張 哲 常 靖 徐 斌 曹麗君 胡 珊 趙 嬌 王倩倩

（1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 西安 710061；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院質控科，陜西 西安 710021；3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院教學科，陜西 西安 710061）

中醫(yī)學屬于一級臨床學科，是西醫(yī)院校臨床醫(yī)學專業(yè)必須設置的課程［1］。但是西醫(yī)院校的中醫(yī)教學過程中存在教學方法和模式落后、中西醫(yī)理論差異、見習資源不足等問題，導致學生學習興趣低下，教學效果不能令人滿意［2，3］。這些問題在更具教學難度的中醫(yī)實踐教學中表現(xiàn)得更為突出［4-6］。因此采用何種教學模式解決目前普遍存在的問題，亟待我們認真探索。

“辯經(jīng)”是藏傳佛教學習佛經(jīng)的重要方法，是按照因明學體系的邏輯推理方式辯論佛教教義［7］。辯經(jīng)過程中一個重要角色就是“辯經(jīng)者”，該僧人需要對經(jīng)文進行解讀和講述，而在闡釋過程中，參加辯經(jīng)的喇嘛們對解讀的經(jīng)文可以提出問題，辯經(jīng)者需對這些問題一一解答，如無法作答，可以向師父求助，繼而進行下一輪的經(jīng)文解答。在辯經(jīng)過程中，僧人們需要充分掌握經(jīng)文的含義，否則無法在講述過程中回答提出的問題，而求助次數(shù)過多，則會被取消辯經(jīng)資格。由此可以看出，不管是辯經(jīng)者還是參加辯經(jīng)的喇嘛們，在辯經(jīng)過程中都加深了對經(jīng)文的理解和記憶。

教師提供臨床上典型、真實的病例，或采用情景模擬的方法展示出來，在對該病例進行分析的過程中，將相關醫(yī)學理論知識貫穿其中，讓學生借此充分掌握理論知識，同時掌握出現(xiàn)類似情況的分析和處理技能［8-10］。這一過程被稱為案例教學法（Case-based learning，CBL），提倡的是“以案例為先導，以教師為主導”［11］。

由此可以看出，CBL 可以為教學提供形象而生動的方法，但其以教師為主導，無法調動學生的積極性；辯經(jīng)法具有充分調動學習者積極性的優(yōu)勢，但其缺乏形象而生動的方法。這2 種方法在教學中各有優(yōu)缺點，如果將二者結合起來，既能提供形象而生動的方法，又能充分調動學生學習的積極性，這將會是一個有應用前景的教學方法。因此，我們擬將辯經(jīng)法和CBL 相融合［12］，為學生提供中醫(yī)臨床實踐病例，模擬現(xiàn)場情景教學，同時讓學生采用辨經(jīng)式教學法對該病例進行辯論，提升學生學習的主動性，提高教學質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2021 年3 月選擇西安交通大學2018級臨床醫(yī)學專業(yè)的學生260 名，隨機分為實驗組130 名與對照組130 名。實驗組中，男63 人，女67 人；年齡20～23 歲，平均（21.4±2.98）歲。對照組中，男62 人，女68 人；年齡20～23 歲，平均（21.1±3.13）歲。實驗組采用辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL 教學法，對照組采用傳統(tǒng)中醫(yī)實踐教學授課法。2 組學生在性別、年齡、入學成績和前期醫(yī)學專業(yè)相關基礎課程成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

1.2.1 辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL教學法中醫(yī)臟腑辨證理論授課結束后，選取進行中醫(yī)臟腑辨證實習的實驗組130 名學生，隨機分為13 個小組，每組10 人，設組長1名，組長負責組織相關討論及文案記錄。“辯經(jīng)”采用小組形式，教師準備10 個臟腑辨證案例，每組分配1個，并在辯經(jīng)開始前3 d 告知“辯經(jīng)者”，每次辯經(jīng)由辯經(jīng)小組成員輪流擔任辯經(jīng)者，辯經(jīng)者需對自己的案例進行分析回答，包括對病因、病機、治療原則及治療用藥進行相應的闡釋。在這個過程中，辯經(jīng)者需要根據(jù)臟腑的生理功能、病理特點，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實、寒熱等變化，從而判斷出臟腑病變的病因、病機以及相似癥狀的鑒別診斷，并進一步引申出臟腑病變的治療原則以及組方用藥等。其他成員對其分析結果質疑或反駁，辯經(jīng)者應予以回應，如無法作答，可向教師求助，使用1 次求助扣5 分。得分最低的辯經(jīng)者要加1道案例題進行作答，如仍有扣分，將在最后臟腑辨證案例成績中予以體現(xiàn)。

1.2.2 傳統(tǒng)實踐教學授課法中醫(yī)臟腑辨證理論授課結束后，選取進行中醫(yī)臟腑辨證實習的對照組130名學生，隨機分為13 個小組，每組10 人。每組學生由帶教老師分別根據(jù)臨床患者的癥狀講解臟腑辨證的結果。

1.3 評價方法

1.3.1 考核法臟腑辨證臨床實踐課程結束后，對2 組學生進行臟腑辨證理論及病例實踐考核（總分100 分），由非本課題組的教師進行批改打分，批改教師不知道具體的分組，以減少評價過程中的偏倚。

