李密影，陳淼，王嘉琳，田苗，王翠影

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心整形修復科，北京，100853）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，我國有81.2%乳腺癌患者接受乳腺癌根治術［1］。手術導致患者乳房缺失和巨大瘢痕形成，嚴重破壞女性第二性征，影響患者生活質量。在不影響乳腺癌預后和復發(fā)基礎上，乳腺癌術后即刻乳房重建及整形術可有效恢復女性第二性征，重塑乳腺外形，對改善患者生活質量、恢復社會功能及精神健康狀態(tài)有重要作用［2］。胸背動脈穿支皮瓣是修復乳腺癌切除術、胸壁瘢痕疙瘩切除術等造成胸壁皮膚及軟組織缺損的有效方法，在整形外科的應用非常廣泛［3-6］，其具有組織量大，易于塑形，保留背闊肌功能的優(yōu)點［3-4］。雖然有上述優(yōu)點，但因該手術創(chuàng)傷較大、手術時間長，術后會出現皮瓣壞死和感染等并發(fā)癥，而一旦出現并發(fā)癥，重則需要再次進行手術修復創(chuàng)面，為患者帶來極大的心理負擔及增加經濟花費［3-5］。本院于2019 年1 月至2022 年12 月共收治45 例乳腺癌術后行胸背動脈穿支皮瓣移植局部修復重建術患者，其中分別發(fā)生血腫、感染、血管危象等并發(fā)癥，經精心的治療和護理，所有患者移植皮瓣均成活，現將護理經驗報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選擇2019 年1 月至2022 年12 月在本院住院行胸背動脈穿支皮瓣移植局部修復重建術的乳腺癌術后患者45 例，均為女性，年齡30～68 歲，平均（46.0±2.2）歲。皮瓣切取面積:3cm×5cm～5cm×10cm；均為胸背動脈外側支穿支血管供養(yǎng)。納入標準:①均通過穿刺活檢或腫塊切取活檢，病理診斷為乳腺癌患者;②均為單側乳房缺失;③接受游離皮瓣乳房再造術。排除標準:①存在其他惡性腫瘤患者;②重要臟器功能異常者，如嚴重的腎功能不全、嚴重的心力衰竭患者;③存在感染性疾病者;④認知障礙不能配合研究者。

1.2 手術方法

所有患者術前常規(guī)使用多普勒測定腹壁下動脈的穿出點，術前明確穿出的位置、大小，有助于術前設計和術中尋找。以標記點為皮瓣橫軸一端，在背闊肌表面皮膚設計一橫行梭形切口，于腋窩淋巴結清掃術后，或前哨淋巴結清掃術后解剖肩胛下血管，胸背血管神經束，逐一結扎胸背血管形成的細小分支，解剖穿支全程分離出胸背神經，予以保護并保留原位。結合術前穿支標記點仔細找尋并解剖肌皮穿支，將穿支血管連同周圍背闊肌一起解剖，在皮瓣供區(qū)及乳房缺損之間，于胸大肌的前方做一皮下通道，將胸背動脈穿支皮瓣轉移至受區(qū)，皮瓣多于皮膚進行去表皮化處理，塑形并與乳房皮下組織縫合。

1.3 結果

45 例患者，手術時間4～6h,平均（5.1±0.9）h；出血量50～100mL 平均（86.0±20.1）mL。發(fā)生血腫、感染各3 例（6.7%）和血管危象4 例（18.9%），經治療和護理，所有并發(fā)癥均治愈，移植皮瓣均成活。

2 護理

2.1 基于健康信念模式的心理護理

接受游離穿支皮瓣移植手術的患者，會產生緊張、焦慮、恐懼、悲觀等不同程度的負性情緒，這些不良心理狀態(tài)可導致血管收縮、心率加快和血壓升高，并引發(fā)皮瓣移植術后血管危象［7］。劉珊等［8］發(fā)現，乳腺癌手術患者的健康知識水平偏低，主要對危險因素方面認知不足?；颊咴谥委熯^程中由于對乳房重建術了解相對較少，希望醫(yī)護人員能夠就治療選擇及各種選擇的利弊與其進行充分溝通，從而了解到更多疾病及治療相關的信息［9］。同時患者及其家人和朋友對乳房重建術也持不同態(tài)度，從而在情感支持程度上也存在不同。健康信念模式是一個以心理學理論為基礎，由需要動機理論、認知理論和價值期望理論綜合而成的理論體系［10］。本研究以健康信念模式為理論框架，實施評估-目標制定-實施干預-發(fā)現解決問題的心理護理模式。在術前、術后多個時間節(jié)點通過與患者交流，了解其心理變化的情況和原因，找出導致患者發(fā)生負性情緒的主要原因，引導患者采取積極態(tài)度正確和客觀地認識現存的問題，實施正念減壓療法，消除患者不良心理活動。如手術前責任護士在取得護患相互信任的基礎上，與患者及其配偶進行訪談,評估患者心理狀態(tài)，設定訪談題綱：“您知道術后并發(fā)癥有哪些嗎?”“您知道術后注意的問題嗎?”“您知道術前應當做哪些準備嗎?”“您現在睡眠好嗎?”,訪談完畢后根據測評結果及時與患者交流，了解其產生焦慮的原因后，發(fā)放健康教育手冊進行宣教, 針對患者不同文化層次和認知差異，為患者解釋胸背動脈穿支皮瓣移植局部修復重建術的優(yōu)點，講明術后可能出現的并發(fā)癥，處理方法以及需要患者配合要點等；對睡眠質量差的患者，通過調整睡眠環(huán)境，指導患者采用分散注意力、放松療法，以達到提高患者睡眠質量的目的。夫妻溝通是患者情感支持的途徑之一，也是加強夫妻關系的紐帶。指導患者配偶深入了解患者的內心感受，與患者進行有效的溝通交流，維護和鞏固夫妻感情，使患者保持愉快的心情。本組患者均以較積極態(tài)度接受手術治療。

