 213歐元,使用替代方案平均花費(fèi)146 018歐元。韓國(guó)的一項(xiàng)研究表明,2014年至2017年,MDR-TB人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分別為4.1344億美元、3.825億美元、3.7646億美元和4.0814億美元[28]。這些國(guó)家或地區(qū)耐藥結(jié)核病患者的費(fèi)用遠(yuǎn)超過(guò)發(fā)展中國(guó)家或地區(qū)的費(fèi)用。

(二)國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究文獻(xiàn)較少,主要是關(guān)于MDR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究,也有少量關(guān)于RR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究。朱磷揚(yáng)等[11]在連云港市開(kāi)展的一項(xiàng)關(guān)于RR-TB患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究發(fā)現(xiàn)：在直接醫(yī)療費(fèi)用中,門診費(fèi)用中位數(shù)為2000元,自付費(fèi)用1500元;住院費(fèi)用中位數(shù)為6900元,自付費(fèi)用1500元;直接非醫(yī)療費(fèi)用中,交通費(fèi)、食宿費(fèi)中位數(shù)分別為400、450元;間接費(fèi)用中位數(shù)為500元。廣東省一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),MDR-TB患者的平均總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為5.96萬(wàn)元,其中平均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3.70萬(wàn)元,平均間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)2.26萬(wàn)元[29]。張加勝[30]對(duì)來(lái)自內(nèi)蒙古、河南、江蘇的38例MDR-TB患者的醫(yī)療支付費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)查分析,總費(fèi)用中位數(shù)為7720元(300～60 000元)。熱孜亞木[31]以新疆某專科醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析,2013年至2017年住院耐藥肺結(jié)核患者人均住院費(fèi)用為14 428.30元,其中MRD-TB患者人均住院費(fèi)用(19 949.55元)最高。閆赟[32]選擇5座城市中的結(jié)核病?？漆t(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng),發(fā)現(xiàn)MDR-TB患者抗結(jié)核治療的總費(fèi)用為22 500元。

部分研究在計(jì)算耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上采用災(zāi)難性衛(wèi)生支出這一指標(biāo),以評(píng)估疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重程度。寧波市調(diào)查利福平耐藥肺結(jié)核患者家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)現(xiàn)：將患者自付費(fèi)占家庭非食品支出的40%及以上作為發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn),則災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生比例高達(dá)71.8%[10]。王倩等[12]通過(guò)山東省15家市級(jí)醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取MDR-TB患者相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)：整個(gè)療程、住院、門診的人均醫(yī)療費(fèi)用分別為48 479、31 177、28 187元,其中藥品費(fèi)用分別占61.6%、76.1%、79.4%;將用于結(jié)核病治療的自付費(fèi)用占家庭非食品支出的比例超過(guò)10%作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的判定標(biāo)準(zhǔn),完成療程的患者中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例為51.4%。廣東省一項(xiàng)研究表明,57.3%的MDR-TB患者因治療疾病而失業(yè),平均每例患者的失業(yè)時(shí)間為11.06個(gè)月,將災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)定義為一個(gè)家庭支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭消費(fèi)支出的比例超過(guò)40%,則70.15%的調(diào)查對(duì)象發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[29]。盡管各研究中對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的判定標(biāo)準(zhǔn)不同,但調(diào)查結(jié)果均顯示了耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的嚴(yán)重狀況。

三、耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素

探討耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的構(gòu)成和主要費(fèi)用來(lái)源,分析造成疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的因素,從而在有限醫(yī)療資源條件下,合理配置并充分利用現(xiàn)有資源,減輕耐藥結(jié)核病患者、家庭和社會(huì)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),推動(dòng)終結(jié)結(jié)核病流行策略的實(shí)現(xiàn)。

1.國(guó)外研究情況：對(duì)國(guó)外研究中耐藥結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)：在MDR-TB患者確診之前,直接醫(yī)療費(fèi)用通常是總費(fèi)用構(gòu)成的主要部分[23, 33];而在確診之后,直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用通常在總費(fèi)用中占比較高,多項(xiàng)研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑在直接非醫(yī)療費(fèi)用占有較大比例[17, 21-23, 33-34],是MDR-TB患者治療期間費(fèi)用的主要驅(qū)動(dòng)因素;然而一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明,盡管營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑可能會(huì)增加患者的體質(zhì)量,但它們不一定是影響結(jié)核病治療結(jié)局的主要因素[35]。也有少數(shù)研究認(rèn)為藥品費(fèi)用或住院費(fèi)用在MDR-TB患者總費(fèi)用中占比最大[8,15,22,28]。

