郭媛媛 趙文斌 郭晴 謝兵 趙悅

摘要：病理性瘢痕包括瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，瘢痕的形成會(huì)對(duì)患者的容貌外觀、生理功能和心理狀態(tài)產(chǎn)生不良影響。目前治療瘢痕的方法療效有限且容易復(fù)發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療瘢痕具有療效好、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，可有效抑制瘢痕形成?，F(xiàn)將目前常用于瘢痕治療的蟲(chóng)類(lèi)藥單體及復(fù)方做一歸納整理，為瘢痕的治療與研究提供新的線索和思路。

關(guān)鍵詞：中藥；蟲(chóng)類(lèi)藥；瘢痕；治療；外治

中圖分類(lèi)號(hào)：R285

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2023）07-0001-03

臨床上，瘢痕是一類(lèi)易診而難治的皮膚疾病，中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)與創(chuàng)傷后機(jī)體氣血失和，經(jīng)絡(luò)阻塞不通有關(guān)，最終會(huì)引起臟腑功能失調(diào)，因此在治療上多以行氣活血、化瘀通絡(luò)為主，常選用消腫散結(jié)、化瘀通絡(luò)之品［1］。研究顯示，某些中藥不僅可以改善皮膚創(chuàng)面的抑菌能力，改善創(chuàng)面局部的血液循環(huán)功能和免疫功能，還可以通過(guò)調(diào)控細(xì)胞因子起到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用，促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)［2］。而在眾多治療瘢痕的中藥中，蟲(chóng)類(lèi)藥發(fā)揮了重要作用，并在臨床運(yùn)用中取得了良好的療效。近年來(lái)，關(guān)于蟲(chóng)類(lèi)藥在創(chuàng)傷愈合及瘢痕修復(fù)的研究日益增多，為瘢痕治療提供了新的思路和方法。

1 單藥

1.1 五倍子 研究認(rèn)為，成纖維細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中起到重要作用，早在二十年以前，便有研究者針對(duì)五倍子對(duì)人皮膚瘢痕組織成纖維細(xì)胞的影響進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)五倍子可明顯抑制成纖維細(xì)胞的體外增值率，且其抑制作用與時(shí)間和劑量相關(guān)［3］。有學(xué)者以成纖維細(xì)胞為切入點(diǎn)深入研究，發(fā)現(xiàn)五倍子能夠抑制瘢痕增生，與其通過(guò)抑制瘢痕組織成纖維細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA的表達(dá)和細(xì)胞增殖，加速細(xì)胞凋亡有關(guān)［4］。進(jìn)一步研究表明，五倍子會(huì)對(duì)成纖維細(xì)胞的形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，在濃度為10μg/mL，作用后72h時(shí)能達(dá)到最強(qiáng)抑制膠原蛋白的合成的效果，抑制率達(dá)89%［5］。關(guān)于五倍子在瘢痕修復(fù)中所展現(xiàn)的療效，可能是多個(gè)機(jī)制共同作用的結(jié)果，其他有效作用機(jī)制還需要更多的、更完善的數(shù)據(jù)予以支持。

1.2 穿山甲 穿山甲具有活血消癥、排膿消腫、通絡(luò)止痙的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，穿山甲具有抗炎、延長(zhǎng)凝血時(shí)間、壯陽(yáng)、抑制乳腺增生、恢復(fù)輸卵管蠕動(dòng)功能、抗心肌缺氧、升高白細(xì)胞等功效，可用于治療急慢性膽囊炎、小兒厭食、卵巢腫瘤、急性乳腺炎、泌尿系結(jié)石、前列腺增生、手術(shù)后出血等內(nèi)外婦兒多種疾?。?-7］。在一項(xiàng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療病理性瘢痕的用藥規(guī)律的研究中，列出了14種最常用于治療病理性瘢痕的中藥，蟲(chóng)類(lèi)藥穿山甲位列其中［8］。目前研究者大均多從抗炎角度開(kāi)展穿山甲的藥理學(xué)研究，暫未有穿山甲治療瘢痕相關(guān)作用機(jī)制的研究報(bào)道，但臨床上確有不少醫(yī)家在瘢痕治療中加入穿山甲，其用意以及穿山甲在瘢痕治療中的機(jī)制、有效性、安全性等有待進(jìn)一步考究。

