喬杜娟,劉 偉,姚立農(nóng)

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,西安 710038 S

休克是危及生命的急性循環(huán)衰竭狀態(tài),早期治療可防止其進(jìn)展為不可逆的器官衰竭[1]。容量復(fù)蘇和血管活性藥物使用后,血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)基本穩(wěn)定,但仍有80%～85%患者存在組織灌注不足,表現(xiàn)為隱匿性低血壓、低氧血癥、低體溫、高乳酸血癥、少尿、水腫以及意識(shí)障礙和各種炎性因子水平的動(dòng)態(tài)升高[2]。故在維持血流動(dòng)力學(xué)大循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí),休克復(fù)蘇目標(biāo)已轉(zhuǎn)向微循環(huán)復(fù)蘇和器官功能恢復(fù)。近年來,腹腔復(fù)蘇(peritoneal resuscitation,PR)輔助技術(shù)在國內(nèi)外已用于臨床,在改善微循環(huán)、增加內(nèi)臟器官灌注、減輕組織水腫及抑制炎癥反應(yīng)方面具有潛在應(yīng)用價(jià)值,為臨床醫(yī)師提供了新思路。

1 PR的發(fā)展和主要機(jī)制

腹膜腔及其內(nèi)含器官肝、脾、胃腸道、胰腺是缺血再灌注損傷的主要器官,尤其是肝臟和腸道黏膜。腸道是新陳代謝最活躍的器官,具有強(qiáng)大的免疫功能,也是體內(nèi)最大的細(xì)菌儲(chǔ)存庫。當(dāng)腸缺血再灌注時(shí),腸道屏障破壞,腸黏膜炎癥反應(yīng)過度,繼而引起膿毒癥和多器官功能障礙綜合征[3]。休克復(fù)蘇后期腸道功能障礙被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征的“發(fā)動(dòng)機(jī)”。腸黏膜獨(dú)特的“發(fā)夾樣”微循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)使之具有易缺血且恢復(fù)慢的特性。休克復(fù)蘇時(shí)腹腔毛細(xì)血管滲漏不但加劇肝、腎功能損傷,而且嚴(yán)重時(shí)影響呼吸功能并發(fā)展為“腹腔間室綜合征”。

發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹腔感染、腹腔間隙綜合征時(shí),腹腔開放與暫時(shí)性腹腔關(guān)閉技術(shù)是暫緩之計(jì),可保護(hù)腹內(nèi)臟器免受污染,防止腸管脫出、干燥、粘連,然而諸多并發(fā)癥也隨之而來,包括腸瘺、腹腔膿腫、腹壁疝等。因此,需要輔助干預(yù)來提高一期筋膜閉合率,縮短二期閉合時(shí)間,降低腹腔感染發(fā)生率[4],PR輔助技術(shù)帶來了希望,對腹腔進(jìn)行復(fù)蘇不僅是傳統(tǒng)休克復(fù)蘇的有效輔助手段,而且也是復(fù)蘇效果評估的目標(biāo)之一。

PR的概念最早來源于診斷性腹腔灌洗。1976年,Ahmad和Polk[5]對腹部鈍器傷的患者進(jìn)行腹腔灌洗,通過引流液中的血液成分來判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)。后來逐漸用于腹腔感染引流并結(jié)合腹膜透析的原理進(jìn)行內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定治療。國內(nèi)對PR的作用機(jī)制已有綜述[6-7],近年有關(guān)PR的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究多有進(jìn)展,在高滲透壓復(fù)蘇液體的選擇、具體的復(fù)蘇方式、作用機(jī)制以及臨床應(yīng)用等方面取得豐富研究結(jié)果,促進(jìn)該技術(shù)成為休克復(fù)蘇的有力輔助治療手段。

