良性前列腺增生的診療

胡傳義 蔡志康

摘 要 良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常見疾病，雄激素和年齡是主要致病因素，代謝綜合征亦與BPH的發(fā)生密切相關。對初次就診的BPH患者，需進行初次評估，特別強調患者的主觀感受。大多數(shù)早期患者通過藥物治療可以改善癥狀；外科干預治療以腔內手術為主，需嚴格遵守手術指征以確保手術療效。本文就BPH病因、評估、手術指征、藥物治療、微創(chuàng)治療進展進行介紹。

關鍵詞 良性前列腺增生；病因；藥物治療；腔內手術

中圖分類號：R697.32 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）12-0003-04

引用本文 胡傳義， 蔡志康. 良性前列腺增生的診療[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（12）： 3-6.

Diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia

HU Chuanyi， CAI Zhikang

（Department of Urology and Andrology of Gongli Hospital of Pudong New District， Shanghai 200135， China）

ABSTRACT Benign prostatic hyperplasia（BPH） is a common disease in the elderly men， androgen and age are the main pathogenic factors， and metabolic syndrome is also closely related to the occurrence of BPH. For BPH patients who visit the clinic for the first time， an initial evaluation is required， with special emphasis on the patients subjective feelings. The symptoms of the most patients can be improved through drug treatment； surgical treatment is mainly endovascular surgery， and strict surgical indications are required to ensure the efficacy of surgery. This article introduces the etiology， evaluation， surgical indications， drug therapy， and progress of minimally invasive treatment of BPH.

KEY WORDS benign prostatic hyperplasia； etiology； drug therapy； endovascular surgery

良性前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）是世界范圍內老年男性最常見的疾病，近年來，隨著我國人類的壽命延長、人口老齡化的到來，BPH的發(fā)病率較前明顯上升。60歲以上的男性60%都有不同程度的BPH癥狀，70歲時發(fā)病率達69%以上[1]。患者早期有尿頻、尿急、排尿無力、尿線變細、尿后滴瀝等癥狀，隨著疾病的進展會出現(xiàn)不同程度的排尿困難等不適來醫(yī)院就診。本文從該疾病的病因、發(fā)病機制、臨床診治、新的研究進展方面進行介紹。

1 病因

多種因素可導致BPH的發(fā)生和進展，有功能的睪丸存在是其主要促進因素，其次是高齡[2]。文獻報道，雙氫睪酮是導致前列腺體積增大的直接因素，需在5a-還原酶的作用下由睪酮轉變而來[3]。高齡患者前列腺內雄性受體細胞凋亡、增殖失調愈明顯，愈易繼發(fā)BPH[4]。BPH的形成與人體代謝綜合征的關系也非常密切，肥胖、高血壓、高血糖在BPH的進展中起促進作用[5]。肥胖易導致激素水平失衡、前列腺間質-腺上皮細胞相互作用失衡及機體氧化應激反應過度等，多個因素疊加促發(fā)BPH的發(fā)生。此外，長期過量飲酒、持久吸煙、過密的性行為、慢性前列腺炎等因素都可能與BPH有一定的相關性[6-9]。

2 發(fā)病機制

BPH的組織增生主要分布于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)，也就是電切鏡下可觀察到的中葉、左右兩側葉和前葉[10]。組織學上BPH的病理成分主要是增生腺體和細胞間質中增生的平滑肌。增生的部分進一步增大，將前列腺外周帶壓縮形成膜狀結構，也就是外科包膜，兩者之間界限清楚。中、重度增生患者出現(xiàn)尿道阻力增加、膀胱內壓力增高，如不能及時解除梗阻，后期會出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定等病理生理改變，最終出現(xiàn)尿液返流、雙腎積水，影響腎功能。

