田新誠 邵旭鵬 劉委宏 傅一鑫 劉子璇 謝娜 范開亮 孔立

摘要：急性非靜脈曲張性上消化道出血（AnruGIB）指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便，大量出血時可見血便。祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)過近千年的發(fā)展，認為“火”、“氣”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素。火熱之邪灼傷脈絡(luò)、動血耗血；氣機失調(diào)則行血、統(tǒng)血、攝血的功能失常；瘀血阻絡(luò)則血液不循常道，因此“火熱熏灼，迫血妄行”、“氣機失調(diào)，血溢脈外”、“血脈瘀阻，血不循經(jīng)”是其基本病機。通過論述ANVUGIB的病因病機，探究“清火”、“調(diào)氣”、“散瘀”等中醫(yī)治療ANVUGIB的方向。

關(guān)鍵詞：ANVUGIB；血癥；火；氣；瘀

中圖分類號：R573.2

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

上消化道出血是臨床中常見的急危癥，每10萬人約有40-150人發(fā)病［1］，中國上消化道出血的全因死亡率約為10.9%［2-3］。據(jù)文獻報道近10年來急性非靜脈曲張性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）仍在上消化道出血中占比極高，約為66.7%［4］。 雖然抑酸護胃、內(nèi)鏡治療、動脈栓塞等技術(shù)發(fā)展迅速，但上消化道出血的病死率未見明顯下降［5］?，F(xiàn)代臨床研究已證實，通過清火、化瘀、補益、調(diào)氣治療ANVUGIB療效可靠［6-7］。本文通過探討ANVUGIB的中醫(yī)發(fā)病機制，探索中醫(yī)治療ANVUGIB的特色療法，希望能夠給臨床診療提供理論依據(jù)，進而改善預(yù)后，減輕臨床負擔(dān)。

1 非靜脈曲張性上消化道出血發(fā)病機制

1.1 火熱熏灼，迫血妄行 “火”是導(dǎo)致ANVUGIB的重要病理因素，火為陽邪，具有燔灼、炎上、生風(fēng)動血的特性。火熱之邪侵襲胃腸，既可損傷血絡(luò)，又可引動血液妄行，繼而出現(xiàn)胃腸出血的癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認識到內(nèi)傷化火、外感熱邪侵犯胃腸皆可出血，記載有足太陽經(jīng)、足陽胃經(jīng)的經(jīng)氣化火而吐血；怒而化火上沖，則嘔血；還提到了因歲火太過，炎署流行，外來火熱之邪侵襲胃腸，則嘔血便血?！秱s病論》有了誤用熱藥等失治誤治、大量飲酒等飲食不節(jié)導(dǎo)致胃腸道出血的記載。如：“凡服桂枝場吐者，其后必吐膿血?！薄熬瓶涂龋刂峦卵?，因極飲過度所致?！辈⒏鶕?jù)熱邪致病的機制，給出主治三焦氣分火熱血證的瀉心湯［7］?！毒霸廊珪愤M一步擴展了消化道出血的病因：“凡胃火盛而大吐，是胃本家之??；因怒氣逆，甚而嘔血亦必出于胃院，為肝氣逆，木邪乘胃；欲火上炎，甚至嘔血，亦出于胃院，火是病源，是陰邪乘胃；五志之火，皆能及胃，因此血出于咽，不僅胃家病而己?！敝赋鐾卵牟课辉谖鸽?，病因不僅在于胃家，肝火犯胃、五志之火皆可導(dǎo)致吐血。又因為ANVUGIB屬于血證的范疇，而動血之初皆由火，因此火熱之邪是其主要病因。