1.3 水蛭 水蛭具有破瘀消積、逐瘀痛經(jīng)、利濕消腫止痛的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭能通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞的增殖從而抑制瘢痕增生，研究證實(shí)水蛭素能夠有效抑制瘢痕組織中成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡進(jìn)而抑制瘢痕增生［9］，但具體通過(guò)何種信號(hào)通路使得成纖維細(xì)胞的增值被抑制，存在著以下幾種不同的觀點(diǎn)。張奇等［10］認(rèn)為，其作用機(jī)制與成纖維細(xì)胞、Bax、Bcl-2的基因表達(dá)有關(guān)，通過(guò)研究證明Bcl-2蛋白的表達(dá)與隨著水蛭素濃度的呈反比，而B(niǎo)ax蛋白的表達(dá)與水蛭素濃度呈正比，進(jìn)一步說(shuō)明了水蛭素抑制增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增值的有效性。李璇等［11］認(rèn)為水蛭素可能通過(guò)抑制成纖維細(xì)胞Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA的表達(dá)來(lái)減少膠原的產(chǎn)生，從而抑制增生性瘢痕。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)水蛭素能使正常皮膚和增生性瘢痕成纖維細(xì)胞的周期分布發(fā)生改變，抑制成纖維細(xì)胞的增生從而抑制瘢痕增生［12］。郭睿等［13］認(rèn)為水蛭素抑制瘢痕與瘢痕成纖維細(xì)胞堿性成纖維細(xì)胞因子及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1的分泌相關(guān)。李開(kāi)通等［15］認(rèn)為其與增生性瘢痕成纖維細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)水平相關(guān)［14］，其中增生性瘢痕組織基質(zhì)金屬蛋白酶-2和基質(zhì)金屬蛋白酶-19作用顯著。綜上所述，水蛭素能夠有效抑制增生性瘢痕的形成，但現(xiàn)有研究報(bào)道暫無(wú)其使用后不良反應(yīng)情況，有待后人進(jìn)行更深入的探索。

1.4 地龍 地龍具有息風(fēng)止痙、通絡(luò)定驚等功效。多個(gè)研究證明，鮮地龍液外敷對(duì)增生性瘢痕有抑制作用［16-17］，其作用機(jī)制尚待研究。有學(xué)者認(rèn)為地龍能抑制瘢痕組織中膠原蛋白的合成，促進(jìn)膠原蛋白的降解，從而抑制瘢痕增生［18］。研究證實(shí)鮮地龍外敷可以改善創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少創(chuàng)面瘢痕的形成；還可以減少瘢痕組織中成纖維細(xì)胞的數(shù)量和膠原含量，減輕瘢痕纖維化程度，從而軟化瘢痕［19］。

1.5 全蝎 全蝎具有息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的功效。王景等［20］研究證實(shí)全蝎軟膏對(duì)增生性瘢痕的療效顯著，其作用機(jī)制與瘢痕組織內(nèi)膠原蛋白的沉積被減少，Smad 7蛋白的表達(dá)調(diào)控轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β細(xì)胞通路（TGF-β）被上調(diào)有關(guān)。全蝎軟膏聯(lián)合其他治療方式仍可取得顯著療效，例如，全蝎軟膏與積雪苷軟膏或與激光治療聯(lián)用均可減少膠原蛋白的沉積，調(diào)控TGF-β細(xì)胞通路從而抑制增生性瘢痕的形成［21-22］。

1.6 ?咪多領(lǐng)（云南琵琶甲） 云南琵琶甲是云南民間使用的一類(lèi)昆蟲(chóng)，傣藥名為“咪多領(lǐng)”，可用來(lái)治療腫瘤、胃炎等多種疾病，現(xiàn)代藥理學(xué)研究多圍繞解毒、抗菌、消炎、抑制腫瘤細(xì)胞增殖等作用展開(kāi)［23］。有研究運(yùn)用咪多領(lǐng)制劑治療瘢痕患者50例，有效率達(dá)82%，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為17.07%［24］，研究認(rèn)為使用云南琵琶甲制劑防治瘢痕安全、有效［25］，推測(cè)云南琵琶甲抑制瘢痕增生可能與TGF-β1mRNA的表達(dá)機(jī)制有關(guān)［26］。后續(xù)研究證實(shí)，傣藥咪多領(lǐng)可抑制Hedgehog信號(hào)通路相關(guān)蛋白的表達(dá)，從而起到治療增生性瘢痕的效果［27］。云南琵琶治療增生性瘢痕的確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，對(duì)于其療效和安全性，還需大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。

