郭慶山,張宏雁,張連陽(yáng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心,創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400042

近20年來(lái),各種災(zāi)害、事故在世界范圍內(nèi)頻繁發(fā)生,所造成的重大人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失狀態(tài)一般稱為災(zāi)難。“5.12”汶川地震、“4.28”山東火車脫軌相撞事件、“東方之星”沉船事件、“8.12”天津港特大爆炸事故等等,考驗(yàn)了國(guó)家的應(yīng)急救援能力和行業(yè)救援的專業(yè)能力,教訓(xùn)深刻,形勢(shì)嚴(yán)峻。臨時(shí)組建的醫(yī)學(xué)救援隊(duì)往往不能完全滿足災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的實(shí)際需求,缺乏針對(duì)性的災(zāi)難醫(yī)療救護(hù)技能,既浪費(fèi)了衛(wèi)生資源,又貽誤救治時(shí)機(jī)。

因此,必須深入研究適用于災(zāi)難環(huán)境下的醫(yī)學(xué)救援適宜技術(shù),對(duì)醫(yī)療救援隊(duì)伍開(kāi)展針對(duì)性、專業(yè)化的訓(xùn)練、演練和考核,提高災(zāi)難應(yīng)急能力,有效地展開(kāi)災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援。

1 災(zāi)難環(huán)境下創(chuàng)傷救治適宜技術(shù)及培訓(xùn)需求

醫(yī)護(hù)人員是救援主力軍,面對(duì)復(fù)雜、危險(xiǎn)、救治條件有限的災(zāi)難環(huán)境和大批量傷病員,對(duì)其救治技術(shù)提出了更高的要求,除了常規(guī)醫(yī)療技術(shù),還應(yīng)熟悉和掌握災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援技術(shù),爭(zhēng)取在有限醫(yī)療資源的境況下,盡可能救治最多的人。

1.1災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類技術(shù) 災(zāi)難時(shí)面對(duì)大量人員傷亡,平時(shí)的急救技術(shù)和方案常受致傷原因、受傷人數(shù)、醫(yī)療及后送條件等因素的影響而難以有效實(shí)施。檢傷分類技術(shù)是在把握傷員整體情況基礎(chǔ)上,根據(jù)傷員生命體征和傷情等情況對(duì)傷勢(shì)進(jìn)行綜合判定,初步判斷傷員的危重程度、處置與后送先后順序的過(guò)程[1]。根據(jù)需要救治傷員的數(shù)量、傷情、衛(wèi)生資源狀況和救治條件統(tǒng)籌安排救治先后順序。根據(jù)傷員各類救治措施的最佳實(shí)施時(shí)機(jī)、后送工具及后送環(huán)境特點(diǎn),區(qū)分傷員后送先后次序、后送地點(diǎn)和后送工具。檢傷分類符合災(zāi)難救援中 “群體利益最大化”的倫理原則。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛的有SALT檢傷分類法、Care-Flight檢傷分類法、快速急診醫(yī)學(xué)評(píng)分檢傷分類法。

檢傷分類法適用于重大災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)大批傷員初篩,建議結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)創(chuàng)傷評(píng)分方法,如院前指數(shù)、CRAMS法、校正創(chuàng)傷積分,探討適用于災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援的綜合分類方案,并進(jìn)行適用性評(píng)價(jià)。綜合考慮傷員的數(shù)量、傷情、衛(wèi)生資源狀況和救治環(huán)境與條件,統(tǒng)籌安排,實(shí)現(xiàn)迅速準(zhǔn)確、科學(xué)有序、區(qū)分緩急、合理分流的目的。

1.2創(chuàng)傷急救技術(shù) 災(zāi)難造成的損傷類型多樣,如地震擠壓傷、火災(zāi)燒傷、恐怖襲擊槍傷等[2-4]。醫(yī)護(hù)人員在災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)從事的緊急救治基本技術(shù)繁多,如昏迷、氣胸、出血傷病員急救,腦膨出、腸脫出傷病員的臟器保護(hù)包扎等[5]。但平時(shí)工作中大多數(shù)救援隊(duì)員知識(shí)面較為局限,救治能力受到一定影響。

針對(duì)救治能力局限的問(wèn)題,加強(qiáng)災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援和創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)非常必要。目前此類技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)已經(jīng)較多,如災(zāi)難創(chuàng)傷早期評(píng)估和處理、損害控制技術(shù)、災(zāi)難環(huán)境中開(kāi)放性損傷治療規(guī)范、多發(fā)傷傷情評(píng)估及診斷規(guī)范、批量傷員救治對(duì)策等,但涉及專業(yè)廣,推薦技術(shù)多,掌握難度大,需要進(jìn)一步優(yōu)化組合。

