焦曉慧

摘要：在我國預(yù)算單位管理中，零基預(yù)算是較為先進的預(yù)算編制方法，有利于重塑公立醫(yī)院預(yù)算編制流程，對加快推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革，建立健全科學(xué)合理高效的現(xiàn)代財務(wù)管理制度具有重要意義。本文介紹了零基預(yù)算的基本概念，闡述了零基預(yù)算在我國公立醫(yī)院應(yīng)用的現(xiàn)狀，分析了零基預(yù)算在公立醫(yī)院中存在的績效考核廣度和深度不夠、零基預(yù)算運用意識不強、對支出的合理性審核缺位等問題，并提出深入貫徹零基預(yù)算的理念、提高零基預(yù)算理解和編制能力、完善預(yù)算管理績效考核機制、深入細化預(yù)算編制流程、有效降低運營成本等解決對策，為在我國公立醫(yī)院推行零基預(yù)算改革提供借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；零基預(yù)算；全面預(yù)算；問題；措施

在我國，公立醫(yī)院大多都是財政差額補貼的事業(yè)單位，其為社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，需要兼顧自身的收支和運營狀況，公立醫(yī)院只有財務(wù)運營良好才能促進自身長遠良性發(fā)展。公立醫(yī)院運營牽涉了醫(yī)院業(yè)務(wù)的方方面面，包括人力資源、財務(wù)、固定資產(chǎn)、醫(yī)療物資、醫(yī)療技術(shù)等多個方面。隨著時代發(fā)展和新醫(yī)改體制的不斷規(guī)范，公立醫(yī)院必須持續(xù)不斷地改善自身的運營管理模式，結(jié)合醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和市場運行狀況分析，建立全面預(yù)算的管理體制勢在必行，全面提高醫(yī)院的經(jīng)濟運營能力、成本控制能力和統(tǒng)籌管理能力。傳統(tǒng)的醫(yī)院以增量預(yù)算為常用和主要的預(yù)算編制方法，該方法的核心就在于基數(shù)加增量的模式，以歷史年度為參考，結(jié)果導(dǎo)致成本逐年壘高。零基預(yù)算是一種科學(xué)的預(yù)算編制方法，即一切預(yù)算支出從零開始，不考慮以前年度的，根據(jù)現(xiàn)階段和預(yù)算年度業(yè)務(wù)實際需求出發(fā)，推進全面預(yù)算運營管理。

一、零基預(yù)算在公立醫(yī)院應(yīng)用的概述

（一）零基預(yù)算簡介

零基預(yù)算是不以歷史期間經(jīng)濟財務(wù)活動和預(yù)算基礎(chǔ)為依據(jù)，堅持一切從零出發(fā)，根據(jù)實際支出需求分析預(yù)算期的經(jīng)濟財務(wù)活動，并經(jīng)財務(wù)管理人員綜合分析、平衡考慮，形成預(yù)算編制的財務(wù)管理方法。與之相對的是增量預(yù)算法，是根據(jù)歷史期間實際已發(fā)生的經(jīng)濟財務(wù)活動和預(yù)算基礎(chǔ)為依據(jù)，并在預(yù)算期的執(zhí)行期間根據(jù)經(jīng)濟活動的實際需要進行總量控制、動態(tài)調(diào)整的預(yù)算編制和財務(wù)管理模式。

在編制費用預(yù)算時，如采用零基預(yù)算，不需要考慮以前年度的項目費用和財務(wù)支出的金額，而是要根據(jù)新一輪預(yù)算期的現(xiàn)實需要和可能發(fā)生的項目支出，在通盤考慮、綜合平衡的基礎(chǔ)上編制預(yù)算。零基預(yù)算的優(yōu)點是預(yù)算編制工作不受前期時間序列項目和支出費用水平的限制，能夠充分調(diào)動各預(yù)算編制主體的積極性，促進其竭盡所能降低費用、保證質(zhì)效。缺點是預(yù)算編制的工作量大，必須建立在深入了解其費用和支出深層次結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，并對項目和支出進行刪繁就簡的深入分析，探索降低和控制成本的有效渠道和路徑，非專業(yè)水平高、經(jīng)驗嫻熟的財務(wù)人員不可操作。