2 復(fù)方

2.1 黑布膏藥

2.1.1 方藥及用法 五倍子、金頭蜈蚣、老黑醋、蜂蜜、梅花冰片。涂抹此藥適當(dāng)厚度至瘢痕處，蓋上紗布，2～3 d換藥1次，每次換藥前需清潔皮膚［28］。

2.1.2 運(yùn)用及療效 該方為趙炳南先生的傳統(tǒng)制劑，其中五倍子和蜈蚣均為蟲(chóng)類(lèi)藥，五倍子為君藥，具有止血、收濕斂瘡生肌的功效［28］。多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究顯示黑布膏藥在抑制增生性瘢痕方面具有良好的療效，李志軍［29］、王雙勛等［30］在臨床觀察中證明黑布膏藥治療增生性瘢痕療效確切，且與SRT-100X 射線放射治療系統(tǒng)［31］、1565nm非剝脫點(diǎn)陣激光（NAFL）治療［32］聯(lián)用可取得比單一治療更顯著的療效。有研究者認(rèn)為黑布膏藥抑制瘢痕增生是通過(guò)抑制BcI-2 mRAN表達(dá)，促進(jìn)Bax mRAN表達(dá)和細(xì)胞凋亡來(lái)實(shí)現(xiàn)的［33］。趙麗等［34-35］認(rèn)為其與成纖維細(xì)胞增殖被抑制，誘導(dǎo)瘢痕細(xì)胞凋亡有關(guān)。后續(xù)研究證實(shí)黑布膏藥能夠增加膠原酶含量以降低瘢痕組織膠原含量，從而抑制瘢痕組織增生［36］。有學(xué)者提出，由于該外用藥中所含的蜈蚣、五倍子同屬于蟲(chóng)類(lèi)藥物，容易引起皮膚刺激和過(guò)敏反應(yīng)，因此，在使用前，應(yīng)該謹(jǐn)慎詢(xún)問(wèn)患者的過(guò)敏史，對(duì)于敏感性皮膚患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用，且使用時(shí)應(yīng)從局部開(kāi)始，少量多次涂抹至皮損上，觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)避開(kāi)面部等皮膚薄弱處［37］。

2.2 瘢痕膏

2.2.1 方藥及用法 五倍子粉、米醋、蜂蜜、丹參粉、漢防己粉、五加皮粉、蜈蚣、冰片。使用前清洗患處，取適量瘢痕膏均涂于患處，加壓包扎，兩天換藥1次，連續(xù)使用30 d［38］。

2.2.2 運(yùn)用及療效 有研究運(yùn)用上述方法觀察治療組60例，臨床治愈率達(dá) 51.6％，總有效率高至98.3％，隨訪1年后復(fù)發(fā)率為25.8%［1］。該研究雖無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，靠肉眼及評(píng)價(jià)治療是否有效，仍能說(shuō)明瘢痕膏在瘢痕防治方面確有療效。一項(xiàng)研究中，運(yùn)用中藥瘢痕膏聯(lián)合中藥熏蒸治療瘢痕患者進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組VSS評(píng)分及治療總有效率均高于對(duì)照組，表明中藥瘢痕膏聯(lián)合中藥熏蒸能夠在防治瘢痕方面具有良好的療效［38］。其中瘢痕膏與中藥熏蒸所占療效多少無(wú)從考究，但仍可說(shuō)明，瘢痕膏治療瘢痕有良好的療效。

3 疤痕止癢軟化膏

3.1 方藥及用法 五倍子、冰片、牡丹皮、澤蘭、威靈仙等。使用前在瘢痕表面進(jìn)行清潔消毒，將藥膏均勻涂抹至皮膚瘢痕表面，按摩15～30 min，使皮膚充分吸收藥物，每天3次，連續(xù)使用1個(gè)月［39］。

