連續(xù)性腎臟替代治療在嚴重多發(fā)戰(zhàn)創(chuàng)傷救治衛(wèi)勤保障中的應(yīng)用展望

趙志明,邢魯艷,王華陽

陸軍第948醫(yī)院創(chuàng)傷神經(jīng)外科,新疆 烏蘇 833000

隨著科技的發(fā)展,現(xiàn)代武器的種類變多,且打擊精度、殺傷威力以及覆蓋面積均得到提升,進而未來戰(zhàn)爭作戰(zhàn)的傷類傷情將愈發(fā)復(fù)雜,多發(fā)傷將是未來戰(zhàn)爭的常見傷情,這將大大增加戰(zhàn)傷救治的難度[1]。據(jù)統(tǒng)計,87.0%戰(zhàn)創(chuàng)傷死亡患者出現(xiàn)在早期救治及轉(zhuǎn)運過程中,如果在早期救治及轉(zhuǎn)運過程中盡早采用?？浦委?則可延長其中24.3%傷員的生存時間,為重癥傷員提供寶貴的搶救時間[2]。面對未來信息化戰(zhàn)爭的新形態(tài)、重癥傷員增多、傷情更加復(fù)雜的變化,未來戰(zhàn)傷救治的重點將會集中在戰(zhàn)術(shù)環(huán)境下的重癥傷員救治和后送途中的持續(xù)監(jiān)護與治療[2]。嚴重多發(fā)傷為多處組織損傷,傷情較嚴重、范圍大、出血多,易發(fā)生多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)甚至休克,預(yù)后往往較差,特別是傷死率極高[3-4]。隨著急診重癥醫(yī)學(xué)在危重癥患者救治方面的救治能力不斷提升,連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)作為一項成熟的技術(shù)已經(jīng)在各類多發(fā)傷急危重癥患者的救治中得到廣泛應(yīng)用[5-6]。雖然近年來有關(guān)CRRT的研究及報道較多,但將CRRT應(yīng)用于未來衛(wèi)勤保障中重癥患者的救治方面,目前世界上尚未有較多相關(guān)報道,現(xiàn)就CRRT技術(shù)應(yīng)用于未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障的相關(guān)問題探討如下。

1 未來戰(zhàn)爭衛(wèi)勤保障對重癥救治中CRRT的應(yīng)用需求更高

未來戰(zhàn)爭中面對全領(lǐng)域、全時域的陸、海、空、天多軍兵種聯(lián)合作戰(zhàn),戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的傷情、傷類和傷勢將更加復(fù)雜嚴重,面臨的戰(zhàn)創(chuàng)傷患者救治衛(wèi)勤保障難度將超過以往的常規(guī)戰(zhàn)爭[7]。未來高科技武器致傷特點為重傷員多、多發(fā)傷多、燒沖復(fù)合傷多,并且嚴重多發(fā)傷患者還易繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)致預(yù)后差,甚至死亡?，F(xiàn)在重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展將在嚴重創(chuàng)傷救治的衛(wèi)勤保障中扮演關(guān)鍵角色。隨著生命科學(xué)的進步,大型醫(yī)院中的ICU配備了先進的醫(yī)療救治設(shè)備,并由熟練掌握生命支持技術(shù)的專業(yè)醫(yī)護人員承擔(dān)重癥救治任務(wù),從而能保證對重癥患者進行24h連續(xù)密切生命體征監(jiān)測及進行高質(zhì)量的多臟器功能支持[8-9]。面對嚴重多發(fā)傷傷員極易出現(xiàn)的MODS,ICU團隊可通過采用CRRT、體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)、主動脈球囊阻斷技術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)等先進救治技術(shù),為嚴重創(chuàng)傷傷員爭取救治時間,挽救患者生命[10-11]。經(jīng)過近30年的臨床實踐,CRRT在嚴重創(chuàng)傷患者救治成功中的關(guān)鍵作用得到證明[12]。2005年美國就將CRRT技術(shù)積極地應(yīng)用于伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上遭受嚴重戰(zhàn)傷的患者,并極大地提高了戰(zhàn)傷重癥患者的存活率[13]。但是,CRRT在我軍野戰(zhàn)醫(yī)療隊及后方醫(yī)院中的應(yīng)用目前還鮮見報道。僅有2013年李海斌等[14]將野戰(zhàn)機動式血液凈化系統(tǒng)應(yīng)用于高原環(huán)境下急性腎衰竭犬治療的實驗研究,初步證明了將CRRT 應(yīng)用于特殊環(huán)境下衛(wèi)勤保障的可行性。但如何將醫(yī)院中成熟的CRRT技術(shù)應(yīng)用于未來戰(zhàn)場環(huán)境中嚴重戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的救治,還有待進一步研究。