采用零基預(yù)算法編制項目和支出的費用預(yù)算，首先要根據(jù)企業(yè)下一年設(shè)置的利潤目標、銷售目標等指標，追查分析至各項目和支出費用構(gòu)成要素，預(yù)測費用支出水平，然后，擬定下一年各項費用的預(yù)算方案，根據(jù)歷史經(jīng)驗判斷輕重緩急，確定費用支出的優(yōu)先后順序，最后，根據(jù)下一年設(shè)定的預(yù)算費用控制目標，按照費用支出的優(yōu)先順序，細化分解落實各項費用控制策略，編制預(yù)算。

（二）零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理中的現(xiàn)狀

隨著我國財稅體制改革的推進和完善，公共財政管理的體制機制也越來越適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)實需求，適時引入零基預(yù)算這種預(yù)算編制方式，加快推進新時代的財政管理更加適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的節(jié)奏，并在醫(yī)療領(lǐng)域開展探索試點，以求加強對公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理，深化醫(yī)療領(lǐng)域績效評價，提高醫(yī)療資金資源的使用效益。零基預(yù)算作為一種新引入的預(yù)算編制方法和財務(wù)管理模式，在我國大多數(shù)的預(yù)算單位財務(wù)管理實踐中的應(yīng)用目前仍處于嘗試和探索階段，于大多數(shù)公立醫(yī)院管理層及財務(wù)人員而言較為陌生，部分縣市級公立醫(yī)院財務(wù)人員甚至完全不了解零基預(yù)算的概念、用途和編制方法。總體來說，零基預(yù)算在我國公立醫(yī)院的財務(wù)管理中使用率不高、使用面不廣、使用程度不深，有待進一步加強和推廣。

零基預(yù)算在一些公立醫(yī)院已經(jīng)試點并成功推廣，也有一些公立醫(yī)院還處于嘗試階段，僅在部分醫(yī)療領(lǐng)域或非醫(yī)療領(lǐng)域財務(wù)管理中開展應(yīng)用試點。在實際執(zhí)行中，由于零基預(yù)算的編制基礎(chǔ)更加復(fù)雜、工作量更為巨大，公立醫(yī)院應(yīng)采取兼收并蓄、為我所用的原則，即零基加增量相互組合的方式。立足于零基，從零開始系統(tǒng)梳理預(yù)算編制全流程，打破利益僵化的固有格局，刪繁就簡，重新勾稽互聯(lián)以達到降本增效的目標。但對個別相對獨立的新進項目，則按照增量思維簡化工作，騰出精力重點做好預(yù)算績效審核、加強對項目可行性、風(fēng)險性、經(jīng)濟性分析，認真測算、觀察、記錄預(yù)算收支數(shù)據(jù)，以期在接下來的幾個預(yù)算期內(nèi)加深了解，采取逐步過渡的方式轉(zhuǎn)向零基預(yù)算。此外，在應(yīng)用零基預(yù)算的公立醫(yī)院預(yù)算編制使用過程中，要融入預(yù)算績效管理工作，更加注重預(yù)算項目的可行性、風(fēng)險性、經(jīng)濟性，深入開展績效分析、評價與考核工作，考核結(jié)果要作為年終綜合考核的參考依據(jù)。

二、零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)用中存在的問題

當前，零基預(yù)算在我國公立醫(yī)院中的應(yīng)用不多，大多處于探索階段，可供參考和借鑒的經(jīng)驗較少。零基預(yù)算在我國公立醫(yī)院的應(yīng)用中，普遍存在著預(yù)算績效考核廣度和深度不夠、公立醫(yī)院使用零基預(yù)算的意識不強、管理層對支出的合理性審核缺位等問題，給在公立醫(yī)院順利推進零基預(yù)算改革構(gòu)成了一定的遲滯，不利于深化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理。

