肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥辨治研究進(jìn)展

賈國兵 何成詩

摘要：近年來肺結(jié)節(jié)的人群檢出率越來越高，引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，西醫(yī)沒有特殊的治療方法。臨床顯示運(yùn)用中醫(yī)藥辨治肺結(jié)節(jié)有一定療效，具有很大的推廣價(jià)值。通過檢索現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家關(guān)于肺結(jié)節(jié)辨治的相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行整理、歸納，以望為臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)提供參考。

關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)辨治；研究進(jìn)展

中圖分類號：R256.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影［1］。近年來隨著薄層高分辨CT在體檢中的普及以及人工智能在CT閱片中的運(yùn)用，肺結(jié)節(jié)的人群檢出率不斷增高。健康人群行胸部CT檢查時(shí)肺結(jié)節(jié)的檢出率約為35.5%［2］。新冠肺炎的常規(guī)胸部CT篩查更是加速了肺結(jié)節(jié)的檢出，從2020年2月—2021年1月，宣武醫(yī)院篩查出肺結(jié)節(jié)患者占篩查人群的比例高達(dá)58.9%［3］。肺結(jié)節(jié)主要包括的疾病有肺部炎性結(jié)節(jié)、肺部良性腫瘤、肺結(jié)核、早期腫瘤、肺結(jié)節(jié)病等，指南推薦通過結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)、腫瘤標(biāo)志物、是否為高危人群、是否合并肺部基礎(chǔ)疾病及是否有腫瘤家族史，將肺部結(jié)節(jié)劃分為不同的危險(xiǎn)層次等級，分別采用隨訪、穿刺、手術(shù)等不同的處理方法。對于低中危的肺結(jié)節(jié)患者，西醫(yī)更多采用的是隨訪觀察，無特殊的藥物治療。

1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)命名

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有肺結(jié)節(jié)病名，亦無對肺結(jié)節(jié)的論述，現(xiàn)代大多數(shù)中醫(yī)學(xué)家根據(jù)肺結(jié)節(jié)的特性，將其歸屬于“肺積”等范疇，亦有少數(shù)醫(yī)家按照“積聚”、“痰核”、“癭病”等進(jìn)行辨治［4-6］。也有個(gè)別醫(yī)家根據(jù)按照西醫(yī)肺結(jié)節(jié)不同分期而采用不同的病名［7］。《內(nèi)經(jīng)》無肺積的病名，但有關(guān)于積的論述，《素問·舉痛論》云：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣”，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為積乃為邪氣侵及胃腸，客于血脈，阻礙氣血正常運(yùn)行，氣血瘀滯于腹部而成。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，內(nèi)經(jīng)所指積主要指的各種腹部包塊?！峨y經(jīng)》首次提出了肺積的病名，《難經(jīng)五十六難》云：“五臟之積，各有名乎？……肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅”，《難經(jīng)》所論肺積指氣血積聚于右脅部，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中右脅肋部的腫塊性疾病?！睹}經(jīng).平五臟積聚脈證》云：“診得肺積脈浮而毛，按之辟易，脅下氣逆，背相引痛，少氣，善忘，目瞑，皮膚寒，秋差夏利”，《脈經(jīng)》擴(kuò)大了肺積的范圍，將氣血積聚于脅部均稱為肺積，不限左右。《中醫(yī)詞典》關(guān)于肺積的解釋采用了脈經(jīng)的觀點(diǎn)，《中醫(yī)詞典》云：“肺積，五積之一。證見脅下氣逆，背相引通，少氣，善忘，皮寒時(shí)痛時(shí)癢等”?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床所訴肺積已很少采用傳統(tǒng)中醫(yī)肺積的概念，更多的將肺積基本等同于西醫(yī)的肺部結(jié)節(jié)。