1.1CRRT理念 最早于1930年,美國Johns Hopkins醫(yī)學(xué)院John及其同事用火棉制成管狀透析器,對實驗兔進行了2h的血液透析,開創(chuàng)了血液透析技術(shù)。1960年,美國學(xué)者Scrihner等首先提出來連續(xù)血液凈化治療的概念,即緩慢、連續(xù)地清除水和溶質(zhì)的治療方法[16]。1977年德國學(xué)者Kramer等開始利用連續(xù)性動靜脈血液濾過(continuous arteriovenous haemofiltration,CAVH)技術(shù)搶救腎功能衰竭患者[15]。1979年,Bamauer-Bichoff用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH治療伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者[16]。1995年第一屆國際CRRT會議在美國舉行,確定了CRRT定義:每天連續(xù)24h或接近24h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能[17]。經(jīng)過近30的快速發(fā)展,CRRT已擴展為多器官支持療法,目前已被廣泛應(yīng)用于急性腎損傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、MODS、嚴重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物和毒物中毒、重癥創(chuàng)傷等疾病[18-19]。

1.2CRRT治療在未來戰(zhàn)爭重癥治療中將大有可為 在未來戰(zhàn)爭中隨著燃燒空氣炸彈、電磁脈沖武器、激光武器、新型核化生武器、戰(zhàn)爭機器人等現(xiàn)代化高新技術(shù)武器的使用,使得未來戰(zhàn)爭的戰(zhàn)創(chuàng)傷呈現(xiàn)傷情復(fù)雜、并發(fā)癥增多、復(fù)合傷增多、重傷傷員多、病死率高的特點,戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的救治難度明顯增大。而這些嚴重多發(fā)傷患者受傷后由于炎性介質(zhì)的失控性高釋放,常常激發(fā)SIRS-MODS-多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)病理生理反應(yīng)鏈,導(dǎo)致戰(zhàn)創(chuàng)傷重癥患者病死率增高[20]。此時由于機體多器官功能衰竭,炎癥因子清除效率降低,全是內(nèi)環(huán)境的病理生理紊亂度大,常規(guī)的治療手段難以起效。及早采用CRRT治療可有效清除患者體內(nèi)大量的炎癥因子,抑制機體炎癥反應(yīng),阻斷SIRS的進一步惡化,穩(wěn)定集體內(nèi)環(huán)境,避免患者MODS的發(fā)生,為后續(xù)治療爭取時間,創(chuàng)造條件[21-22]。

1.3CRRT在未來衛(wèi)勤保障中救治重癥患者的優(yōu)勢 面對危重癥患者在強化醫(yī)療的同時積極實施CRRT治療,有利于凈化血液,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,改善循環(huán),改善肝腎功能,通過有效清除各種炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素,阻斷SIRS,從而避免MODS的發(fā)生,提高重癥患者的存活率[23-24]。隨著CRRT技術(shù)的逐漸成熟,CRRT方便快捷、穩(wěn)定、高效的優(yōu)勢逐漸完善,使得CRRT在戰(zhàn)場上重癥傷員救治中的應(yīng)用成為可能。嚴重多發(fā)傷的患者大多循環(huán)不穩(wěn)定,依賴呼吸機支持,并且合并機體多部位骨折,戰(zhàn)場環(huán)境也不宜搬動,CRRT可床邊操作,為戰(zhàn)創(chuàng)傷患者爭取搶救時間[25]。同時,CRRT對血流動力學(xué)的要求和影響較小,即使嚴重多發(fā)傷的患者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)的情況,也可對患者緩慢持續(xù)進行CRRT治療,并且根據(jù)生命體征監(jiān)測結(jié)果適時調(diào)節(jié),最大程度維持機體生理狀態(tài)[26]。在未來戰(zhàn)場環(huán)境對重癥患者救治過程中,進行限制性液體復(fù)蘇,加上CRRT治療,則可通過超濾清除機體多余水分,減輕大量補液造成的肺水腫,改善肺泡-毛細血管氣體交換[27];同時通過及時CRRT治療清除重癥患者體內(nèi)的尿毒癥毒素、感染壞死毒素和某些炎性介質(zhì),控制SIRS,調(diào)節(jié)機體免疫并重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài),給患者后續(xù)治療工作的開展贏取時間,挽救患者生命[6]。