（一）預(yù)算績效考核廣度和深度不夠

在當前的財務(wù)活動中，強調(diào)績效的管理理念已經(jīng)初見成效，但是仍然存在一些預(yù)算單位重視投入、輕看績效的現(xiàn)象，“花錢必問效”的理念尚未完全樹立。一些公立醫(yī)院的預(yù)算績效開展僅僅滿足于完成上級部門的考核任務(wù)，根本沒有做到細化研究和深入剖析，一些績效目標的設(shè)立經(jīng)不起推敲，缺乏科學(xué)性、有效性，不能真正反映其醫(yī)護工作的質(zhì)量效益。一些醫(yī)務(wù)科室設(shè)置的績效目標帶有隨意性，明知不合理還堅持要按照原樣考核，預(yù)算績效評價的有效性欠缺、合理性全無。預(yù)算績效考核在公立醫(yī)院的應(yīng)用廣度和深度不夠，績效考核結(jié)果沒有形成正確的產(chǎn)出運用，存在一考了之的現(xiàn)象，未能真正提升資金使用的效率，沒有發(fā)揮績效考核的指揮棒作用。不論是零基預(yù)算還是增量預(yù)算，都必須把績效管理挺在前面、把發(fā)揮資金效益扛在肩上，項目資金只有發(fā)揮其真正的價值和應(yīng)有的績效，才能加入到單位預(yù)算項目庫，正確運用零基預(yù)算需要擴寬績效考核廣度、擴展績效考核深度。

（二）公立醫(yī)院使用零基預(yù)算的意識不強

傳統(tǒng)的增量預(yù)算編制思維在公立醫(yī)院財務(wù)管理中根深蒂固，使用增量預(yù)算的單位長期固守基數(shù)加增量的思維定勢，導(dǎo)致財務(wù)人員編制預(yù)算時只能緊盯眼前、放眼來年，忽視了對中長期的財務(wù)管理和規(guī)劃。在實際執(zhí)行中，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的所有預(yù)算單位都傾向于做大“盤子”、擴大基數(shù)，以便于給后期預(yù)算追加和調(diào)整留出足夠的騰挪空間。基數(shù)加增量長期執(zhí)行就會導(dǎo)致預(yù)算基數(shù)逐年壘高，最終預(yù)算單位只得夸大，再加上當期執(zhí)行時的調(diào)整，預(yù)算結(jié)果準確性難以保證。一些醫(yī)院編制預(yù)算未能全面考慮項目和支出，導(dǎo)致執(zhí)行中出現(xiàn)預(yù)算與實際不相適應(yīng)等情況。一些項目預(yù)算數(shù)開口大、閉口小，一些項目預(yù)算在執(zhí)行過程中頻繁調(diào)整，甚至大幅調(diào)整，嚴重挑戰(zhàn)預(yù)算編制的科學(xué)性、嚴肅性、權(quán)威性，這些都將阻礙和遲滯公立醫(yī)院零基預(yù)算的推行。

（三）管理層對支出的合理性審核缺位

公立醫(yī)院管理層滿足于預(yù)算平衡，大多對全面預(yù)算管理的要求不高，對深入研究的預(yù)算項目必要性、可行性和效益性的能力審核缺位，管理人員傾向于向財政部門“一送了之”，財務(wù)經(jīng)辦人員滿足于“過審了之”。財政部門面對廣袤復(fù)雜、專業(yè)性強的部門單位預(yù)算，大多只能從合規(guī)性的業(yè)務(wù)層面進行審核，且審核的時間緊、任務(wù)重，難以做到深入細致、逐條逐項地窮究。這就給支出項目的合理性和必要性審核留下空白。零基預(yù)算需要對項目的必要性、可行性進行充分考量，按照合理有序、堅持效益、保障重點的原則安排預(yù)算，力爭將有限的財力發(fā)揮最大作用。醫(yī)院管理層和財務(wù)人員審核缺位，難以做到打破陳規(guī)、化整為零、從零開始，根據(jù)現(xiàn)實需求將預(yù)算安排資金吃干榨盡，預(yù)算編制和資金使用的合理性存疑。