PR是通過放置于盆腔或腸系膜根部的經(jīng)皮腹腔內(nèi)導(dǎo)管灌注高滲溶液,再經(jīng)負(fù)壓導(dǎo)管引流的腹腔灌流方式[8-10]。主要用于靜脈液體復(fù)蘇時(shí)仍持續(xù)存在的組織和器官低灌注狀態(tài)。PR不僅改善微循環(huán),恢復(fù)內(nèi)臟器官灌注,而且抑制炎性因子釋放,控制感染,降低休克進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率。其機(jī)制:新近研究表明,靜脈復(fù)蘇的同時(shí)腹腔注入2.5%葡萄糖PR液,能夠擴(kuò)張微血管,增加內(nèi)臟灌注[11];恢復(fù)Na-+/K-+-ATP酶活性及滲透效應(yīng),調(diào)節(jié)水分布,改善腸系膜通透性,減輕組織水腫[12];通過下調(diào)NFκB通路中的microRNA-9、microRNA-122、microRNA-146,減少炎性因子產(chǎn)生,減輕炎癥反應(yīng)[13];PR通過降低TNF-α、TNF受體、Caspase8、NF-κB和促進(jìn)NF-κB抑制劑分解的NFκB抑制劑激酶的蛋白水平以減少凋亡[14];通過作用于PHD2及其下游HIF-1來激活自噬,對脊髓缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[15];通過降低腸道來源的損傷相關(guān)分子模式,如細(xì)胞因子、透明質(zhì)酸、HMGB1、TLR4、MYD88,防止TLR-4介導(dǎo)的肺損傷[16];顯著提高燒傷合并失血性休克小鼠24h后生存率37.5%,中位生存時(shí)間5.54h,但對燒傷后發(fā)生急性腎損傷無明顯改善[17-18]。相信隨著研究的不斷深入,其作用機(jī)制會(huì)更加完善和清晰。

2 PR的方法

PR根據(jù)實(shí)施方法分為直接PR(direct peritoneal resuscitation,DPR)和腹腔穿刺復(fù)蘇。

因創(chuàng)傷需進(jìn)行損害控制性手術(shù)(damage control surgery,DCS)的患者,于手術(shù)結(jié)束前在左腹部腸系膜根部放置Jackson-Pratt(JP)引流管用于灌注復(fù)蘇液體,同時(shí)放置真空輔助腹腔關(guān)閉系統(tǒng)引流腹腔液體。具體步驟:(1)通過腹壁切口將19F引流管置于腸系膜根部;(2)腹膜腔放置無菌紗布作為襯墊;(3)紗布上放1～2根28F引流管;(4)真空輔助敷料覆蓋腹壁;(5)引流導(dǎo)管外端持續(xù)負(fù)壓吸引,吸引負(fù)壓為50～75mmHg[19]。PR液通過19F導(dǎo)管第1小時(shí)以800mL/h的速度注入,隨后以400mL/h的速度連續(xù)灌洗腹腔,28F引流管保持持續(xù)吸引[20-22]。灌注前對液體進(jìn)行加熱,以防止低體溫惡化。

對無需腹部開放性手術(shù)的患者,往往采用腹腔穿刺復(fù)蘇的方法。通常是在臍下作一腹壁小切口,然后穿刺放置腹膜灌洗導(dǎo)管進(jìn)行灌注和引流。一般情況下第1小時(shí)注入1 000mL,維持1h后以1 000mL/h速度徹底引流,必要時(shí)如此反復(fù)[21]。該方法與國內(nèi)黎氏雙套管用于腹腔感染治療有些相似[23],但黎氏雙套管通常使用生理鹽水進(jìn)行沖洗,用于PR的液體性狀目前已有顯著改變。

3 PR的液體選擇

PR時(shí)液體的選擇至關(guān)重要,需要考慮液體滲透壓、溶質(zhì)種類、酸堿度、緩沖劑和電解質(zhì)平衡等問題。早期主要應(yīng)用生理鹽水溶液,但往往引起組織水腫和液體積聚。經(jīng)不斷改進(jìn),目前常用的復(fù)蘇液包括2.5%葡萄糖基腹膜復(fù)蘇液、丙酮酸腹膜復(fù)蘇液、磷酸鹽緩沖溶液、MEM培養(yǎng)基(minimum essential medium,MEM)及亞甲基藍(lán)、利多卡因和己酮可可堿聯(lián)合溶液。

目前發(fā)表的臨床研究中多采用葡萄糖為滲透劑、乳酸鹽為緩沖堿的溶液,即2.5%葡萄糖腹膜復(fù)蘇液,主要組成為:2.5%葡萄糖,5.67g/L氯化鈉,3.92g/L乳酸鈉,0.257g/L氯化鈣,0.152g/L氯化鎂,pH值5.5,滲透壓398mmol/L[20,24-26]。高滲溶液能夠使內(nèi)臟血管擴(kuò)張,改善微循環(huán),促進(jìn)腹腔靜脈回流,從而增加心排血量[27]。