3 臨床診斷

對初次就診的BPH患者進行初始評估時，特別強調患者的主觀感受，通常采用量化評分系統(tǒng)，包括國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）和生活質量（qualityof life，QOL）評分。IPSS評分是癥狀輕重的評判標準：0～7分為輕度；8～19分為中度；大于20分為重度。初始評估還包括直腸指診、尿液分析、血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測、經直腸前列腺多普勒超聲檢查和尿流率檢查等[11]。根據(jù)初始評估結果，可增選以下項目：排尿日記、血肌酐、泌尿系CT尿路成像（CTU）或靜脈尿路造影、尿動力學檢查、尿道膀胱鏡檢、前列腺MRI等[12]。治療3～6個月后，可再次對患者進行評估，判斷治療效果，如IPSS評分進行性升高、最大尿流率進行性下降，提示臨床進展。

4 治療

4.1 藥物治療

對于輕度癥狀患者，可以觀察等待，同時定期行健康檢查并給予教育指導、糾正不良生活習慣等措施，包括飲食指導、生活習慣的調整等。隨著疾病進展，出現(xiàn)中、重度癥狀但無絕對手術指征者，可選擇藥物進行干預[11]。常用藥物分類如下。

（1）a受體阻滯劑：研究發(fā)現(xiàn)膀胱出口尿路表面存在a1腎上腺素能受體，該受體受刺激可引起平滑肌收縮、張力增加，出現(xiàn)膀胱出口梗阻。a1受體阻滯劑可緩解尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，目前臨床應用的藥物主要為選擇性及高選擇性a1受體阻滯劑[13]，用藥4～6周后再次評估癥狀，如IPSS評分無明顯改善，可以考慮更改劑型、劑量或替換成其他類型的a1受體阻滯劑[14]。

（2）5a還原酶抑制劑：5a還原酶抑制劑是使睪酮變成雙氫睪酮受阻的藥物，也是目前唯一能夠縮小前列腺體積的藥物[15]，代表藥物有非那雄胺、度他雄胺和依立雄胺。5a還原酶抑制劑最常見的不良反應包括性欲低下、勃起功能障礙（ED）、射精障礙、男性乳房發(fā)育等，停用后上述不良反應可消失。如果患者較年輕或者有較高性功能需求，應謹慎使用該類藥物。

（3）M受體拮抗劑：M受體拮抗劑可降低膀胱敏感性，增加膀胱容量，從而改善BPH患者尿頻、尿急癥狀[16]。非選擇性M受體拮抗劑（同時拮抗M2和M3受體）代表性藥物為酒石酸托特羅定，使用時需留心尿潴留的發(fā)生；高選擇性M3受體拮抗劑代表性藥物為索利那新，尿潴留的發(fā)生概率相對較少。

（4）5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑：研究發(fā)現(xiàn)PDE5抑制劑通過抑制下尿路的磷酸二酯酶（PDE），進而調節(jié)一氧化氮/環(huán)磷酸鳥苷（NO/cGMP）活性，能舒張下尿路平滑肌，從而降低逼尿肌、前列腺和尿道平滑肌張力，一定程度上可以緩解前列腺增生所引起的下尿路癥狀，對于合并有ED的患者療效更佳。常見藥物包括他達拉非、西地那非等。

（5）b3受體激動劑：膀胱逼尿肌存在b3腎上腺素能受體，興奮后可導致舒張膀胱逼尿肌，從而增加膀胱容量，減少排尿次數(shù)，而不影響膀胱排空，不易造成急性尿潴留的發(fā)生。臨床上通常使用的該類藥物為米拉貝隆，常見的不良反應有高血壓、頭痛和鼻咽炎，使用期間應注意監(jiān)測血壓。

4.2 手術治療

BPH手術治療的絕對指征有：①反復尿潴留（至少在1次拔管后不能排尿或2次尿潴留）；②反復血尿（5a還原酶抑制劑無效果）；③反復泌尿系感染；④繼發(fā)膀胱結石；⑤繼發(fā)腎積水（伴或不伴腎功能損害）[17]。BPH癥狀嚴重，繼發(fā)腹股溝疝、脫肛、嚴重痔瘡，也建議手術治療。經正規(guī)藥物治療6個月以上，癥狀改善不明顯，甚至提示臨床進展，亦是手術指征。Yamada等[18]的研究顯示，當膀胱殘余尿量>60 mL時，膀胱逼尿肌功能已處于失代償狀態(tài)，如在膀胱逼尿肌功能受損前行手術干預，術后效果更好。國內每個泌尿中心開展的手術方式由于手術器械及術者的不同而略有不同。