1.3醫(yī)療后送技術(shù) 醫(yī)療后送是將傷病員向各級(jí)各類救治機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)送以便進(jìn)一步救治的方法和過(guò)程[6-7]。災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)傷病員轉(zhuǎn)運(yùn)包括陸地、空中、水上三種方式。根據(jù)傷員的診斷、傷情、需要的救治措施及其最佳實(shí)施時(shí)機(jī),確定后送的順序、時(shí)間、方向、工具、體位,以傷員盡快到達(dá)確定性救治機(jī)構(gòu)為目的。

傷員后送是實(shí)現(xiàn)分級(jí)救治、時(shí)效救治的關(guān)鍵。災(zāi)難救援后送轉(zhuǎn)運(yùn)可借鑒軍隊(duì)后送轉(zhuǎn)運(yùn)方法和流程,結(jié)合國(guó)家衛(wèi)健委關(guān)于國(guó)家創(chuàng)傷區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置的建設(shè)成果,盡早實(shí)施?？浦赶蛐院笏?提高整體救治效率。

2 災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援基本技術(shù)培訓(xùn)體系建設(shè)

2.1災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育的意義及現(xiàn)狀 為了縮小我國(guó)災(zāi)難救援與國(guó)際救援的差距,使每次救援能快速、準(zhǔn)確、高效、有序進(jìn)行,對(duì)救援人員進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)救援技術(shù)培訓(xùn)至關(guān)重要。近二十年來(lái),我國(guó)正積極開(kāi)展災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn),建立較為完善的災(zāi)難醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系,對(duì)于完善具有中國(guó)特色的災(zāi)難醫(yī)學(xué)理論,提高救援人員應(yīng)急處置能力,意義重大。

我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系、普通高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)歷教育已經(jīng)起步,目前已有部分高校相繼成立了“災(zāi)難醫(yī)學(xué)系”,開(kāi)設(shè)了災(zāi)難醫(yī)學(xué)專業(yè)課程。如四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心、中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院等學(xué)校在本科生中開(kāi)展災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援組織和技術(shù)培訓(xùn)[8-10]。但我國(guó)還未建立綜合性的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu),尚無(wú)統(tǒng)一的授課方案和教學(xué)教材,培訓(xùn)目的、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法尚未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。王正國(guó)院士主編的《災(zāi)難和事故的創(chuàng)傷救治》實(shí)用性強(qiáng),具有很強(qiáng)的可讀性[11]。《災(zāi)難醫(yī)學(xué)》、《災(zāi)害醫(yī)學(xué)》等教材[12-13]也系統(tǒng)講述了災(zāi)難救援的基本理論、基本知識(shí)和基本技能。這些專著或教材對(duì)提高學(xué)生的醫(yī)療救護(hù)能力、應(yīng)急處置能力,均有幫助,也推動(dòng)了災(zāi)難救援的科學(xué)化、規(guī)范化建設(shè)。

2.2災(zāi)難應(yīng)急衛(wèi)生救援隊(duì)伍建設(shè) 我國(guó)各級(jí)各類災(zāi)難救援隊(duì)伍能力建設(shè)方面取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。已建成中國(guó)國(guó)際救援隊(duì)1支、480人。省級(jí)救援隊(duì)伍已有80余支、1.5萬(wàn)余人,市(地)級(jí)救援隊(duì)伍1 000余支、10.6萬(wàn)人,縣(市)級(jí)救援隊(duì)伍2100余支、13.4萬(wàn)多人,各地從事應(yīng)急救援的志愿者隊(duì)伍達(dá)到1.1萬(wàn)多支、69.4萬(wàn)多人[14-15]。

目前,各地建立了多個(gè)國(guó)家和省市層面的災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援隊(duì)伍,包括緊急醫(yī)學(xué)救援類救援隊(duì)、突發(fā)急性傳染病防控類救援隊(duì)以及突發(fā)中毒事件處置類救援隊(duì)等[16]。每年均會(huì)定期進(jìn)行拉動(dòng)訓(xùn)練,提高災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援基本技能。