三、完善零基預(yù)算在公立醫(yī)院預(yù)算管理中應(yīng)用的措施

雖然零基預(yù)算在我國公立醫(yī)院推行起來存在較多的問題，不少醫(yī)院初有試行零基預(yù)算的意愿，推行起來才發(fā)現(xiàn)問題繁多，阻力很大，又添重回增量預(yù)算的迫切愿望。但是，在推行零基預(yù)算能夠幫助公立醫(yī)院重塑預(yù)算編制流程，對加快推進公立醫(yī)院全面預(yù)算管理改革，具有深遠而重大的現(xiàn)實意義。針對零基預(yù)算推行過程中存在的問題，提出針對性的意見建議。

（一）加強宣傳，深入貫徹零基預(yù)算的理念

之所以要推行零基預(yù)算，就是要打破既定固化的支出費用剛性，增強預(yù)算編制釋放的資金活力，將醫(yī)院發(fā)展長期戰(zhàn)略規(guī)劃、短期工作計劃、各種人財物資產(chǎn)資源統(tǒng)籌管理和使用，打通部門間、業(yè)務(wù)間、人員間的隔離屏障，打通項目間、業(yè)務(wù)間的技術(shù)隔閡，打破預(yù)算編制思維的慣性，優(yōu)化整合業(yè)務(wù)流程，實行一站式服務(wù)。公立醫(yī)院要加強宣傳，深入貫徹零基預(yù)算的理念，首先要在領(lǐng)導(dǎo)層以及財務(wù)人員之間形成好的開端，進而推動科室負責(zé)任人轉(zhuǎn)變觀念，這樣層層推進，最終在全醫(yī)療系統(tǒng)范圍內(nèi)形成零基預(yù)算的良性共識，推動零基預(yù)算理念入腦入心、深入骨髓，全面應(yīng)用、遍地開花。

（二）強化學(xué)習(xí)，提高零基預(yù)算理解和編制能力

公立醫(yī)院財務(wù)部門要不斷增強部門預(yù)算的責(zé)任感，與時俱進、開拓進取、深耕細作、刻苦鉆研，緊跟新時代財政管理體制的改革潮流，借著預(yù)算一體化深入推進的時代東風(fēng)，充分發(fā)揚工匠精神，不斷提高自身的專業(yè)素養(yǎng)和專業(yè)能力，不斷更新預(yù)算觀念思維，加強財務(wù)管理學(xué)習(xí)，創(chuàng)新財政管理模式，熟悉本醫(yī)院范圍內(nèi)更加精細化的業(yè)務(wù)知識和操作流程，了解所有科室和醫(yī)療業(yè)務(wù)的支出類型，對特定支出和專項支出管理上，深入分析摸透所審核科室的財務(wù)支出發(fā)生的背后的本量利結(jié)構(gòu)，加強對預(yù)算績效目標設(shè)計科學(xué)合理性的研判，確保醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)始終沿著正確軌道發(fā)展。

