徐琪　湯凈　譚琰

［摘 要］ 消化系統(tǒng)疾病復雜、多變，往往會涉及多個臟器，部分疾病的診斷及治療非常棘手，常常需要通過多個學科會診進行一次甚至多次的共同討論，才能最終制訂出診療方案。鑒于此，需要更新教學理念。開拓教學思維，摸索出適合消化科住培教學的有效方法和手段，以期提高住培教學的質(zhì)量。圍繞基于MDT理念聯(lián)合PBL的教學模式在消化科住培教學中的應用，簡要闡述該教學模式的必要性、在臨床教學中的應用方式及效果，以及在應用中存在的問題，最后對此教學模式在未來的應用前景進行展望。

［關鍵詞］ 規(guī)范化培訓；MDT；PBL；教學；消化科

［基金項目］ 2021年度海南省教育廳高等學校教育教學改革研究項目“基于MDT聯(lián)合PBL的教學模式在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究”（Hnjg2021-72）；2020年度海南醫(yī)學院教育科研課題“基于MDT聯(lián)合PBL的教學模式在消化科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用研究”（HYYB202013）

［作者簡介］ 徐 琪（1988—），女，陜西漢中人，碩士，海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床學院主治醫(yī)師，主要從事慢性肝病、肝癌的診治以及管理研究；湯 凈（1967—），女，海南海口人，碩士，海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院臨床學院教授，主任醫(yī)師，碩士生導師（通信作者），主要從事功能及動力障礙性胃腸病、消化道癌前狀態(tài)疾病防治研究。

［中圖分類號］ G642.41［文獻標識碼］ A［文章編號］ 1674-9324（2023）24-0065-04 ［收稿日期］ 2022-06-10

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱住培）是醫(yī)學生從醫(yī)學院校畢業(yè)后進入臨床輪轉(zhuǎn)學習的過程，是我國醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分。住培能為年輕醫(yī)師今后進入臨床工作奠定良好的基礎，住培教學能更好地培養(yǎng)學生的主動學習能力和臨床思維能力［1］。

消化系統(tǒng)涉及消化道、肝臟、脾臟、膽胰等多個臟器。消化系統(tǒng)疾病復雜多變，往往會涉及多個專業(yè)。雖然學員在學校已經(jīng)學習了消化系統(tǒng)的基本理論知識，但受傳統(tǒng)講授教學法（Lecture-base Learing， LBL）的影響，各教學內(nèi)容被分在多個基礎學科中，這就容易造成學員對消化系統(tǒng)疾病缺乏全面、完整、系統(tǒng)的認識。目前，在住培帶教中仍主要采用LBL教學法。此種教學方法以教師講授為主，模式相對單一，學科之間的交叉較少，學員參與度低，不利于培養(yǎng)學員的主動學習能力［2］。近些年，我國部分醫(yī)院將多學科診療模式（Multi-disciplinary Team， MDT）結(jié)合以問題為基礎的教學法（Problem-based Learning， PBL）運用在各種腫瘤的臨床教學中，取得了良好的教學效果［3-5］。但學界對于此種教學模式是否適用于消化系統(tǒng)疾病的教學研究甚少。因此，為提高消化系統(tǒng)疾病臨床教學效果，本研究將MDT聯(lián)合PBL教學法運用在消化科住培教學中，本文簡要分析此種教學模式的應用效果和可行性，以及在實施過程中存在的問題。

一、MDT在消化科住培教學中應用的必要性

在臨床中常常會遇到這樣的情況：患者因同一種疾病就診于不同科室而得出不同的診療方案，例如巨塊型肝癌患者首診于肝膽外科建議手術切除；首診于介入科，建議射頻消融；首診于腫瘤內(nèi)科，建議藥物靶向治療+化療。之所以會造成這種局面，其主要原因是單一學科的?？漆t(yī)生把其他學科的理論知識掌握不全面，常常只從本專業(yè)角度出發(fā)思考問題，沒有全局觀，更沒有以病人為中心，臨床思維存在局限性［6］。MDT模式的精髓在于從疾病的整體觀念出發(fā)，以病人為中心，由跨學科、跨專業(yè)的多名專家組成醫(yī)療團隊，從疾病的不同角度進行思考和分析，以期為患者提供符合其自身情況的規(guī)范化的最佳治療方案［7］。這也是目前臨床上常用的會診方式和診療手段之一，是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的必然趨勢。海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化科在院內(nèi)已成立炎癥性腸病、肝硬化并發(fā)癥、脂肪肝MDT組多年，定期進行相關病例MDT討論。另外，我科為北京佑安醫(yī)院肝病感染病專科醫(yī)療聯(lián)盟成員單位，會定期通過遠程視頻方式進行MDT病例討論、疑難病例多學科查房，MDT模式較為成熟。但在既往的住培教學中，遇到上述MDT討論或多學科查房時，住培學員只是以觀摩、旁聽為主，并沒有機會參與討論和發(fā)言。因此，將MDT理念應用于住培教學，以期能夠打破單一科室和專業(yè)的局限性，實現(xiàn)臨床多學科交叉，幫助住培學員建立對疾病認識的整體觀念，避免“一葉障目”“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。