2 CRRT在未來戰(zhàn)爭中應(yīng)用的主要領(lǐng)域和具體表現(xiàn)

利用CRRT進行醫(yī)療重癥救治已成為目前大型醫(yī)院急診科及重癥醫(yī)學(xué)科普遍采用的治療手段之一[20],技術(shù)成熟的CRRT技術(shù)在未來戰(zhàn)爭的重癥患者救治衛(wèi)勤保障中有著廣闊的應(yīng)用前景。

2.1應(yīng)用于非戰(zhàn)爭軍事行動的衛(wèi)勤保障 當(dāng)今世界正經(jīng)歷百年未有之大變局,我國的綜合國力、國際影響力、抵御風(fēng)險能力明顯增強。目前我國仍處于發(fā)展的重要戰(zhàn)略機遇期,同時面臨多元復(fù)雜的安全威脅和挑戰(zhàn),在加強戰(zhàn)備訓(xùn)練的大背景下,我軍在各個地域的非戰(zhàn)爭軍事行動也相應(yīng)增多。隨之而來的是我軍面臨的衛(wèi)勤保障環(huán)境也越來越復(fù)雜,從高原寒區(qū)、到沙漠戈壁、到熱帶雨林,再到高山海島,未來我軍面對的非戰(zhàn)爭軍事行動的衛(wèi)勤保障任務(wù)將越來越重。伴隨著創(chuàng)傷救治體系不斷完善、野戰(zhàn)醫(yī)療隊的建設(shè)、戰(zhàn)現(xiàn)場救治技術(shù)理念和技術(shù)的更新,在“黃金1小時、白金10分鐘”理念指導(dǎo)下,依照高級創(chuàng)傷生命支持原則,采用戰(zhàn)現(xiàn)場自救互救、損害控制手術(shù)、限制性液體復(fù)蘇、及時轉(zhuǎn)運等新技術(shù)理念,嚴重戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的救治效率得到明顯提高[7,28]。但面對并發(fā)癥多且出現(xiàn)明顯SIRS及MODS的患者,野戰(zhàn)醫(yī)療隊在特殊地域的非戰(zhàn)爭軍事行動訓(xùn)練衛(wèi)勤保障過程中救治此類患者仍存在薄弱環(huán)節(jié)。這些并發(fā)癥并不都能通過常規(guī)手段起效,而CRRT已經(jīng)成熟應(yīng)用于治療嚴重酸中毒、氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂、急性腎損傷,急性重癥胰腺炎、重度燒傷、各類中毒以及多發(fā)傷等急危重癥患者的救治中[3],將CRRT應(yīng)用于衛(wèi)勤保障中,能為在特殊地域進行作戰(zhàn)訓(xùn)練的患者提供進一步的救治保障,提高我軍的平時衛(wèi)勤保障能力。

2.2CRRT應(yīng)用于未來戰(zhàn)爭戰(zhàn)時的衛(wèi)勤保障 目前我軍大部分野戰(zhàn)醫(yī)療隊已經(jīng)配備了急救重癥方艙[29]。在野戰(zhàn)條件下急救重癥方艙能夠在搶救危重戰(zhàn)傷患者方面發(fā)揮重要作用。但目前的急救重癥方艙離臨床重癥監(jiān)護病房的功能還很遠。將CRRT配備到急救重癥方艙中,結(jié)合急救方艙密封性好、適應(yīng)性好、快速反應(yīng)強、機動性能好等優(yōu)點將能更好地實施重癥患者的搶救工作,可滿足未來戰(zhàn)爭和突發(fā)事件危重癥患者搶救的應(yīng)急保障[30]。