2.國(guó)內(nèi)研究情況：國(guó)內(nèi)大多數(shù)研究則表明直接醫(yī)療費(fèi)用,尤其是藥品費(fèi)用是影響耐藥結(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要因素,其次為間接費(fèi)用。新疆維吾爾自治區(qū)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),2013—2017年耐藥結(jié)核病患者住院費(fèi)用上升,該住院費(fèi)用的構(gòu)成變動(dòng)結(jié)果表明,西藥費(fèi)用的占比最高,且一直呈上升趨勢(shì)[31]。貴州省一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),MDR-TB患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中,直接醫(yī)療費(fèi)用占72%,直接非醫(yī)療費(fèi)用占5%,間接費(fèi)用(收入損失)占23%,藥品成本是直接醫(yī)療成本的一個(gè)重要驅(qū)動(dòng)因素[36]。在山東省,MDR-TB患者整個(gè)療程的人均總醫(yī)療費(fèi)用為48 479元,其中藥品費(fèi)用占61.6%(29 897元),總藥品費(fèi)用主要包括抗結(jié)核藥品費(fèi)用(78.0%),其次為保肝藥費(fèi)用(10.5%)[12],這與我國(guó)二線抗結(jié)核藥物價(jià)格昂貴存在密切關(guān)系。2019年一項(xiàng)研究指出,按照中國(guó)2012版指南推薦治療方案(108種)及中國(guó)藥品市場(chǎng)價(jià)格,推算耐藥結(jié)核病治療總療程藥品費(fèi)用為每例1.95～12.70萬(wàn)元,總療程藥品自付費(fèi)用為每例5322～78 482元,其中,部分治療方案下,僅藥品費(fèi)用就發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出;按照2018版WHO指南推薦的治療方案(4種)及中國(guó)大陸藥品市場(chǎng)價(jià)格(約為WHO集中采購(gòu)價(jià)格體系費(fèi)用的10倍),耐藥結(jié)核病全療程藥品的自付費(fèi)用為每例74.5～77.0萬(wàn)元,且所有治療方案的藥品費(fèi)用均會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出[37]。

醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償是降低患者醫(yī)療費(fèi)用,減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要途徑。耐藥肺結(jié)核患者醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)類型是耐藥肺結(jié)核患者住院費(fèi)用的重要影響因素[31]。然而國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究結(jié)果顯示,享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)哪退幗Y(jié)核病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所下降,但仍處于較高的水平[38-39]。分析原因,首先治療耐藥結(jié)核病所需的二線抗結(jié)核藥物(環(huán)絲氨酸、利奈唑胺、氯法齊明)作為乙類藥物納入醫(yī)療保險(xiǎn),報(bào)銷比例較低[40];其次,目前耐藥結(jié)核病采用以門診治療為主的方式,而基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要是針對(duì)住院費(fèi)用的報(bào)銷,對(duì)門診報(bào)銷的支持力度相對(duì)較低。

四、小結(jié)

從全球看,國(guó)內(nèi)外不同疫情和防治模式下,耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)較大差異;但無(wú)論是國(guó)內(nèi)研究還是國(guó)外研究,研究結(jié)果均反映了同一趨勢(shì),即耐藥結(jié)核病給患者、家庭、社會(huì)造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重妨礙了終結(jié)結(jié)核病流行策略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

目前耐藥結(jié)核病以MDR-TB為主,關(guān)于耐藥結(jié)核病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究也主要集中于MDR-TB。國(guó)內(nèi)研究評(píng)價(jià)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)僅局限于支出增多或勞動(dòng)時(shí)間減少,而國(guó)外研究在此基礎(chǔ)上更關(guān)注病人的失業(yè)率及家庭資產(chǎn)抵押情況,分析更為全面。針對(duì)MDR-TB患者醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例較低這一問(wèn)題,醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)MDR-TB患者以門診治療為主的特點(diǎn),制定特殊的醫(yī)保補(bǔ)償政策,提高門診治療的報(bào)銷比例和報(bào)銷限額,以切實(shí)降低MDR-TB患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),推動(dòng)耐藥結(jié)核病防治工作的順利進(jìn)行。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)王泊寧：文獻(xiàn)檢索和文章撰寫;陳偉：文章修改和專業(yè)指導(dǎo);李濤：專業(yè)指導(dǎo)