二、MDT聯(lián)合PBL教學模式在消化科住培教學中的應用方式

目前在住培教學中常用的為PBL教學法。與LBL教學法相比，教師和學生的主角位置互換，PBL教學法更加關注學生，以學生為主體。有研究表明，與LBL教學法相比，PBL教學法能更好地培養(yǎng)學員的自主學習能力以及臨床思維能力［8］。因此，將MDT模式與PBL教學法相結(jié)合并運用于消化科住培教學，有助于培養(yǎng)學員的臨床思維與能力。具體實施方法如下：提前兩周組織住培學員開會，介紹教學流程，告知討論病例，進行角色分配，下發(fā)學習討論任務，要求學員圍繞問題查閱相關文獻、指南共識等資料。在MDT病例討論中，引入角色模擬的概念，盡量根據(jù)住培學員不同的專業(yè)，將其分為各個小組，分別扮演不同專業(yè)的醫(yī)生（如消化科、介入科、營養(yǎng)科、肝膽外科、影像科等），每組選擇1名小組長，由小組長進行組內(nèi)任務分配。兩周后組織住培學員先進行PBL教學，隨后進行MDT討論，按照分配好的角色，每組分別代表不同的科室，按照各自代表的學科結(jié)合討論病例從臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療等方面進行發(fā)言，模擬多學科診療過程，每個學員均要參與討論與發(fā)言。討論結(jié)束后，每個小組將各自的討論意見整理上交。在整個帶教過程中，教師實時對學員進行MINICEX、SOAP評分。在教學活動結(jié)束后教師分別對學員進行反饋、點評和總結(jié)。在模擬MDT討論的整個過程中，教師以旁聽為主，學生自由發(fā)言與討論。在討論無法繼續(xù)進行或嚴重偏離教學主題時，教師給予適當?shù)囊龑Ш透深A。最后，在本次教學活動結(jié)束時，教師利用問卷星分別對住培學員和教師進行匿名教學滿意度調(diào)查。

三、MDT聯(lián)合PBL教學模式在消化科住培教學中的效果評價

本研究將2020年9月至2021年11月在我院消化科進行輪轉(zhuǎn)住培的99名學員作為研究對象，按照入科先后順序隨機分為試驗組（48名學員）和對照（51名學員），分別采用MDT聯(lián)合PBL教學法和傳統(tǒng)講授式教學法。研究結(jié)果表明，試驗組的理論考試、技能操作、臨床實踐能力考核成績均高于對照組。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在自學能力、學習興趣、邏輯思維能力、歸納分析能力、基礎知識掌握、臨床工作適應能力、交叉學科知識掌握能力、技能操作能力、醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力10個方面，試驗組學員的評分均高于對照組。