丙酮酸腹膜復(fù)蘇液(2.5%葡萄糖,5.38g/L氯化鈉,22g/L丙酮酸鈉,0.257g/L氯化鈣,0.0508g/L氯化鎂,pH值5.5,滲透壓400mmol/L)是另一種較好的選擇。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,丙酮酸PR輔助靜脈液體復(fù)蘇治療失血性休克可減輕腸道損傷,延長復(fù)蘇后生存時(shí)間,擴(kuò)張內(nèi)臟血管,緩解內(nèi)臟缺血低氧損傷,改善器官功能。其機(jī)制為丙酮酸復(fù)蘇液可以消除氧自由基,減少中性粒細(xì)胞浸潤,抑制炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)腸黏膜血流和維持屏障功能[28-29]。在相同的高滲條件下,1.1%的丙酮酸腹膜透析溶液比2.2%、1.6%的溶液更具優(yōu)勢。

MEM是一種添加了牛血清、谷氨酰胺和抗生素的合成細(xì)胞培養(yǎng)基,是體外試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)基,含有多種不同的鹽和氨基酸,有利于細(xì)胞生長。Khaneki等[30]發(fā)現(xiàn)DPR聯(lián)合MEM透析液可改善腸系膜灌注,減少腸道和肝臟損傷后的炎癥反應(yīng),顯著減輕腸壁損傷程度。其機(jī)制可能是通過內(nèi)皮型NO依賴途徑發(fā)揮作用。因?yàn)榍贸齟NOS基因后,MEM對顯著增加缺血后腸系膜灌注、提高腸粘膜保護(hù)的作用隨之減弱。Crafts等[31]也證實(shí),MEM透析液較磷酸鹽緩沖液顯著提高缺血再灌注小鼠7d生存率。

近年來也有研究將利多卡因、亞甲基藍(lán)和己酮可可堿聯(lián)合用藥(亞甲基藍(lán)25mg/kg、利多卡因5mg/kg、己酮可可堿2mg/kg)進(jìn)行PR。雖然這幾種藥物單獨(dú)使用對機(jī)體可產(chǎn)生益處,如亞甲基藍(lán)可抑制缺血組織中超氧化物的產(chǎn)生[32];腹腔注射利多卡因可增強(qiáng)術(shù)后腸道恢復(fù)[33];己酮可可堿對缺血再灌注誘導(dǎo)的肺損傷具有預(yù)防作用和治療潛力[34]。但研究結(jié)果不盡人意,未能減少大鼠腸缺血-再灌注損傷后的炎癥反應(yīng),可能與使用劑量、給藥途徑、藥物的相互作用有關(guān)[35]。

4 PR的臨床應(yīng)用

4.1創(chuàng)傷休克中的應(yīng)用 2010年美國路易斯維爾大學(xué)醫(yī)院Smith團(tuán)隊(duì)在一項(xiàng)回顧性病例對照研究中發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)治療相比,接受輔助DPR的失血性休克患者腹腔閉合時(shí)間縮短,分別是(4.4±1.7)d和(7.0±3.4)d。認(rèn)為腹腔閉合時(shí)間縮短主要得益于內(nèi)臟組織水腫減輕。腹腔灌注的高滲液產(chǎn)生滲透壓梯度使內(nèi)臟血流恢復(fù),同時(shí),腹腔并發(fā)癥如腸外瘺的發(fā)生率分別是0例/20例和4例/40例,腹壁疝的發(fā)生率也顯著降低[24]。

他們在2015年又對103例接受DCS的患者進(jìn)行PR的隨機(jī)對照研究,得到的結(jié)果同前:DPR組關(guān)腹率明顯提高(83%,66%,P<0.05);腹腔內(nèi)并發(fā)癥減少,膿腫形成率(3%,14%,P<0.05);30d病死率降低(13%,28%,P=0.06)。此外,該研究還評估了失血性休克復(fù)蘇后的整體炎癥反應(yīng),發(fā)現(xiàn)DPR組患者血清炎癥介質(zhì)IL-6、TNF-α、HMGB-1和IFABP的水平降低,全身炎癥反應(yīng)減輕[20]。Okumura等[36]在前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn):DPR用于創(chuàng)傷后手術(shù)時(shí)可改善APACHE評分和急性生理學(xué)評分。PR技術(shù)輔助失血性休克常規(guī)復(fù)蘇,主要用于復(fù)蘇過程的后期,可以縮短腹腔閉合時(shí)間、降低腹腔感染并發(fā)癥[37]。