3 CRRT應(yīng)用于衛(wèi)勤保障存在的主要問題與對策

在設(shè)備生產(chǎn)方面,當(dāng)前制約CRRT在我軍衛(wèi)勤保障中應(yīng)用的最大瓶頸是國內(nèi)核心技術(shù)儲備和制造能力不足,國內(nèi)目前只能生產(chǎn)中低端CRRT設(shè)備。受限于技術(shù)水平,高端CRRT設(shè)備產(chǎn)品仍較為依賴費森尤斯、貝朗、百特、尼普洛等進口品牌,目前我國臨床醫(yī)療所使用CRRT設(shè)備多為進口產(chǎn)品,并且耗材粘性較大,因此導(dǎo)致進口的CRRT設(shè)備軍用適應(yīng)能力較弱,如果盲目應(yīng)用于軍事衛(wèi)勤保障,將存在安全隱患。但隨著國內(nèi)企業(yè)開啟產(chǎn)品系列化布局的進程,我國中低端CRRT設(shè)備已逐漸實現(xiàn)國產(chǎn)化,隨著國內(nèi)市場CRRT需求的不斷上升,國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對進口產(chǎn)品依賴嚴重的現(xiàn)象必將得到改善,未來必將能打造良好的自主CRRT設(shè)備生產(chǎn)生態(tài)系統(tǒng)。另外,尚待軍隊衛(wèi)勤部門組織相關(guān)機構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員做好頂層設(shè)計,推動CRRT軍用衛(wèi)勤設(shè)備的研發(fā)工作,進而從人力、物力、財力等多方面有效推動,研發(fā)具有軍事衛(wèi)勤保障功能的重癥CRRT救治設(shè)備。

在人才儲備方面,掌握CRRT專業(yè)技術(shù)的醫(yī)師及護士的匱乏是開展戰(zhàn)場高質(zhì)量戰(zhàn)創(chuàng)傷救護的短板。在未來戰(zhàn)場條件下,戰(zhàn)創(chuàng)傷具有極易發(fā)生嚴重失血性休克、腦水腫、肺水腫、右心衰竭乃至MDOS的特點,將成熟的CRRT技術(shù)應(yīng)用于嚴重的戰(zhàn)創(chuàng)傷患者,能夠極大地挽救重癥傷員的生命。但目前掌握CRRT專業(yè)技術(shù)的衛(wèi)勤保障人員不是很多,是我軍軍事衛(wèi)勤保障面臨的一個專業(yè)缺口。需軍隊衛(wèi)勤部門牽頭,在各個成熟開展CRRT治療項目的醫(yī)院開展軍隊醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人才的CRRT技能培訓(xùn)。原474醫(yī)院就結(jié)合臨床實踐與衛(wèi)勤實踐展開CRRT護士的定期培訓(xùn),并取得了不錯的效果[31]。

在技術(shù)難度方面,CRRT在搶救嚴重多發(fā)傷患者過程中容易遇到置管困難、置管處傷口感染以及紅細胞、凝血因子、血小板破壞耗損而導(dǎo)致需要成分輸血的情況[32]。另外在行CRRT治療過程中需要密切監(jiān)測患者機體的內(nèi)環(huán)境,加強護理及觀察,及時發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)凝血、空氣栓塞等情況,同時預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染,降低了戰(zhàn)場環(huán)境下重癥患者救治的靈活性,但隨著人工智能的發(fā)展,CRRT機器的智能化將會得到進一步發(fā)展,使得CRRT機器的監(jiān)測及操作更加智能化、簡便化[3]。

總之,未來戰(zhàn)爭將面臨更多的嚴重多發(fā)傷患者,具有病情危重、伴發(fā)SIRS及MODS、病死率高的特點。單一的器官支持治療已經(jīng)不能滿足未來衛(wèi)勤重癥患者救治的需要,CRRT治療技術(shù)具有發(fā)展成熟、開展靈活、可以多渠道干預(yù)、支持多個器官治療的特點,為危重癥患者的救治提供了一種高效可靠的治療方式[33]。但仍應(yīng)將提高戰(zhàn)場危重多發(fā)傷患者救治能力作為檢驗CRRT技術(shù)應(yīng)用于未來衛(wèi)勤保障發(fā)展的評判標(biāo)準(zhǔn),將“平時能服務(wù)、急時能應(yīng)急、戰(zhàn)時能應(yīng)戰(zhàn)”作為發(fā)展目標(biāo)。面對未來戰(zhàn)爭中的多發(fā)傷危重癥患者救治衛(wèi)勤保障壓力,將CRRT應(yīng)用于衛(wèi)勤保障中,將能極大地提高我軍在未來戰(zhàn)爭中的衛(wèi)勤保障能力。

作者貢獻聲明：趙志明:論文撰寫;邢魯艷、王華陽:資料收集、論文審讀