四、MDT聯(lián)合PBL教學模式在消化科住培教學中存在的問題

本研究也發(fā)現(xiàn)，MDT聯(lián)合PBL教學法在臨床教學應用中存在以下問題：一是部分教師對該教學模式的理解不夠深刻，在MDT聯(lián)合PBL的教學中未能完全領會及掌握此種教學模式的精髓與本質(zhì)，未能從思想上轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)教學角色，沒有真正做到以學生為主體，而是不自覺地進行了主動教學。二是雖然PBL教學法相對成熟且有相應的教材做指導，但在PBL基礎上引入MDT的聯(lián)合教學方法尚未在醫(yī)學教育中普及，缺乏相應的規(guī)范化教材指導，各帶教教師在帶教過程中往往是根據(jù)自我知識儲備及對交叉學科臨床知識的掌握情況進行教學摸索，因各帶教教師間的教學能力及水平存在一定的差異，可能會影響學生對教學滿意度的評價。三是教學效果評價指標較為單一，目前尚沒有完善、全面、客觀、公正的教學評價系統(tǒng)。本研究僅僅是依靠理論、技能及臨床能力考核來評估教學效果，可能會受到一些主觀及客觀因素的影響。各住培學員在入科時就存在基礎不同、個人能力不同的情況，帶教教師在出科時對學員臨床能力的評價也可能帶有一定的主觀性。比如平時勤奮好學肯干、語言表達能力較強的學員可能會得分更高，而不好學、不善言辭的學員可能會得分偏低。四是此種教學模式對帶教教師的要求較高。較傳統(tǒng)教學模式而言，教師需要付出更多的時間和精力，且單次教學活動時間較以往明顯延長。這無疑增加了教師的教學負擔。如果想要長期堅持運用此種教學模式，就需要有相應的政策支持，以鼓勵和充分調(diào)動教師的積極性。五是本研究發(fā)現(xiàn)，將MDT聯(lián)合PBL的教學模式應用在食管胃底靜脈曲張破裂出血和炎癥性腸病這類復雜、疑難的疾病時，具有明顯的教學優(yōu)勢；而對于像慢性胃炎、胃食管反流病、輕癥急性胰腺炎這類診斷和治療相對簡單的消化系統(tǒng)疾病，此種教學模式應用受限且難以發(fā)揮優(yōu)勢。因此，在后續(xù)的研究中還需增加疾病種類，勇于嘗試和探索不同的教學方法，并將其運用在不同的疾病治療中進行帶教，以期找到適合消化系統(tǒng)疾病的帶教方法。

五、MDT聯(lián)合PBL教學模式在住培教學中的應用前景

近年來，隨著人工智能的發(fā)展和進步，虛擬現(xiàn)實（Virtual Reality， VR）這一最先應用于游戲和電影等行業(yè)的技術也逐漸被引入醫(yī)學教育領域［9-11］。借助計算機將真實的場景與虛擬的內(nèi)容相結(jié)合，學生通過人機交互能夠真實地感受互動過程。這不僅有利于激發(fā)學生的學習興趣，也可以有效地彌補我國現(xiàn)階段臨床醫(yī)學教育中存在的不足［12］。如若將虛擬現(xiàn)實技術與MDT聯(lián)合PBL教學模式相互融合，有針對性地增加臨床操作機會，則可提高住培學員的操作能力；利用虛擬現(xiàn)實技術，我們可以演示一些復雜、抽象，甚至是少見，罕見的急危重癥病例，通過全方位、多角度、多維度地剖析病例情況，能夠讓每一個住培學員都有學習和實踐的機會，極大地豐富課堂教學內(nèi)容。因此，引入虛擬現(xiàn)實技術可以補充MDT聯(lián)合PBL教學模式的不足，從多個方面提高臨床教學管理質(zhì)量、節(jié)約教學管理投入［13］。未來虛擬現(xiàn)實技術與傳統(tǒng)教學模式相互融合，可以更好地服務醫(yī)學教育、提高醫(yī)學教育質(zhì)量。

結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點不僅在于培養(yǎng)學員的職業(yè)素養(yǎng)，更要注重人文關懷精神的養(yǎng)成。對于住培學員而言，在住培期間所養(yǎng)成的行醫(yī)規(guī)范、臨床思維習慣、學習方法、科研能力、醫(yī)患溝通技巧、團隊協(xié)作精神等，可能會對其產(chǎn)生深遠甚至是終身影響。因此，師者要“傳道授業(yè)解惑”，作為引路人要以身作則、不忘初心，對住培學員起到模范、榜樣的作用，以期在無形中幫助住培學員樹立正確的人生觀和價值觀。在教學過程中要摒棄墨守成規(guī)的思想，以積極主動的態(tài)度學習和接受新鮮事物，教學相長，在不斷地探究和摸索中尋找最利于培養(yǎng)住培學員能力的教學手段和方法。

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A Brief Analysis of the Application Effect and Problem Exploration of the Teaching Mode of MDT and

PBL in the Teaching of Gastroenterology and Residential Training

XU Qi， TANG Jing， TAN Yan

（Clinical College， The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University， Haikou， Hainan 570102， China）

Abstract： Digestive system diseases are complex and changeable， often involving multiple organs， and the diagnosis and treatment of some diseases are very tricky， which often need multiple disciplines of consultation to finally develop a diagnosis and treatment plan. In view of this， we need to change the teaching concept， open up the teaching thinking， and explore the best methods and means suitable for the teaching of gastroenterology， in order to improve the quality of the residential training. This paper focuses on the application of the teaching mode based on the MDT concept and PBL in the teaching of gastroenterology， briefly expounds its necessity， its application mode and effect in clinical teaching， and the problems found in the application， and finally looks forward to the future application prospects of this teaching model.

Key words： standardized training; MDT; PBL; teaching; gastroenterology