吳永青 趙明君 尚 雨 寧 博 葛 騰 李舒鈺

（1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

冠狀動脈慢血流（CSF）是一種特定的血管造影現(xiàn)象，其主要特征是冠狀動脈造影顯示心外膜冠狀動脈沒有明顯病變，但血液灌注遲緩造成冠狀動脈遠端血流充盈延遲的現(xiàn)象［1］。近年來，隨著介入技術的不斷發(fā)展，CSF 受到廣泛關注，而冠狀動脈造影則是目前確診CSF 的有效手段。據(jù)報道，接受冠狀動脈造影的患者中有1%～7%的人顯示冠狀動脈慢血流為陽性［2］。本病的發(fā)病機制尚不明確，相關研究［3］揭示可能與動脈粥樣硬化、內(nèi)皮細胞受損和功能障礙、炎癥反應和氧化應激、冠脈微血管功能失調(diào)和障礙等因素相關。而西醫(yī)在治療上主要以改善微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮、抗炎、抑制動脈粥樣硬化為主，臨床療效欠佳，且副作用較大。中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)的中藥制劑可以發(fā)揮多途徑、多靶點、多層次的優(yōu)勢，可為CSF 臨床治療提供新思路。因此，本文結合近幾年的相關研究文獻，從病因病機、辨證分型、治法方藥等方面綜合闡述本病的治療，期望為中醫(yī)藥治療CSF提供借鑒。

1 病因病機

中醫(yī)學沒有冠狀動脈慢血流病名之說，但由于本病的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、胸痛、心悸等不適，故根據(jù)CSF臨床特點將其歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇。

1.1 從“陽微陰弦”論病因病機 根據(jù)CSF 的發(fā)病特點，謝文教授［4］認為其病機主要為心陽虧虛，心氣不足，導致胸中邪氣痹阻經(jīng)脈，血脈經(jīng)絡運行不利而發(fā)病，故其發(fā)病機制與“陽微陰弦”理論不謀而合。方芳等［5］認為冠脈微循環(huán)障礙的主要病因為上焦陽氣不足，陰邪上乘，水飲、痰濁、瘀血、伏邪相互搏結阻滯脈道，心脈痹阻，陽氣不通，不通而痛。由此可見，“陽微陰弦”作為CSF 發(fā)病的核心因素在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著至關重要的作用。

1.2 從“氣血津液”論病因病機“氣能行血，氣能行液”，氣虛則無力推動血液、水液運行，進而成瘀成痰，臟腑血脈不充，氣血不榮，發(fā)為胸痹；氣機失調(diào)則成氣滯，氣滯則血液、水液運行失常，血聚成瘀，水停成痰，或食肥甘厚味之品，日久痰濕內(nèi)蘊，阻滯脈道，血運瘀滯，瘀血痰濕搏結壅于血脈，發(fā)為胸痹。故邵笑等［6］認為心血管疾病的發(fā)生與血管內(nèi)皮復雜的病理變化相關，從危險因素到粥樣硬化，從炎癥反應到斑塊形成，氣、血、津液均以不同的形式參與其中。黃愛玲等［7］在對CSF 導致胸痹心痛的臨床證候觀察分析中得出：CSF 患者的證型在病機上有虛有實，亦有虛實夾雜，虛證包括氣虛證、陽虛證和陰虛證，實證包括痰阻證、瘀血證、氣滯證和氣滯血瘀痰阻證，虛實夾雜則主要表現(xiàn)為氣虛血瘀痰阻證。這進一步說明了“氣血津液”為CSF 病變過程中的重要病理因素，也為探討CSF 的病因病機提供了理論依據(jù)。

1.3 從“絡病理論”論病因病機 絡病，即絡脈的病變，既包括絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，同時也涵蓋了因絡脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化［8-9］。孫絡細小且為營血最早或最遲充盈之處。心陽鼓舞心血使之行于脈中，暢達全身，周而復始，循環(huán)往復。當心脈之孫絡受阻，血脈遲于周流，營血不達或遲于充盈則易發(fā)為病。李曉雅等［10］認為心脈中細小之脈更易受到氣滯、痰濁、瘀血之邪阻滯而發(fā)病。因此，CSF 的基本病機為血行滯緩，心脈瘀阻，而心之孫絡受阻則為致病關鍵之所在。