（三）提高效益，完善預(yù)算管理績效考核機制

醫(yī)院管理層都要徹底重視預(yù)算資金的使用效率，避免資金無序和浪費行為，杜絕資金普遍撥付、低效無用的現(xiàn)象，肅清預(yù)算編制底數(shù)和基數(shù)，嚴肅推進預(yù)算編制，確保申報的預(yù)算項目嚴格過審、合理批復(fù)，以規(guī)范有序績效管理推動預(yù)算項目按時序啟動、按完工量結(jié)算，推動績效目標實現(xiàn)。建立預(yù)算績效考核獎懲機制，對按照序時進度完成預(yù)算績效目標的，適當獎勵或增加下一年度預(yù)算指標，對未達到或完成績效考核目標要求的適當扣減下一年度預(yù)算指標，促使醫(yī)療衛(wèi)生各工作環(huán)節(jié)重視資金使用效益，將寶貴的醫(yī)療資金資源用在“刀刃上”。公立醫(yī)院管理層要牢固樹立全面預(yù)算管理理念，建立包括臨床醫(yī)療運行與管理、團隊建設(shè)與人才培養(yǎng)、教育教學(xué)與臨床技能培訓(xùn)、科研與產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化、作風(fēng)建設(shè)、內(nèi)部管理的等方面考核體系。

（四）重塑業(yè)務(wù)，深入細化預(yù)算編制流程

公立醫(yī)院通過重塑醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化病患看病環(huán)節(jié)，提升醫(yī)護服務(wù)效率，降低無義無效的繁瑣業(yè)務(wù)和精神內(nèi)耗，節(jié)約醫(yī)療人力資源和資金成本。如利用供應(yīng)鏈管理系統(tǒng)，對醫(yī)用耗材進行分門別類、分別管理、分類施策，配合完善醫(yī)用耗材考核指標，定期盤點和公示，實現(xiàn)精準管控、精細管理，能有效改進傳統(tǒng)業(yè)務(wù)流程，加強醫(yī)院的內(nèi)部管理，提高醫(yī)院運營效率。醫(yī)院在內(nèi)部管理上引入OA辦公自動化系統(tǒng)，對功能相近或部分重疊的業(yè)務(wù)流程可以合并處理、交叉完成。醫(yī)院可以針對兩批或多批醫(yī)療采購業(yè)務(wù)中性能重疊的設(shè)備采購業(yè)務(wù)合并精簡，交叉共用，降低采購成本。公立醫(yī)院采取重塑業(yè)務(wù)流程的方式，將預(yù)算編制深入細化地融入具體項目，提高對空間和時間利用效能。

（五）業(yè)務(wù)外包，有效降低運營成本

公立醫(yī)院要將一些非核心醫(yī)療的業(yè)務(wù)外包給第三方平臺公司，由平臺公司派遣專業(yè)性強的職業(yè)技術(shù)員工，引入服務(wù)質(zhì)量高、功能效率強、成本價格低廉的外包服務(wù)，能夠降低運行成本，改善經(jīng)濟效益，實現(xiàn)輕裝上陣。如醫(yī)療檔案存儲、醫(yī)療收費、保安門禁、維修維保、衛(wèi)生保潔、被褥洗滌、食堂餐飲、空間綠化、停車規(guī)劃等領(lǐng)域可以有效實現(xiàn)外包。此外，一些醫(yī)療核心領(lǐng)域的業(yè)務(wù)也可以實現(xiàn)業(yè)務(wù)外包，這類業(yè)務(wù)的技術(shù)要求高，在本單位的地域范圍內(nèi)屬于比較前沿的領(lǐng)域，醫(yī)院暫時沒有完全成熟的能力駕馭，且能給醫(yī)院創(chuàng)造實際價值或者名譽聲望等隱形財富的，適當選擇給專業(yè)技術(shù)更強的平臺進行外包。

四、結(jié)束語

零基預(yù)算將成為包括眾多公立醫(yī)院在內(nèi)的預(yù)算單位強化全面預(yù)算管理改革的重要突破點。在公立醫(yī)院采用零基預(yù)算的編制方法，有利于充分利用資金、管控支出成本、提升資金效益、加強預(yù)算資金績效管理等，對提高醫(yī)院生存和營運能力有著重大深遠意義。本文立足于在公立醫(yī)院推行零基預(yù)算的現(xiàn)狀，對相關(guān)問題進行分析，并提出解決的方法，為解決在公立醫(yī)院推行零基預(yù)算改革提供了參考借鑒作用。

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