1.3.2 問卷調查法2 組學生在課程結束時，讓學生進行無記名的滿意度問卷調查，以評估學生對教學方法的滿意度。問卷內容包括是否對臟腑辨證產(chǎn)生學習興趣，是否促進你學習中醫(yī)的熱情，是否有助于自主學習中醫(yī)臟腑辨證，是否加深對中醫(yī)臟腑辨證的理解，是否拓展對中醫(yī)臟腑辨證的聯(lián)想，是否幫助你提高中醫(yī)基礎知識，是否熟練掌握自己所在臨床學科所涉及的中醫(yī)臟腑辨證，臨床工作時是否會依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證進行思考，是否促進中醫(yī)理論向實踐操作的較快轉換，是否支持該項教學方式。共發(fā)放問卷260 份，收回有效問卷260 份，有效發(fā)放率、有效回收率及有效回答率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，2 組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組學生臟腑辨證理論及病例實踐成績比較與對照組相比，實驗組學生的臟腑辨證理論成績?yōu)椋?1.29±2.89）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；病例實踐成績?yōu)椋?2.33±5.01）分，高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組學生臟腑辨證理論及病例實踐成績比較（± s，分）

表1 2組學生臟腑辨證理論及病例實踐成績比較（± s，分）

組別實驗組對照組t值P值人數(shù)130 130臟腑辨證理論成績（40%）31.29±2.89 23.15±1.66 9.101＜0.01病例實踐成績（60%）52.33±5.01 40.25±3.92 11.632＜0.01

2.2 2組學生對教學滿意度的調查結果比較調查結果顯示，在對臟腑辨證產(chǎn)生學習興趣、促進學習中醫(yī)的熱情、有助于自主學習中醫(yī)臟腑辨證、加深對中醫(yī)臟腑辨證的理解、拓展對中醫(yī)臟腑辨證的聯(lián)想、有助于提高中醫(yī)基礎知識、熟練掌握自己所在臨床學科所涉及的中醫(yī)臟腑辨證、臨床工作中會依據(jù)中醫(yī)臟腑辨證來進行思考、促進中醫(yī)理論向實踐操作的較快轉換、支持該項教學方式方面，觀察組學生的占比均高于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 2組學生教學滿意度調查結果比較 [人（%）]

3 討論

中醫(yī)學臨床實踐質量的高低直接影響中醫(yī)學的教學質量，因此實踐教學改革勢在必行［13］。本研究從臟腑辨證理論及病例實踐考核2個方面對辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL教學法進行了綜合評估。首先，采用辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL教學法的學生臟腑辨證理論成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學法的學生，這充分說明該教學法在臟腑辨證理論教學質量的提升方面具有優(yōu)勢。其次，辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL教學法激發(fā)了學生對臟腑辨證的學習興趣，提升了學生學習中醫(yī)的熱情，有助于培養(yǎng)學生自主學習臟腑辨證知識的習慣，并能夠對臟腑辨證進行更深層次的知識拓展，大部分的學生表示在以后的西醫(yī)臨床工作中會利用中醫(yī)思維治療疾病。最后，采用辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL教學法的學生非?？隙ㄒ约爸С衷摻虒W法在應用于中醫(yī)臟腑辨證實踐。

3.1 提高學生學習中醫(yī)臟腑辨證的興趣中醫(yī)學知識晦澀難懂，難以理解，尤其是對西醫(yī)院校的學生來說，理解學習起來極其困難，而在中醫(yī)學的教學中，臟腑辨證的實踐教學更是尤為困難，學生不但要掌握前期所需的中醫(yī)基礎知識、融匯貫通臟腑辨證內容，而且要將這些內容應用到中醫(yī)的臨床中，所以中醫(yī)臟腑辨證的教學方面一直存在瓶頸。辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL 教學法是以病例為基礎，學生全面參與，教師為輔助的授課方式。拋出病例，讓學生作為課程的主導者，感受到自主學習的樂趣。在辯經(jīng)過程中，學生通過對自身質疑以及對他人的發(fā)問過程，調動自身尋找被質疑的解決辦法以及不足之處，及時補充及擴充自己的知識量。這種教學方法調動了學生學習的積極性，提高了學生自主分析和解決問題的能力，在小組討論和相互提問過程中，增強了學生縝密的邏輯思維能力，提升了學生的溝通和表達能力，這些優(yōu)勢遠大于對照組學生。

3.2 提升學生對中醫(yī)的理解擴展中醫(yī)基礎知識面在學習中醫(yī)前，有些學生會對中醫(yī)有錯誤的理解，認為是中醫(yī)不符合科學邏輯的或是盲目崇拜中醫(yī)。而通過本教學方法，學生學習臟腑辨證理論知識要查閱大量的中醫(yī)文獻。這無形中提升了學生對中醫(yī)知識的理解，從而對中醫(yī)形成客觀的評價和認識，并擴展了中醫(yī)基礎的知識面。

3.3 有助于學生在西醫(yī)臨床中合理應用中醫(yī)知識中醫(yī)能夠在一些疾病上發(fā)揮重要的治療作用，而學生因為中醫(yī)知識的枯燥及教學方法的落后，喪失了深入了解中醫(yī)的機會，更不會將其應用于西醫(yī)臨床工作中。而本教學法的應用，使學生對中醫(yī)有了更深入的了解，在日后從事西醫(yī)臨床工作中，在某些疾病的治療上便會考慮到中醫(yī)治療手段，從而更好地實現(xiàn)中西醫(yī)結合治療，提升治療效果，使患者獲益。

綜上，辯經(jīng)式教學法聯(lián)合CBL 教學法，是西醫(yī)院校進行中醫(yī)臟腑辨證實踐教學方法的一次改革，該教學方法明顯提升了教學質量，調動了學生學習的主動性，拓寬了學生的中醫(yī)學知識，并為日后的臨床工作做好鋪墊，完全達到了臟腑辨證實踐教學的目的，這樣的方法值得推廣和應用。隨著該教學法在臟腑辨證教學方面逐步得到學生的認可，可考慮在后續(xù)逐步將其引入其他中醫(yī)實踐課程中。