2 肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多參考古籍中關(guān)于腫塊類疾病如積聚等的論述，以此類比肺結(jié)節(jié)。清代醫(yī)家沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》論述：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊”，沈氏認(rèn)為肺部腫塊發(fā)病主要為邪勝證虛，正不勝邪，邪氣積聚。李中梓在《醫(yī)宗必讀.積聚》中指出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，李氏認(rèn)為積聚之病，正虛為本，邪犯為標(biāo)。古代醫(yī)家對腫塊類疾病的認(rèn)識較為籠統(tǒng)，多從中醫(yī)理論角度進(jìn)行單一分析，缺乏系統(tǒng)的理論辨析及臨證經(jīng)驗(yàn)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)病主要為本虛標(biāo)實(shí)，肺氣虛損為本，邪氣侵襲為標(biāo)，氣虛、痰濁、瘀毒為肺結(jié)節(jié)形成的關(guān)鍵，整體正氣虛而局部邪氣聚，肺氣虛是肺結(jié)節(jié)形成的根本原因，外感六淫、霧霾、吸煙是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的直接原因，氣血運(yùn)行失調(diào)，氣虛痰瘀阻絡(luò)是肺結(jié)節(jié)形成的主要病機(jī)［8-11］。病因分為內(nèi)因與外因，內(nèi)因?yàn)榍橹緝?nèi)傷、飲食失宜、勞逸失度、稟賦不足，外因?yàn)榱皻?、電離輻射、煙毒霧霾。肺虛感邪，外邪襲肺，氣機(jī)不利，氣血失和，氣滯血瘀，肺氣郁閉，宣降失司，津液布散失常，水濕停滯，聚生痰濁，痰瘀互結(jié)，痰濁瘀血膠結(jié)凝滯，閉阻肺絡(luò)，日久形成肺結(jié)節(jié)。正虛、痰濁、血瘀是發(fā)病的關(guān)鍵，血瘀與痰濁既為病理產(chǎn)物又是肺結(jié)節(jié)形成的病因，正虛痰濁、瘀血內(nèi)生，痰濁、瘀血又損傷正氣，如此循環(huán)，則是肺結(jié)節(jié)進(jìn)展的主要原因。姜良鐸認(rèn)為三焦郁滯為肺結(jié)節(jié)病的基本病機(jī)，三焦郁滯不通則氣機(jī)氣化不利，津液和血液運(yùn)行障礙，則化痰生瘀，痰瘀互結(jié)形成結(jié)節(jié)。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)偏頗是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。夏逸飛［12］認(rèn)為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)易發(fā)生肺結(jié)節(jié)，氣虛、氣郁或陰虛為肺結(jié)節(jié)的基本病因，痰瘀互結(jié)是肺結(jié)節(jié)的基本病機(jī)。陸王娟等［13］認(rèn)為肺結(jié)節(jié)患者以陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)最為多見，改善體質(zhì)偏頗，平衡肺結(jié)節(jié)的生長環(huán)境是中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)的根本所在。徐佳儀［14］認(rèn)為氣虛、氣郁質(zhì)肺結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，尤以氣虛兼夾血瘀質(zhì)、氣郁兼夾陰虛質(zhì)者最多，平和質(zhì)人很少發(fā)生肺結(jié)節(jié)。許海柱［15］研究顯示肺小結(jié)節(jié)體質(zhì)以偏頗質(zhì)為主，占79.0%，氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)和氣郁質(zhì)是其易感體質(zhì)，并且在不同性別、年齡上的分布各有特點(diǎn)。其中氣虛質(zhì)在不同性別、年齡中均占有較高比例；女性氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)多于男性，男性濕熱質(zhì)多于女性；隨年齡增加，陰虛質(zhì)逐漸增多?；颊叩捏w質(zhì)可呈兼夾性，但總體仍以單一體質(zhì)為主，年齡越大越容易出現(xiàn)兩種或三種兼夾體質(zhì)。

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為體質(zhì)偏頗的易感性是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，尤以氣虛患者為著，飲食、勞倦、情志、房事等內(nèi)在因素?fù)p傷正氣，正氣虛損，外在邪毒乘虛人肺，邪滯于肺，導(dǎo)致肺臟功能失調(diào)，肺氣閉郁，宜降失司，氣機(jī)不利，血行瘀滯，津液失于輸布，津聚為痰，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，痰瘀膠結(jié)，日久形成肺部積塊。氣虛痰瘀阻滯是肺結(jié)節(jié)形成的基本病機(jī)。