（1）經尿道前列腺電切術（TURP）：TURP是通過高頻電流發(fā)生器施行治療，不僅能有效切割組織，還有電凝功能，具有出血少、恢復快的優(yōu)點，由于學習曲線短，TURP是目前國內基層醫(yī)院微創(chuàng)治療BPH的首選治療方式。隨著醫(yī)學技術不斷提高，TURP的衍生術式有經尿道前列腺汽化電切術（TUVP），是借助汽化電極進行手術，不僅能有效汽化前列腺組織，還有高效止血功能，比較適合高危的BPH患者，但TUVP術后尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀及術后尿道狹窄的發(fā)生率較TURP高。

（2）經尿道等離子前列腺雙極電切術（TUPKP）：TUPKP是借助回路電極形成的熱能進行汽化切除，因在局部形成回路，能有效防止閉孔神經反射造成的膀胱損傷。該術式以生理鹽水為沖洗液，能有效防止低鈉血癥水中毒（TURS）的發(fā)生，減少了術中、術后心腦血管事件發(fā)生[19]。相比于TURP，該術式的手術用時更短，術后下尿路刺激癥狀更輕。

（3）經尿道等離子前列腺剜除術（TUKEP）：TUKEP是在腔內沿著前列腺外科包膜將前列腺整塊剜除，推入膀胱，經粉碎后吸出。該術式兼有開放前列腺剜除術的徹底性及TURP術的微創(chuàng)性，能有效降低術后復發(fā)率，且手術耗時明顯縮短[20]。但該術式初學者易導致患者術后尿失禁發(fā)生，學習曲線相對較長。

（4）經尿道激光手術：經尿道激光手術是借助激光發(fā)射器發(fā)出的激光，經光纖傳導到前列腺局部進行手術，臨床上常用的有以下幾種。

綠激光前列腺汽化術：綠激光是將波長為1 064 nm的氖氬激光通過倍頻晶體，使原激光的頻率加倍、波長減半，所得的波長為532 nm的肉眼可見激光。激光經光纖傳導，在前列腺局部選擇性被富含血紅蛋白的組織吸收、產生熱效應對組織進行汽化。由于前列腺包膜中血紅蛋白含量較低，故具有不易穿孔的安全性[21]。

鈥激光前列腺剜除術：鈥激光屬于高頻波，波長為2 100 nm，該激光的特點是對水的吸收率極高，被前列腺腺體組織中的水分吸收產生汽化能量，進而達到切割增生腺體組織的目的。該術式是經尿道通過內窺鏡插入光纖至前列腺部，利用光纖傳導能量，切開并鈍性分離前列腺增生腺體與外科包膜間的間隙，將增生的腺體從包膜內完整地剜除，再以組織粉碎器將切除的組織粉成碎塊并吸出體外。能同時處理合并的尿道狹窄及膀胱結石[22]。

銩激光前列腺剜除術：銩激光又稱2 mm激光，是唯一能被水全部吸收的激光，其穿透深度僅為0.2 mm，因此不易損傷深層組織，安全性好。因能提供脈沖波和連續(xù)波，在術中根據(jù)需要進行切換，可以更有效地徹底進行止血[23]。

5 現(xiàn)狀及新技術

BPH的發(fā)生率越來越高，隨著對該疾病的認識加深、新的藥物開發(fā)和應用及手術技術嫻熟，治療效果越來越好。盡管TURP仍然是目前手術治療的首選，但隨著醫(yī)學技術飛速發(fā)展，以激光為代表的各種腔內手術可能會替代TURP的地位。

（1）1 470 nm半導體激光前列腺剜除術：1 470 nm半導體激光是近年來使用的一種新型激光，具有高效的汽化和切割特點，根據(jù)前列腺大小，可選擇行汽化術，亦可行切割剜除處理。與TURP術對比，該術式的術后恢復周期更短[24]，由于費用較高，未在臨床上廣泛開展，對于長期預后效果尚需進一步觀察。