3.2 運(yùn)用及療效 疤痕止癢軟化膏具有軟化瘢痕、緩解增生性瘢痕患者的瘙癢、疼痛癥狀等作用［39］，其作用機(jī)制尚不明確。張氏［40］在原方基礎(chǔ)上對(duì)疤痕止癢軟化膏作出改良，研究后認(rèn)為疤痕止癢軟化膏能夠防治增生性瘢痕與瘢痕膠原蛋白合成和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1表達(dá)被抑制，基質(zhì)金屬蛋白酶1的活性提高等機(jī)制密切相關(guān)。對(duì)比目前治療瘢痕的其他藥物，疤痕止癢軟化乳膏不僅能軟化瘢痕，抑制瘢痕的生長(zhǎng)，在緩解瘢痕局部瘙癢、疼痛癥狀方面也有顯著效果，具有安全、方便的優(yōu)點(diǎn)［41］。多個(gè)研究表明，疤痕止癢軟膏防治增生性瘢痕上具有良好療效，且不良反應(yīng)較小。付昱［42］治療增生性瘢痕患者50例，治療6個(gè)月總有效率達(dá)76%，僅1例患者在用藥后感局部輕微瘙癢，就該研究得出創(chuàng)面愈合后越早用藥，治療周期越短，療效越滿(mǎn)意的結(jié)論。疤痕止癢軟膏與其他治療手段聯(lián)用，可取得比單用疤痕止癢軟膏更加顯著的療效。在一項(xiàng)包含127例體表瘢痕患者的臨床觀察研究中，運(yùn)用手術(shù)切除配合涂擦疤痕止癢膏的方法，治療后明顯減輕了患者傷口充血反應(yīng)及刺痛、瘙癢癥狀［43］。廖秀成［44］運(yùn)用超聲導(dǎo)入疤痕止癢軟化膏治療燒傷后瘢痕患者，認(rèn)為疤痕止癢軟化膏止癢效果顯著、起效快，還能提高藥物的通透性和吸收性。鐘偉湘等［45］選用超聲波加疤痕止癢軟化膏治療燒傷瘢痕瘙癢患者78例，總有效率達(dá)到 90.8%，除使用時(shí)有輕微燒灼感外，未出現(xiàn)其他副反應(yīng)。于天培等［46］運(yùn)用同樣的方法治療燒傷瘢痕瘙癢患者40例，治療6個(gè)月后，總有效率達(dá)97.50%，治療瘙癢效果顯著，明顯減少了相關(guān)因子水平，改善了患者的預(yù)后。袁志明等［47］用疤痕止癢軟化乳膏聯(lián)合彈力套治療燒傷后增生性瘢痕患者，治療6個(gè)月后取得滿(mǎn)意的療效。另一項(xiàng)研究同樣選用疤痕止癢軟化乳膏與彈力套加壓聯(lián)合治療，420例燒傷后增生性瘢痕患者治療6個(gè)月后，癢、痛癥狀得到了緩解，睡眠質(zhì)量也有所改善［48］。

4 其他用于治療瘢痕的外用藥

4.1 復(fù)方中藥霜?jiǎng)?藥物組成有五倍子、黃連、大黃、薄荷、冰片、丹參。治療時(shí)將霜?jiǎng)┩坑谄つw瘢痕處，每8 h涂藥1次，30為1個(gè)療程。研究顯示，復(fù)方中藥霜?jiǎng)┰隈：畚葱纬汕凹丛缙谑褂眯Ч^好［49］。

4.2 中藥面膜、瘢痕霜 藥物組成有田三七、丹參、白蘞、白附子、白僵蠶等，與蜂蜜混合制成糊狀，涂抹于瘢痕處，1 h后清水沖洗，后外涂自制瘢痕霜。中藥面膜與美容毫針與密集針刺聯(lián)用對(duì)于面部早期小面積增生性瘢痕的患者具有良好的療效［50］。