3 肺結(jié)節(jié)的辨證論治

結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代醫(yī)家辨治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)，可歸納出肺結(jié)節(jié)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有氣血陰陽之別，標(biāo)實(shí)亦有氣滯、濕阻、痰凝、血瘀之分。內(nèi)經(jīng)言百病生于氣也，氣可行津液、氣可化液、氣可運(yùn)血，氣虛氣滯，氣機(jī)不暢，津停為痰，血滯為瘀，痰瘀膠結(jié)，閉阻肺絡(luò)，久蘊(yùn)成形，化生有形之結(jié)節(jié)。辨治之要不外補(bǔ)、消二法，肺臟之補(bǔ)多以補(bǔ)氣、滋陰、溫陽為主，肺臟之消有行氣、化濕、消痰、活血，又因有形之邪，膠結(jié)日久，難解難分，常法難以起效，又多配伍軟堅(jiān)散結(jié)之藥以增療效。

3.1 補(bǔ)虛扶正以治其本 有學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與機(jī)體元?dú)馓撊?、三焦氣化失常密切相關(guān)［17-18］，治療上主張時(shí)時(shí)顧護(hù)正氣，雖提倡分期分證而治，然補(bǔ)虛護(hù)正之法當(dāng)貫穿始終。魏華民更提出用藥方面當(dāng)遵“補(bǔ)上治上治以緩”的原則，劑型上提倡應(yīng)用丸藥緩服，以緩消堅(jiān)。

大凡補(bǔ)益之法，無外補(bǔ)先天之腎與后天之脾二法。肺之補(bǔ)益，有培土生金以補(bǔ)脾肺之氣、滋肺腎之陰、溫脾肺之陽，有金水相生以補(bǔ)肺腎之氣、滋肺腎之陰、溫肺腎之陽。故補(bǔ)肺之氣多兼補(bǔ)脾腎之氣，補(bǔ)肺之陰多兼補(bǔ)脾腎之陰，補(bǔ)肺之陽多兼補(bǔ)脾腎之陽，補(bǔ)肺之法亦不離脾腎。

3.1.1 益氣扶正 有學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)益之法雖有氣血陰陽之別，然當(dāng)以補(bǔ)氣為先［19-20］。氣可生血，氣分陰陽，補(bǔ)血之要不離補(bǔ)氣，陰陽之虛以氣為基礎(chǔ)，氣可化陰，氣可生陽，補(bǔ)益陰陽之道亦不離補(bǔ)氣。故補(bǔ)益之法當(dāng)以補(bǔ)氣為重，氣有余則陰陽津血皆有余，氣不足則陰陽津血皆不足，百病之生始生于氣，百病之治亦始治于氣。補(bǔ)氣之要當(dāng)以補(bǔ)益后天脾胃為主，土居中央以灌四旁，脾胃化源充足，則五臟之氣皆充足。肺結(jié)節(jié)一病多遷延日久、纏綿難愈，以本虛為主，治療當(dāng)以補(bǔ)益肺脾以治其本，從本源上糾正肺結(jié)節(jié)的正氣虧虛，以達(dá)正氣充足而邪氣自去，臨證常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥等補(bǔ)益肺脾之氣。張念志創(chuàng)治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，散結(jié)方：龍骨10 g，牡蠣10 g，半枝蓮6 g，白花蛇舌草10 g，浙貝母10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，桃仁10 g，桂枝6 g，柴胡10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g，方中大量運(yùn)用黨參、白術(shù)、陳皮、炙甘草健脾補(bǔ)肺，以扶正祛邪、補(bǔ)氣消積。