現(xiàn)代中醫(yī)將火熱之邪又分為實火和虛火。外感六淫化熱、臟腑熱盛、七情生熱多為實火；肝腎陰虛、久病傷陰多為虛火［8-9］。熱迫血行而出血，陰血亡失生虛熱，精血同源，血本陰精，持續(xù)失血出現(xiàn)陰液虧虛，陰虛生熱，虛火亢盛，進一步加重出血，正如《血證論》：“凡病血者……無不由于水虧，水虧則火盛?！币虼舜麇a孟教授提出陰虛火旺也是出血的原因［8］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中ANVUGIB因幽門螺旋桿菌感染、胃酸分泌過多而表現(xiàn)的胃脘灼熱，反酸口苦等是實熱，而饑不欲食則是虛熱，陳志雄的研究中消化道出血的患者白細胞計數(shù)升高、唾液淀粉酶活性升高、交感功能興奮等揭示了“火熱”病機的實質(zhì)［9］，這為中西醫(yī)結(jié)合診療提供了契機，使清熱涼血的治法有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)。臨床治療中通過辨證論治，認為實火當(dāng)應(yīng)用清胃散類清熱瀉火，虛火當(dāng)用玉女煎類滋陰降火，是火熱理論的進一步完善［10］。

2 氣機失調(diào)，血溢脈外

氣血相因，血為氣之母，氣為血之帥，氣具有推動血液運行、固攝血液行于脈內(nèi)的作用，氣機失調(diào)導(dǎo)致血液運行失常，因而出現(xiàn)出血癥狀，若發(fā)病部位在胃腸，可表現(xiàn)為ANVUGIB。在《血證論》中，唐容川提出“血之所以不安，皆由氣之不安故也，寧氣即是寧血”、“氣實者則上干，氣虛者則下陷”［11］，同時提出寧血、補虛兩大治法來調(diào)節(jié)氣機。目前認為，ANVUGIB的氣虛癥狀主要與脾臟相關(guān)，氣機逆亂則主要表現(xiàn)在肝脾兩臟。

2.1 氣虛不能攝血 《景岳全書.雜證謨.便血證治》：“大便下血，多由脾胃之火，然未必盡由火也，故于火證之外，則有脾胃陽虛而不能統(tǒng)血者，有氣陷血亦陷者，有病久滑泄而血因以動者，有風(fēng)邪結(jié)于陰分而為便血者，大都有火者多因血熱，無火者多由虛滑?！币呀?jīng)認識到吐血、便血的病因除火熱之外還有脾陽氣虧虛，認為陽虛不能統(tǒng)血、氣虛則血出下陷。氣為血之帥，氣傷則血液失于統(tǒng)攝，運行失常流于脈外，故張景岳有“損者多由于氣，氣傷則血無以存”、“中氣虧損，不能收攝所致”的論斷，認為氣傷是血癥的重要病機，并據(jù)此提出了治氣大法。因此對于ANVUGIB的中醫(yī)辨證除了辨別是否因火熱之邪致病還應(yīng)關(guān)注是否存在因正氣的損耗而導(dǎo)致統(tǒng)攝失職、血液運行失常。

氣機失調(diào)而失血，氣隨血脫氣更虛。楊凱［12］認為氣血相依，血液的丟失會進一步耗氣，因“血為氣之母”、“血為氣之守”，血脫則氣無所依，浮越而出。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有脾虛導(dǎo)致出血的論述，《滇南本草》最早明確提出“脾主統(tǒng)血”［13］，當(dāng)脾氣虛弱，固攝無力，可表現(xiàn)為胃腸的出血。潰瘍是導(dǎo)致ANVUGIB的重要原因，鄧鐵濤先生［14］認為胃、十二指腸潰瘍是因脾胃元氣受損而不能自復(fù)而后發(fā)病，治療此病都需健脾益氣或兼養(yǎng)胃陰。因此補氣攝血是治療因脾胃氣虛導(dǎo)致的ANVUGIB的重要之法，正如《醫(yī)方集解》：“氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸證悉除矣?！?/p>

2.2 氣機逆亂而出血 肝具有疏泄條達氣機和主藏血以調(diào)節(jié)血液運行及循環(huán)血量的雙重作用［15］，古代中醫(yī)有“夫肝攝血者也”、“其職主藏血而攝血”的論述［16］。當(dāng)肝臟受損，氣機失于調(diào)達，肝臟不能藏血，則氣郁血壅于血絡(luò)，甚則血越出常道而出血，在胃腸則表現(xiàn)為嘔血、吐血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為肝衰竭是消化道出血的高危因素。這是因為肝衰竭會導(dǎo)致凝血功能紊亂，增加出血傾向；有害物質(zhì)的代謝失常，會改變血管的通透性，使血管脆性增強。［17］