4.2腹腔感染、膿毒癥中的應(yīng)用 腹部損傷后復(fù)雜腹腔感染的管理頗具挑戰(zhàn)性。Smith等[38]對壞死性胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻、吻合口漏、腸缺血等88例膿毒癥患者臨床資料進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果表明:DPR組在術(shù)后48h內(nèi)各生化指標(biāo)趨于正常,腹腔閉合時(shí)間縮短[(5.9±3.2)d,(7.7±4.1)d,P=0.02),呼吸機(jī)使用時(shí)間縮短[(10±5)d,(14±6)d,P=0.01],ICU的住院天數(shù)減少[(17±9)d,(24±11)d,P=0.002]。局部暴露于高滲復(fù)蘇液增加內(nèi)臟血流,使終末器官損傷和炎癥減少,從而改善腹腔損傷和感染情況。

出血壞死性胰腺炎治療難度大、病死率高。McKenzie等[26]報(bào)告1例出血性壞死性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征的患者,在DCS后進(jìn)行DPR輔助治療,術(shù)后10d即關(guān)閉腹腔,較常規(guī)治療顯示出明顯優(yōu)勢。2020年,紐約醫(yī)學(xué)院McGuirk等[25]對DPR進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新,在真空敷料閉合腹腔之前,放置Kerecis?Omega3 貼片,希望在DPR優(yōu)勢的基礎(chǔ)上能促進(jìn)腹壁肉芽組織生長,縮短腹腔愈合時(shí)間。

4.3器官移植中的應(yīng)用 腦死亡的器官供體會(huì)有一系列機(jī)體內(nèi)改變,包括血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,器官生理功能受損,全身炎癥反應(yīng)擴(kuò)大,臟器微循環(huán)功能障礙和組織低氧。為提高供體器官的質(zhì)量,除常規(guī)治療外可以應(yīng)用DPR進(jìn)行輔助治療,以穩(wěn)定重要器官血流灌注、減輕組織水平的損傷[12]。動(dòng)物研究表明,在腦死亡供體中應(yīng)用 DPR 有可能降低移植腎的免疫活性,提高移植腎的存活率[39]。Smith等[40]在一項(xiàng)前瞻性病例對照研究中表明:DPR減少靜脈輸液和升壓藥物的需求,增加供體肝血流,使器官移植成功率增高。2022年Klingenberg等[41]報(bào)道終末期肝病患者接受原位肝移植治療后出現(xiàn)肝衰竭和腹腔間隔室綜合征,經(jīng)應(yīng)用DPR輔助治療,腸水腫和肝臟硬度明顯減低,酸中毒和凝血功能障礙逐漸消失?？傊?在供體保存方面,DPR能防止腸道缺血,保持腸道完整性,減少腦死亡后全身炎性反應(yīng),是一種安全、有效增強(qiáng)供體器官質(zhì)量的方法和技術(shù)。

PR作為創(chuàng)傷休克復(fù)蘇的主要輔助治療手段,針對腹腔臟器發(fā)生的病理生理改變,在改善腸道等臟器血流灌注、低氧、酸中毒以及局部和全身炎性反應(yīng)方面,不管是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究均展現(xiàn)了明顯的有益作用,降低并發(fā)癥發(fā)生率和提高生存率。目前迫切需要更多的臨床研究以豐富其潛在的臨床應(yīng)用范圍并在實(shí)踐中探索更新技術(shù)改進(jìn),包括復(fù)蘇的方式、復(fù)蘇液的配制等具體問題。PR技術(shù)的臨床應(yīng)用將是傳統(tǒng)創(chuàng)傷休克復(fù)蘇策略的重要進(jìn)步和突破。

作者貢獻(xiàn)聲明：喬杜娟:文獻(xiàn)檢索、論文撰寫;劉偉:綜述設(shè)計(jì);姚立農(nóng):審校、論文修改