3.1.2 滋陰扶正 徐玥瑾等認(rèn)為肺為嬌臟，通于秋氣，易受秋燥邪氣的影響，肺臟之證多屬陰虛肺燥，肺結(jié)節(jié)患者常兼干咳無痰、咯痰不利、口干咽燥、舌紅少苔等陰虛的特征［21］。燥邪傷肺，肺陰虧虛，通調(diào)水道功能失司，津液不能正常輸布，積聚為痰，燥痰內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，妨礙血液的正常運(yùn)行，血滯為瘀，痰瘀互結(jié)，日久發(fā)為結(jié)節(jié)。治療上當(dāng)以潤燥化痰、軟堅(jiān)散結(jié)，推薦以清燥救肺湯為主進(jìn)行加減論治。

3.1.3 溫陽扶正 張妙芬等［22］醫(yī)家從中醫(yī)學(xué)“陽化氣，陰成行”的理論辨治肺結(jié)節(jié)，認(rèn)為“陽化氣不足，陰成形太過”是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵，肺結(jié)節(jié)為有形實(shí)邪，為陰寒之邪積聚而成，陰寒之邪得以化生，是由于機(jī)體內(nèi)在陽氣不足之故，治療當(dāng)以扶陽消陰為大法，若不耐陽藥之溫燥者可酌加桑葉、麥冬等涼潤之品，然溫陽法應(yīng)當(dāng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終。蔣艷麗［23］亦認(rèn)為陽氣不足是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的主要病因，溫陽散結(jié)是肺結(jié)節(jié)治療的主要治法，“益火之源，以消陰翳”，溫肺脾腎之陽以消痰飲瘀濁之陰，推薦運(yùn)用以陽和湯為主方進(jìn)行加減論治［23］。

3.2 消積祛邪以治其標(biāo) 肺結(jié)節(jié)之標(biāo)以氣滯濕阻、痰凝血瘀為主，濕聚為痰，濕、痰本為一體，多以痰濕互稱，故肺結(jié)節(jié)之邪概括有三，氣滯、痰濕、瘀血，三邪之中又當(dāng)以氣滯為先，人體氣機(jī)易受情志影響，肺結(jié)節(jié)之病始于氣滯，成于痰瘀。結(jié)節(jié)初期以氣滯為主兼以痰濕，治當(dāng)疏肝行氣兼以化痰祛濕；結(jié)節(jié)中期以氣滯痰凝血瘀互見，治當(dāng)行氣祛濕、化痰消瘀互重；結(jié)節(jié)后期病邪局限，以痰瘀為主兼以氣滯，治當(dāng)化瘀消痰為主佐以行氣。配合軟堅(jiān)散結(jié)之法可相得益彰，當(dāng)以貫穿始終。

3.2.1 疏肝理氣 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的發(fā)生與情志因素密切相關(guān)，認(rèn)為肝郁氣滯是本病的關(guān)鍵，氣機(jī)郁滯導(dǎo)致痰凝、血瘀等有形實(shí)邪產(chǎn)生，而這些有形實(shí)邪結(jié)聚則進(jìn)一步加重氣郁，治療上主張疏肝理氣、化痰散結(jié)，其中疏肝理氣法應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終［24-26］。臨床推薦選用越鞠丸、柴胡溫膽湯加味。

3.2.2 消痰化瘀 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痰瘀是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)鍵，治療當(dāng)以消為先，消痰化瘀，使痰瘀互結(jié)之結(jié)節(jié)隨血而散，隨痰而消［27-29］。瘀偏重者，則化瘀活血之力為重，多加丹參、川芎、三棱、益母草等；痰偏重者，則加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)化痰之力，如浙貝母、鱉甲、牡蠣、半夏、白芥子等。袁銘［29］臨證多采用葦莖湯合血府逐瘀湯加減治療炎性肺結(jié)節(jié)，認(rèn)為葦莖湯中葦莖祛濕利肺，桃仁行瘀，瓜瓣及薏苡仁利濕化痰，諸藥合用，可有效治療痰瘀互結(jié)之肺部結(jié)節(jié)，而血府逐瘀湯兼顧氣血，升降同用，兩方合用，相得益彰，以活血祛瘀、利濕化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。