脾胃升降氣機失常是ANVUGIB的發(fā)生的重要病機。脾氣主升，將水谷精微上輸心肺，化赤為血，脾氣正常可使血液收攝于脈內(nèi)運行；胃氣主降，胃氣肅降正常則食物糟粕可下行腸道進而變化為糞便而出。脾氣失調(diào)則胃腸運動失調(diào)，血液輸布失常、失于統(tǒng)攝而表現(xiàn)為消化道出血；胃氣失于肅降則糟粕停積，胃脘痞悶甚而胃氣上逆嘔惡，致使胃內(nèi)壓力劇增而出現(xiàn)ANVUGIB，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)Mallory-Weiss綜合征導(dǎo)致ANVUGIB的機制相似［18］。

脾升胃降是維持一身氣機升降運行的樞紐，脾升胃降失調(diào)則“肝木不能藉脾氣上升而郁于下，膽木不能藉胃氣下降而逆于上”。肝膽氣機失調(diào)，肝不能藏血，膽不能疏泄，或肝膽郁而化火，灼傷胃絡(luò)，皆可導(dǎo)致上消化道出血。現(xiàn)代理論研究認為中醫(yī)的“氣機”與人體的神經(jīng)-體液系統(tǒng)有關(guān)，當(dāng)人體出現(xiàn)應(yīng)激時，神經(jīng)-體液系統(tǒng)激活，導(dǎo)致消化道黏膜的缺血缺氧，啟動黏膜細胞的凋亡系統(tǒng)，進而黏膜壞死出血［19-20］。同時有研究證明調(diào)和肝胃氣機的柴胡舒肝散可以明顯降低大鼠潰瘍指數(shù)，對預(yù)防ANVUGIB有明顯作用［21］。

2.3 血脈瘀阻，血不循經(jīng) 中醫(yī)認為瘀血是導(dǎo)致ANVUGIB的重要原因，也是其加重因素。《血證論》［22］明確指出瘀血會導(dǎo)致出血，并提出嘔血、吐血等疾病皆可以祛瘀之法治療。血液益出脈外或阻塞脈道形成“瘀血”，新生的瘀血加重脈道阻塞，阻礙血液的運行，血液不能循其常道，便會出于脈外，加重原有的出血癥狀，正如唐容川說：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣?！彪x經(jīng)之血產(chǎn)生新的“瘀血”，會進一步阻遏新血的生成和血液的運行，因此病情反復(fù)，出血長久難愈。唐容川應(yīng)用大黃推陳出新、祛瘀止血，療效肯定。王清任進一步發(fā)展了瘀血理論，善于應(yīng)用血府逐瘀湯等方藥祛瘀止血。在治療上《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出了治血三法：行血、補肝、降氣；《血證論》則提出止血、消瘀、寧血、補血的治血四法?？芍醒?、消瘀是治療出血的重要法則。

現(xiàn)代樊永平教授［23］也認為瘀血是出血的重要原因，活血化瘀治療出血性疾病療效可靠。

ANVUGIB的血瘀證主要表現(xiàn)為面色、口唇色青或暗黑；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點；離經(jīng)之血（出血后引起的胃腸內(nèi)瘀血、積血，及胃腸組織的瘀血水腫）；腹部刺痛；消化道血管血栓形成、梗塞或栓塞、或臟器缺血的客觀證據(jù)，脈澀或結(jié)代或無脈等［24］。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中消化道瘀血，或消化道血管栓塞的癥狀相似，因瘀血或栓塞導(dǎo)致的胃腸黏膜出現(xiàn)缺血缺氧發(fā)生應(yīng)激性胃黏膜病變，繼而出現(xiàn)出血壞死。有研究證實通過調(diào)控LPS/Toll4信號通路的適度表達促進糖皮質(zhì)激素的分泌，提升消化道黏膜應(yīng)激能力來減少ANVUGIB的發(fā)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的DIC也證實了可以通過調(diào)控過度的凝血減少凝血因子的消耗改善凝血功能，減輕出血癥狀。因此祛瘀止血的理論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中同樣適用。在臨床工作中，孔立教授使用大黃、三七治療ANVUGIB，活血止血取得了滿意的療效。