2 中醫(yī)辨證分型

梁文堅等［11］對41 例CSF 患者的臨床特點及中醫(yī)證型的觀察研究表明：在CSF的病變中，以痰瘀互結證為最多，其次為氣虛血瘀證、穢濁痰阻偏瘀證、氣滯血瘀證、氣陰兩虛證、心血瘀阻證、正虛痰結證，且痰證、瘀證致病最為廣泛，其提示CSF患者以實證居多，且以痰、瘀為主要病理因素。各證型中累及多支血管的中醫(yī)證型占比較多的依次為痰瘀互結證、氣虛血瘀證、穢濁痰阻偏瘀證，也表明了冠脈慢血流現(xiàn)象與邪實壅塞、氣血陰陽虧虛，引起心脈阻塞或心脈不榮有關。李達等［12］對106 例患者中醫(yī)證素的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，CSF 患者主要證候為氣虛血瘀，多數(shù)兼有痰濁（飲）、陰虛、熱蘊等因素，考慮CSF 患者平素多食肥甘厚味、飲酒，加之脾胃虛弱、陰液虧虛，日久脾虛生痰，郁而化熱，故痰濁（飲）、陰虛、熱蘊等病理因素對疾病的影響相對突出。武俊斌等［13］研究結果顯示，CSF 中醫(yī)病機以虛證為主，主要表現(xiàn)為心陽虛和心氣虛，因此治療時中醫(yī)以養(yǎng)心活血、益氣化瘀為主要治法，同時兼以補氣、通絡、化瘀等效果甚佳。林超等［14］對210名CSF 患者中醫(yī)證型分布相關性研究分析表明，CSF 好發(fā)于形體肥胖者，該類患者嗜食肥甘厚味，易化濕生痰，痰濕內(nèi)阻血脈，日久化瘀，痰瘀相兼為病，相互膠著，影響血管內(nèi)皮細胞功能，進而出現(xiàn)冠脈血管運行滯緩，不通則痛，故認為痰瘀互結為CSF發(fā)病的重要病機之一。

3 中醫(yī)藥的治療

3.1 中成藥 中成藥在疾病的防治過程中具有療效確切、服用方便等優(yōu)勢，且大大提升了患者長期治療的依從性。隨著現(xiàn)代制藥技術的進步與發(fā)展，中成藥開始廣泛運用于CSF治療當中。王聰?shù)龋?5］選取CSF患者51 例，舌下含服麝香保心丸3 粒，2 min 后復查冠狀動脈造影，通過CAG 記錄患者校正的心肌梗死溶栓試驗血流幀數(shù)及血流分級，以此評價麝香保心丸改善CSF的即刻效應。研究結果顯示，麝香保心丸治療后患者左前降支、左回旋支、右冠狀動脈CTFC 明顯低于治療前（P＜0.05）；心肌梗死溶栓試驗血流分級較治療前明顯改善（P＜0.05）。此研究結果表明麝香保心丸能有效降低冠狀動脈慢血流患者的CTFC，改善冠狀動脈血流速度。張紅斌等［16］選取CSF 患者80 例，隨機分為對照組和治療組，對照組常規(guī)給予尼可地爾，治療組在常規(guī)治療基礎上加用芪藶強心膠囊。研究結果顯示：治療后，兩組左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）的CTFC較治療前均下降，且治療組LAD的CTFC低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，芪藶強心膠囊聯(lián)合西藥能夠更好地減輕CSF 患者的臨床癥狀，增加冠脈血流速度，對于臨床治療CSF具有重要意義。曹先存等［17］將CSF 合并血脂異?；颊?4 例作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組各32 例，兩組均給予瑞舒伐他汀鈣片10 mg，每晚1 次；試驗組在西藥基礎上給予蒲參膠囊4 粒，每日3 次；分別測定治療前及治療后4 周、8 周、12 周兩組空腹血脂水平變化及藥物不良反應情況。結果表明，治療12 周后兩組血脂均降低，且試驗組患者血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平低于對照組，說明蒲參膠囊與瑞舒伐他汀鈣聯(lián)合調(diào)脂作用，能更好地改善CSF 患者的臨床癥狀。因此，中成藥對CSF的治療提供了新的思路和依據(jù)。