2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.1 血管危象 相關研究結果顯示［11-12］，血管危象是微血管手術不可避免的潛在并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～30%。如不能早期及準確地發(fā)現血管危象并采取積極有效的干預措施，將導致移植皮瓣發(fā)生不可逆壞死［13］。因此，皮瓣移植術后早期準確識別血管危象并及時處理可提高移植成功率。為此，組建護理部指導-科室質控-病區(qū)觀察的三級監(jiān)控體系，對皮瓣移植術后血管危象進行監(jiān)測及管理。（1）構建實時血管危象監(jiān)控及報告平臺。設立血管危象風險評估單,主要內容包括皮瓣色澤、溫度、毛細血管充盈狀況及觀察時間、責任人，并特別強調在血管危象高發(fā)時間段（夜間和凌晨）每1h 巡視1 次等。每日醫(yī)護交班，手術醫(yī)生介紹手術方法，護士報告術后護理評估、措施及皮瓣血運情況等，并著重介紹出現血管危象的患者情況。同時根據患者術后皮瓣血運變化情況，調整床頭標識卡的顏色、記錄皮瓣成活情況，如術后皮瓣血運良好的患者床頭標識卡的顏色為“綠色”、出現血管危象的患者床頭標識卡的顏色為“紅色”給予重點關注，及時上報皮瓣血運變化情況，為盡早解除血管危象贏得寶貴時間。本組有4 例發(fā)生血管危象，均是患者熟睡后護士巡視時發(fā)現。（2）再造皮瓣術后血管危象觀察流程，即“一看—二摸—三壓—四測” 的方法來確定皮瓣的血運，便以護士掌握。①一看顏色：如皮瓣顏色紅潤與其他正常的皮膚顏色一致為正常; 皮瓣發(fā)白則可能為動脈血液循環(huán)障礙；顏色發(fā)紫則可能為靜脈危象。②二摸飽和度：如指腹飽滿,彈性好則皮瓣血供正常；如皮瓣張力小彈性差則可能為動脈危象；皮瓣張力明顯增高則可能為靜脈危象。③三壓反應:輕壓皮瓣數秒后抬起,若受壓部位由白迅速變紅則皮瓣血液循環(huán)良好; 如果反應遲緩則可能皮瓣動脈血液循環(huán)出現障礙。④四測皮溫: 如皮瓣動脈血液循環(huán)障礙則為皮瓣溫度低于健側對應的部位皮膚溫度1℃以上,并且皮瓣張力差；如皮瓣靜脈回流障礙則為皮瓣張力過大或皮瓣周圍有水皰。本組發(fā)生血管危象的主要表現為皮瓣顏色蒼白、局部溫度下降、針刺皮膚出血較慢，考慮為動脈危象。（3）重建血管危象預防處理流程。①胸背穿支皮瓣其位置較為特殊，位于活動較多的肩胛部，為了引流和減輕患者不適，在膝下墊軟枕保持屈膝位，在更換體位過程中，動作不宜過大，注意避免推、拉、拖等動作，保持引流管通暢和敷料的固定，同時視患者耐受情況，選擇盡可能讓其舒適的體位。②保持室內溫度在25 ℃～28 ℃，溫度過高，患者不適；溫度過低，局部血管痙攣，影響血運。③術后局部保溫，皮瓣局部給予60W 烤燈持續(xù)照射7～10d，烤距為30～40cm。用無菌巾遮蓋燈罩和皮瓣,但要注意烤燈距皮瓣不要太近，以免燙傷，夏季應間歇照射。④動脈痙攣可以鎮(zhèn)靜、止痛、保溫、補充血容量，應用擴容抗凝等措施來疏通微循環(huán)。擴張血管藥物常選用低分子右旋糖酐等注射液靜脈點滴，其他如尿激酶及肝素等可酌情使用；對于靜脈回流障礙，皮瓣遠端可以適當加壓包扎，患肢抬高。藥物使用時嚴密觀察其不良反應，每1～2h 巡視1 次。文獻報道［14］，應用低分子右旋糖酐注射液期間會發(fā)生不良反應，如腹脹和腹痛等。本組中有1 例患者在用藥25min 后出現輕度的腹脹和腹痛，給予減慢滴注速度并采用局部熱敷后緩解。4 例血管危象患者經處理皮瓣均順利成活,血運良好。