2.3建立本土化災(zāi)難創(chuàng)傷救治培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化課程 美國(guó)國(guó)家災(zāi)難生命支持培訓(xùn)(national disaster life support,NDLS)是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程。致力于研究和推廣應(yīng)急響應(yīng)人員應(yīng)對(duì)大規(guī)模傷亡情況的培訓(xùn)方案,設(shè)有基礎(chǔ)、高級(jí)災(zāi)難生命支持2個(gè)課程,對(duì)可能發(fā)生的災(zāi)難制定救治計(jì)劃,對(duì)參加救援的人員進(jìn)行培訓(xùn)。精心設(shè)計(jì)了災(zāi)難發(fā)生的“DISASTER”處置流程和現(xiàn)場(chǎng)的模擬救援。目前全球已有超過(guò)200 000人學(xué)習(xí)了NDLS課程,于2015年正式引進(jìn)中國(guó)并使用中文教學(xué)。但限于法律、人文、社會(huì)結(jié)構(gòu)的不同,其救治方案與我國(guó)國(guó)情相差太大,并不真正適合我國(guó)的災(zāi)難醫(yī)學(xué)救援,無(wú)法實(shí)現(xiàn)“本土化”。

我國(guó)首個(gè)本土化、標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷救治繼教項(xiàng)目“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(China trauma care training,CTCT?),是在王正國(guó)院士、付小兵院士、姜保國(guó)院士、蔣建新院士積極倡導(dǎo)下由國(guó)家創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心等主辦[17]。CTCT?項(xiàng)目針對(duì)各級(jí)醫(yī)院中院前急救、急診、外科、影像科、麻醉科和其他相關(guān)學(xué)科參與創(chuàng)傷救治的人員,規(guī)范其在事故、自然災(zāi)難等導(dǎo)致的各種創(chuàng)傷急救中的行為,使受過(guò)培訓(xùn)的人員能獨(dú)立有效地評(píng)估和處置嚴(yán)重創(chuàng)傷患者。CTCT?項(xiàng)目創(chuàng)新技能教學(xué)方法,秉承國(guó)際創(chuàng)傷一體化救治的先進(jìn)理念、最新成果和成功經(jīng)驗(yàn),將理論授課與實(shí)用技能訓(xùn)練穿插進(jìn)行。在1d內(nèi)通過(guò)理論授課(含提前線上學(xué)習(xí)),典型病例討論,電教片和Workshop四種教學(xué)形式,傳遞安全、規(guī)范、高效的創(chuàng)傷救治理念和技術(shù)。CTCT?培訓(xùn)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)教材、課件、技能教具和課程安排的一致性,確保標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)用性和規(guī)范化的效果,傳播相同的理念和技能,提高培訓(xùn)項(xiàng)目的接受程度[18]。自2016年7月在西寧啟動(dòng)后,截止到2023年4月,已進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)版培訓(xùn)221站、主任版9站、護(hù)理版19站、基層版46站,近30 000人(28 418人)參加培訓(xùn),培訓(xùn)效果顯著。CTCT?與NDLS一樣致力于打造標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),但更側(cè)重于臨床救治,適用于中國(guó)外科醫(yī)師的培訓(xùn)習(xí)慣。

當(dāng)前,我國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)的發(fā)展正面臨難得的機(jī)遇和挑戰(zhàn),災(zāi)難創(chuàng)傷救治能力存在短板,人才培養(yǎng)脫離于衛(wèi)生應(yīng)急需求,尚無(wú)真正適合我國(guó)災(zāi)難救援的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程。這些問(wèn)題需要我們逐步去完善并解決。相信不遠(yuǎn)的將來(lái),經(jīng)過(guò)廣大災(zāi)難救援人員的努力研究、探索、實(shí)踐,一定會(huì)找到一條符合中國(guó)國(guó)情的災(zāi)難救援之路。在復(fù)雜環(huán)境下的災(zāi)難救援適宜技術(shù)、以創(chuàng)傷救治作為牽引的標(biāo)準(zhǔn)化的教學(xué)課程和訓(xùn)練課程建設(shè),一定會(huì)取得突破。

作者貢獻(xiàn)聲明：郭慶山:資料收集、調(diào)查研究、文獻(xiàn)分析、論文初稿撰寫(xiě);張宏雁:災(zāi)難醫(yī)學(xué)培訓(xùn)研究思路提出、論文整體規(guī)劃、經(jīng)費(fèi)支持;張連陽(yáng):創(chuàng)傷救治技術(shù)資料收集及指導(dǎo)、論文審閱與修訂