（2）“UroLift”是在尿道鏡控制下插入鎳鈦諾涂層植入物來壓迫前列腺的左右葉，雖然術后尿流速劣于TURP，但保留了勃起功能及順行射精[25]。因此，對于性功能要求高、前列腺重量小于80 mg且無明顯中葉增生患者可考慮采用該手術，但目前國內價格仍較高。

（3）Rezum是借助水蒸氣能量的前列腺消融技術，其中水蒸氣導致細胞壞死，最終導致體積減少[26]。迄今為止，僅研究了高達80 mL的腺體體積的前列腺消融，國內數(shù)據(jù)更是空白，需要進一步的隨機對照試驗來驗證。

除此之外，目前在國際上開展的技術還有水射流消融術（AquaBeam）[27]，是基于機器人輔助的前列腺組織的水消融，以保留膠原結構（血管、膠囊）。前列腺動脈栓塞術（PAE）[28]，因在X射線引導下用微導管探查前列腺動脈，并用血管內栓塞劑實現(xiàn)栓塞，導致前列腺尺寸減小。臨時植入的鎳鈦諾裝置（iTIND）是一種膨脹劑[29]，鎳鈦諾導線在前列腺中放置5～7 d，通過持續(xù)壓迫使組織缺血，擴大前列腺尿道并改善IPSS。

綜上所述，前列腺增生這種高發(fā)疾病，在不同的疾病進展階段，可以采取不同的治療措施，以期獲得最佳療效，通過不同層級醫(yī)院的初診、隨訪、轉診、甚至手術治療，可以使廣大患者獲得及時有效的診治。

參考文獻

[1] 周巖， 程靜， 王瑾， 等. 良性前列腺增生癥與勃起功能障礙的流行病學及治療方案研究進展[J]. 中國新醫(yī)藥雜志， 2015， 24（21）： 2437-2466.

[2] 何雪梅. 緩解良性前列腺增生的功能食品研究與開發(fā)[D].武漢： 華中科技大學， 2013.

[3] 時浩清， 孫立江. 肥胖與良性前列腺增生[J]. 臨床泌尿外科雜志， 2015， 30（1）： 87-91.

[4] Yadav N， Heemers HV. Androgen action in the prostate gland[J]. Minerva Urol Nefrol， 2012， 64（1）： 35-49.

[5] 李鶯， 楊軍， 姚麒， 等. 良性前列腺增生臨床進展與代謝綜合征各成分的回歸模型研究[J]. 中國醫(yī)科大學學報， 2013， 42（5）： 394-398.

[6] 齊建軍， 文娟， 張黎月， 等. 糖尿病及吸煙指數(shù)與良性前列腺增生的相關性[J]. 山東醫(yī)藥， 2010， 50（39）： 3-5.

[7] 冀楠， 李晉軍， 漆詠梅. 前列腺增生危險因素的病例對照研究[J]. 公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學， 2011， 22（1）： 29-31.

[8] 賈勇， 孫小慶， 高健剛， 等. 青島市區(qū)前列腺癌發(fā)病危險因素的病例對照研究[J]. 中華男科學雜志， 2013， 19（8）： 694-698.

[9] 孟元， 丁留成， 衛(wèi)中慶. 前列腺增生伴組織學炎癥與前列腺特異性抗原異常升高研究進展[J]. 醫(yī)學研究生學報， 2013， 26（2）： 214-218.

[10] Lepor H. Pathophysiology， epidemiology， and natural history of benign prostatic hyperplasia[J]. Rev Urol， 2004， 6 Suppl 9（Suppl 9）： S3-S10.

[11] 中華醫(yī)學會男科學分會良性前列腺增生診療及健康管理指南編寫組. 良性前列腺增生診療及健康管理指南[J]. 中華男科學雜志， 2022， 28（4）： 356-365.