劉羿彤等［30］認(rèn)為化痰散結(jié)法應(yīng)當(dāng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療的始終，提出炎性微環(huán)境是肺結(jié)節(jié)形成的主要因素，炎性微環(huán)境與痰密切相關(guān)，因此化痰治療是肺結(jié)節(jié)治療的根本，改善肺結(jié)節(jié)炎性微環(huán)境的狀態(tài)，從本源上根治肺結(jié)節(jié)。提出化痰散結(jié)的治療大法，并根據(jù)偏于痰濕、痰熱、痰瘀的不同，分別采用健脾化痰散結(jié)、清熱化痰散結(jié)、活血化痰散結(jié)等治法。

3.2.3 開通玄府 張金波［31］獨(dú)辟蹊徑，從玄府角度探討肺結(jié)節(jié)，提出肺玄府郁閉是肺結(jié)節(jié)病發(fā)病的主要病機(jī)，外感或內(nèi)傷引起肺玄府的升降出入失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，玄府郁閉，最終導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的發(fā)生，因此開通玄府是治病的關(guān)鍵，提出解表擴(kuò)絡(luò)法治療肺結(jié)節(jié)，配伍解表藥開通玄府的治法應(yīng)貫徹肺結(jié)節(jié)治療的始終，臨床辨治多用麻黃、升麻、細(xì)辛以開玄府。

4 小結(jié)

肺結(jié)節(jié)一病中醫(yī)多按肺積論述，認(rèn)為體質(zhì)偏頗是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，以氣虛、氣郁質(zhì)者尤為易感，在體質(zhì)易感性的基礎(chǔ)上，內(nèi)傷飲食、勞倦、情志，損傷正氣、內(nèi)生邪氣，加之外在六淫、霧霾煙霧之邪乘虛侵襲，正虛邪實(shí)，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)。正虛以氣虛為主，或偏于陽，或偏于陰，邪實(shí)以氣郁為先，兼夾痰瘀，早期以氣郁為主，隨著病情發(fā)展，病邪局限，病勢和緩，痰瘀逐漸轉(zhuǎn)為致病的關(guān)鍵。治療上顧護(hù)正氣、調(diào)理氣機(jī)、軟堅(jiān)散結(jié)應(yīng)當(dāng)貫穿始終，顧護(hù)正氣當(dāng)以補(bǔ)益肺脾之氣為主，或兼以滋陰，或兼以溫陽，補(bǔ)氣多用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥；調(diào)暢氣機(jī)則以行氣為先，或兼以化痰，或兼以活血，行氣不離疏肝，多用越鞠丸、柴胡溫膽湯等加減，疏肝亦不忘情緒開導(dǎo)之法；軟堅(jiān)散結(jié)多加皂角刺、浙貝母、夏枯草、牡蠣等藥。

亦需特別注意，肺結(jié)節(jié)是影像診斷，只是影像學(xué)上的描述，包括了各種肺部疾病及肺外疾病在肺部的表現(xiàn)，單一肺結(jié)節(jié)的診斷無法評估疾病的發(fā)生發(fā)展預(yù)后及疾病的危險(xiǎn)性。雖大部分肺結(jié)節(jié)多屬于炎性結(jié)節(jié)，即便不采取措施亦不會有嚴(yán)重的后果，但有時(shí)肺部結(jié)節(jié)卻是嚴(yán)重疾病如早期肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、肺結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性肺疾病等的一個(gè)早期表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)，是疾病重要的早期診斷證據(jù)。西醫(yī)看來肺部結(jié)節(jié)有高危結(jié)節(jié)與低危結(jié)節(jié)之分，特別對于高危結(jié)節(jié)患者應(yīng)當(dāng)積極采取穿刺、手術(shù)等措施，且勿盲目辨治，以免延誤病情。低危結(jié)節(jié)患者也應(yīng)當(dāng)在胸部CT的密切隨訪監(jiān)視下，再運(yùn)用中醫(yī)藥理論辨證施治，且不可盲目排斥西醫(yī)檢查，以免漏診誤診。

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（收稿日期：2022-09-01）