4.3 烏倍膏 藥物組成有五倍子、蜈蚣、烏梅、苦參、生地、麝香。對(duì)瘢痕處皮膚進(jìn)行清潔、消毒后蓋上涂抹藥膏的紗布或桑皮紙，每日1次，連續(xù)使用15日為1個(gè)療程，具有良好的療效［51］。

4.4 五倍瘢痕膏 藥物組成有五倍子、白僵蠶、水蛭、蟄蟲(chóng)、白附子。取膏劑均勻涂抹至瘢痕表面，涂藥后輕揉片刻，促進(jìn)藥物吸收，連續(xù)用藥28 d。研究證明，五倍瘢痕膏治療兔耳增生性瘢痕有良好的療效，使用五倍瘢痕膏不僅能夠使瘢痕組織顏色變淺，厚度變薄，瘢痕質(zhì)地變?nèi)岷?；還可以有效降低兔耳增生性瘢痕中的膠原含量，抑制 I 型和Ⅲ型膠原在皮膚組織中沉積，以抑制瘢痕形成，促進(jìn)瘢痕的軟化及修復(fù)［52］，目前尚無(wú)臨床對(duì)照研究證實(shí)其有效性和安全性。

4.5 滅瘢膏 藥物組成有五倍子、蜈蚣、臘月羊脂、丹參、紫草、刺五加。先用溫水清潔患區(qū)局部，視瘢痕厚度和面積而定取適量滅瘢膏涂于皮膚瘢痕表面，研究觀察79例增生性瘢痕患者療效滿(mǎn)意，隨訪半年未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)［53］。

4.6 瘢痕平復(fù)膏 藥物組成有白花蛇舌草、蒲公英、皂角刺、白芷、連翹、當(dāng)歸、生南星、威靈仙、紅花、三棱、蜈蚣、乳香、沒(méi)藥、五倍子等。張氏使用自制破血軟堅(jiān)丸聯(lián)用瘢痕平復(fù)膏治療手術(shù)后瘢痕疙瘩患者，具有良好的療效［54］。

4.7 瘢痕膏 主要成分為水蛭素、積雪甙、丹參酮Ⅱ、黃芩甙、苦參素等。牛占國(guó)等［55］將瘢痕膏外涂至兔耳增生性瘢痕模型上進(jìn)行研究，治療后療效顯著，并認(rèn)為瘢痕膏具有一定的遠(yuǎn)期療效。

5 小結(jié)

瘢痕形成的機(jī)理復(fù)雜，與成纖維細(xì)胞增值、膠原蛋白合成紊亂等機(jī)制相關(guān)，確切的病因及發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步研究探索，因此臨床上預(yù)防和治療瘢痕仍是一項(xiàng)難題。中醫(yī)認(rèn)為瘢痕的形成與濕熱搏結(jié)、氣血瘀積關(guān)系密切，《內(nèi)經(jīng)﹒素問(wèn)》中“堅(jiān)者削之，留者攻之，結(jié)者散之，客者除之”論述了治療積聚類(lèi)疾病的治療原則，歷代醫(yī)家在治療瘢痕時(shí)均遵循此治療大法，酌情加用活血化瘀、散結(jié)消腫的藥物，其中包含多種蟲(chóng)類(lèi)藥。上述涉及的多項(xiàng)研究在外用制劑中加入五倍子、蜈蚣等蟲(chóng)類(lèi)藥，以達(dá)到行氣活血通絡(luò)、消腫散結(jié)止痛的作用，并證實(shí)蟲(chóng)類(lèi)藥治療瘢痕療效確切，且大量數(shù)據(jù)顯示外用蟲(chóng)類(lèi)藥與內(nèi)服中藥、針灸治療、激光等方法聯(lián)合使用可取得比單一治療更加顯著的療效。中藥在治療瘢痕方面具有經(jīng)濟(jì)成本低、副作用小的優(yōu)勢(shì)［56］，但由于臨床上用于治療瘢痕的中藥種類(lèi)繁多且有多種劑型，目前對(duì)單味中藥、復(fù)方、藥物有效成分治療瘢痕療效的研究大部分為體外實(shí)驗(yàn)，針對(duì)其療效、安全性、應(yīng)用于臨床的可行性仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2022-09-06）