2.2.2 血腫 當術后出現血腫或血清腫時，可以引起局部張力增高，影響皮瓣血運，導致切口愈合不良、皮瓣缺血壞死、感染等情況，影響手術效果及恢復［15］。皮瓣下血腫形成的原因是凝血機制異常、術后患者肢體位置改變及患者血壓回升等因素［16］。本組有3 例發(fā)生血腫，發(fā)生時間均為術后24h，血腫面積（3 cm ×3 cm）～（4 cm×5 cm），其中2 例患者由于術后制動不佳導致，1 例由于凝血機制異常導致。我們的護理經驗是：①術后24h 為血腫高發(fā)期，需加強觀察，術前健康宣講時告知患者如果術后術區(qū)疼痛不斷加重，且為脹痛，應立即通知護士，聯系醫(yī)生。②手術創(chuàng)傷大、切口多，術后體位護理十分重要。術后6 h 全麻清醒后，床頭抬高以小于30°為宜，在患側手臂下墊軟枕，減輕切口的張力；將患側上肢于肩關節(jié)外展90°的功能位置，放置一枕頭支撐上肢，使患肢與前胸壁同高或略高于前胸壁，促進淋巴和靜脈回流；保持皮瓣及供皮區(qū)切口引流管引流通暢，以預防和減少水腫、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。③本組發(fā)生血腫患者年齡均在55～60 歲。對于老年患者，由于心腦血管疾病的高發(fā)，患者會長期口服阿司匹林等抗凝藥，這類患者由于術后局部毛細血管滲血情況較為突出，所以應及早進行藥物替代，并停藥至少1w 以上。本組3 例發(fā)生血腫的患者，在發(fā)現血腫后，給予穿刺抽積血時，如無法穿刺抽取出積血時，則敞開部分傷口，將血凝塊清除后放置引流管，并適度加壓包扎，同時患側手臂墊軟枕以減輕切口張力，應用止血藥物等。經密切觀察及治療3d 后，血腫減退。

2.2.3 切口感染 手術時間長、手術創(chuàng)傷大導致患者免疫力降低，對供區(qū)、受區(qū)未進行充分術前清潔準備等均會增加術后切口感染的風險［17］。本組3 例發(fā)生感染的患者中，年齡均大于50 歲并且行動不便，因此應加強行動不便患者術前供區(qū)、受區(qū)清潔準備工作，病室進行紫外線消毒，每日3 次，消毒液拖地；予增強免疫、營養(yǎng)支持等治療，改善患者全身狀況。術后如已出現感染征象，應取創(chuàng)面分泌物行細菌培養(yǎng)，盡早根據藥敏結果使用敏感抗菌藥物抗感染。3 例發(fā)生感染的患者，體溫37.5 ℃～38 ℃，均通過物理降溫，及時拆除傷口縫線，將傷口敞開，保證充分引流；2 次/d，采用雙氧水、碘伏消毒換藥，生理鹽水沖洗傷口，經處理3d，切口感染均痊愈。

3 小結

乳腺癌術后行胸背動脈穿支皮瓣移植局部修復重建術，術后因血管痙攣、靜脈回流不暢等原因導致血腫、切口感染和血管危象等并發(fā)癥，如處理不當，給患者及家屬造成極大的痛苦及經濟負擔，同時修復的組織創(chuàng)面的功能及外形均有較大影響。因此，加強術后護理，特別是并發(fā)癥觀察和護理，對提高皮瓣成活率，促進傷口愈合極為重要。本院2019 年1 月至2022 年12 月共行胸背動脈穿支皮瓣局部修復術患者45 例，其中發(fā)生血腫、感染各3 例和血管危象4 例。通過并發(fā)癥觀察和護理認為，提高患者健康知識水平和維持其穩(wěn)定心理狀態(tài)，可降低患者恐懼和焦慮等負性情緒，對降低術后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義；術后加強病情觀察，做好體位的護理及增強免疫力、營養(yǎng)支持等，可預防血腫和感染發(fā)生；建立實時化血管危象監(jiān)控及報告平臺、構建皮瓣移植術后血液循環(huán)的監(jiān)測及管理流程，對預防和治療血管危象具有積極的作用。然而，目前對皮瓣移植術后血管危象的監(jiān)測及管理，主要采用臨床監(jiān)測和醫(yī)護人員臨床實踐經驗進行判斷，這些主觀的判斷有可能造成識別延遲或識別錯誤［17］。隨著信息化的快速發(fā)展，移動醫(yī)療信息系統(tǒng)因其具有信息量大、隨時可獲取患者疾病信息等優(yōu)勢，為皮瓣移植術后患者血管危象的識別與防控管理提供了相對客觀的方式［18］。因此，構建皮瓣移植術后血管危象識別防控管理信息系統(tǒng)和探討其臨床實踐效果，將是未來研究的方向。