[12] McConnell JD， Roehrborn CG， Bautista OM， et al. The longterm effect of doxazosin， finasteride， and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia[J]. N Engl J Med， 2003， 349（25）： 2387-2398.

[13] Lowe FC， Batista J， Berges R， et al. Risk factors for disease progression in patients with lower urinary tract symptoms/ benign prostatic hyperplasia： a systematic analysis of expert plinion[J]. Prostate Cancer Prostatic Dis， 2005， 8（3）： 206-209.

[14] AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia（2003）. Chapter 1： Diagnosis and treatment recommendations[J]. J Urol， 2003， 170（2 Pt 1）： 530-547.

[15] Michel MC， Vrydag W. Alpha1-， alpha2- and betaadrenoceptors in the urinary bladder， urethra and prostate[J]. Brit J Pharmacol， 2006， 147（Suppl 2）： s88-s119.

[16] Barendrecht MM， Abrams P， Schumacher H， et al. Do alpha1- adrenoceptor antagonists improve lower urinary tract symptoms by reducing bladder outlet resistance？[J]. Neurourol Urodyn， 2008， 27（3）： 226-230.

[17] Wilkinson AG， Wild SR. Is pre-operative imaging of the urinary tract worthwhile in the assessment of prostatism？[J]. Br J Urol， 1992， 70（1）： 53-57.

[18] Yamada S， Kuraoka S， Osano A， et al. Characterization of bladder selectivity of antimuscarinic agents on the basis of in vivo drug-receptor binding[J]. Int Neurourol J， 2012， 16（3）： 107-115.

[19] 王行環(huán)， 王懷鵬， 陳浩陽， 等. 經尿道等離子體雙極電切術治療良性前列腺增生及膀胱腫瘤[J]. 中華泌尿外科雜志， 2003， 24（5）： 318-320.

[20] 卞軍， 劉春曉， 鄭少波， 等. 經尿道前列腺等離子腔內剜除術與切除術治療前列腺增生的臨床對照研究[J]. 南方醫(yī)科大學學報， 2008： 28（5）： 742-745.

[21] Du CJ， Jin X， Bai F， et al. Holmium laser enucleation of the prostate： the safety， efficacy， and learing experience in China[J]. J Endourol， 2008， 22（5）： 1031-1036.

[22] 趙華為， 買合木江·肉孜， 李紀夫， 等. 經尿道前列腺綠激光汽化術與前列腺電切術治療前列腺增生的療效分析[J].新疆醫(yī)學， 2020， 50（3）： 281-283.

[23] 楊曦， 周理林， 劉建家. 經尿道銩激光腔內剜除術和等離子腔內剜除術治療前列腺增生療效評價[J]. 海南醫(yī)學， 2020， 31（12）： 1559-1562.

[24] 王偉， 潘鐵軍， 高磊， 等. 1470 nm半導體激光前列腺剜除術與電切術治療大體積前列腺增生療效比較[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志， 2020， 9（2）： 130-134.

[25] Sievert KD， Schonthaler M， Berges R， et al. Minimally invasive prostatic urethral lift（PUL） efficacious in TURP candidates： a multicenter German evaluation after 2 years[J]. World J Urol， 2019， 37（3）： 1353-1360.

[26] McVary KT， Rogers T， Roehrborn CG. Rezum water vapor thermal therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia： 4-year results from randomized controlled study[J]. Urology， 2019， 126： 171-179.

[27] Desai M， Bidair M， Zorn KC， et al. Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates（80-150 mL）： 6-month results from the WATER II trial[J]. BJU Int， 2019， 124（2）： 321-328.

[28] Gilling P， Barber N， Bidair M， et al. Two-year outcomes after aquablation compared to TURP： Efficacy and ejaculatory improvements sustained[J]. Adv Ther， 2019， 36（6）： 1326-1336.

[29] Suarez-Ibarrola R， Bach T， Hein S， et al. Efficacy and safety of aquablation of the prostate for patients with symptomatic benign prostatic enlargement： a systematic review[J]. World J Urol， 2020， 38（5）： 1147-1163.