3 典型病案

患者，女，37歲，因“腹痛，便血1日”，于2020年6月23日入院，既往反復(fù)皮膚紫癜4年余，否認其他慢性病史。入院癥見：患者惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色，腹痛排黑便，四肢散在出血點，舌紅，苔少，脈虛數(shù)。入院后胃鏡檢查示：十二指腸球部、球降移行部糜爛出血。血常規(guī)+CRP示：白細胞6.14×109 /L，血紅蛋白128 g/L，血小板計數(shù)：207×109 /L，超敏C反應(yīng)蛋白：5mg/1。大便常規(guī)+潛血：單克隆膠體金隱血試驗 陽性。中醫(yī)診斷：1.便血—脾氣虛證 2.紫癜風(fēng)病 西醫(yī)診斷：（1）上消化道出血。（2）過敏性紫癜。（3）十二指腸潰瘍。給予注射用艾司奧美拉唑鈉抑酸護胃、醋酸奧曲肽止血，靜脈營養(yǎng)支持，甲潑尼龍片抗炎治療過敏性紫癜。

經(jīng)治療至6月30日，患者仍有黑便?？琢⒔淌诓榉?，患者自覺乏力，四肢皮膚散在淡紅色出血點，舌紅，苔少，脈虛數(shù)，診為便血—氣虛血熱夾瘀，囑以人參12 g，白芍15 g煎湯，送服大黃粉6 g，白芨粉9 g，三七粉6 g，日2次。7月1日黑便量減少，7月2日單克隆膠體金隱血試驗 陽性，7月4日大便為黃色、單克隆膠體金隱血試驗 弱陽性，7月7日，復(fù)查單克隆膠體金隱血試驗 陰性，患者出院。

按：患者因“腹痛，便血1日”入院，診斷為消化道出血，給予西醫(yī)對癥治療后，效果欠佳。因患者黑便，自覺乏力，脾主四肢，出血、乏力多因脾虛不能固攝，故考慮患者存在脾氣虛；又因患者四肢皮膚散在紅出血點，舌紅苔少，考慮是虛火引動而致出血；加之患者反復(fù)皮膚紫癜4年余，久病存瘀，體內(nèi)必有瘀血，故診斷患者為氣虛血熱夾瘀證，治療當(dāng)以補氣清熱散淤為原則。方中人參補益脾氣，以健統(tǒng)血、攝血之功，加之氣旺能夠促進行血，以其消減瘀血之弊，白芍斂陰止血，祛除虛熱，二藥煎湯，補氣養(yǎng)陰止血之功并舉。人參補益升提、大黃清熱下降，二者升降相因，調(diào)復(fù)胃腸氣機。白芨、大黃、三七打粉送服，既可直接作用于創(chuàng)面止血，也可經(jīng)吸收后發(fā)揮藥中醫(yī)理作用。白芨粉收斂止血，局部應(yīng)用止血效果明顯，現(xiàn)代藥理也證明白芨多糖可以通過NF-kB通路影響炎癥反應(yīng)，促進胃黏膜的修復(fù)［25］；大黃粉乃五經(jīng)血分之藥，可涼血散淤，現(xiàn)代藥理研究證明大黃中的沒食子酸和d-兒茶素能促進凝血［26］、止血；三七散淤止血，現(xiàn)代藥理學(xué)認為三七素是止血的主要成分，三藥并用清熱化瘀止血之功顯著。

4 小結(jié)

綜上，“火”、“氣”、“瘀”是ANVUGIB的主要致病因素，其中“火熱熏灼，迫血妄行”、“氣機失調(diào)，血溢脈外”、“血脈瘀阻，血不循經(jīng)”是其基本病機。因此在治療ANVUGIB時需清熱、調(diào)氣、散淤、止血并行，分析認為熱清而絡(luò)損自復(fù)、血涼歸經(jīng)，氣調(diào)則血行常道、收攝脈中，瘀散則脈絡(luò)通暢、加速轉(zhuǎn)歸。期待在ANVUGIB臨床治療中辨病與辨證相結(jié)合，充分發(fā)揮辨證論治的作用，構(gòu)建更加行之有效的防治模式。

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（收稿日期：2022-09-27）