3.2 自擬方 許多醫(yī)家根據(jù)自身多年的臨床診療經(jīng)驗形成了特有的方藥方劑。王磊等［18］在觀察三參擴冠湯配合通補宗氣法針刺對伴高尿酸血癥的CSF心絞痛患者血尿酸、心率變異性（HRV）、炎癥反應的影響時，將84 例伴高尿酸血癥CSF 心絞痛患者隨機分為對照組和觀察組，每組42 例。對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組在對照組治療基礎上給予三參擴冠湯配合通補宗氣法針刺治療，療程為8 周。治療結果顯示：觀察組療效顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此得出三參擴冠湯配合通補宗氣法針刺不僅可以降低患者尿酸水平，而且可以改善患者冠脈慢血流，且療效明顯甚于單純西藥治療。馮其茂等［19］選取61例CSF 患者，隨機分為對照組和治療組，治療組給予單純西藥治療，治療組在西藥治療基礎上給予益氣活血復方湯劑，分別于治療前和治療2 個月后進行臨床癥狀的觀察、心電圖檢查及左室射血分數(shù)（LVEF）測量。結果顯示治療組中CSF 患者的臨床癥狀及心電圖改善明顯，且療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此研究結果表明益氣活血復方湯劑能夠很好地改善CSF患者冠脈血流速度，其作用機制可能與益氣活血藥物能夠改善缺血心肌側支循環(huán)相關。安志紅等［20］在觀察通痹冠脈丸對CSF 的療效中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎上給予治療組自擬方通痹冠脈丸，2 個月后治療組患者臨床癥狀明顯改善，心電圖總有效率以及冠脈血流改善取得了滿意的療效，兩組對比有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05），故認為活血化瘀、養(yǎng)心通絡之通痹冠脈丸對CSF患者療效明顯。黃宇等［21］用自擬益氣活血化痰方對經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）后CSF 患者治療療效進行觀察，對照組給予西藥常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上給予益氣活血化痰湯，結果顯示治療組治療后心肌梗死溶栓試驗血流分級和校正的心肌梗死溶栓試驗幀數(shù)有顯著改變（P＜0.05），主要臨床癥狀顯著改善（P＜0.01），改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），其作用機制可能與自擬方中的多種成分具有抑制慢血流發(fā)生機制、改善血管內(nèi)皮功能、減輕炎癥反應等作用有關［22］。這項研究進一步證實了從氣虛、痰瘀方面論治CSF 的科學性和臨床價值。基于上述諸多自擬方治療CSF療效明顯，因此在以后的臨床應用中應大力推廣。

3.3 中藥注射劑 中藥注射劑是以單味或多味中藥為基礎經(jīng)過特殊的加工方式而制成的中藥制劑，其中的有效成分對于臨床治療本病效果確切且應用廣泛。張建春等［23］對52例CSF 患者進行分組，對照組及試驗組各26 例，對照組給予阿司匹林、單硝酸異山梨酯片，試驗組在口服藥物基礎上給予靜脈輸注丹參多酚酸鹽。研究結果表明，對照組治療前后血清hs-CRP水平無明顯差異，試驗組血清hs-CRP 水平明顯降低，故認為丹參多酚酸鹽能夠改善CFS患者臨床癥狀及冠狀動脈血流情況，其機制可能與丹參多酚酸鹽抗感染的作用相關。陳麗芳［24］對丹參多酚酸鹽治療CSF 的臨床研究中也得出結論，丹參多酚酸鹽能夠有效改善血管內(nèi)皮功能，增加血流速度。陳紅磊等［25］在觀察丹紅注射液治療CSF 引起的胸痛的療效中發(fā)現(xiàn)，CSF 患者在應用丹紅注射液1個療程后臨床癥狀改善87.5%，心電圖改善90.6%，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義。胡國玲等［26］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)丹紅注射液可通過改善血管內(nèi)皮功能及減輕炎癥反應，有效治療CSF。

3.4 針刺及其他療法 中醫(yī)的臨床療法方法較多，針刺療法作為一種特殊的治療方法，在目前的應用中雖不廣泛，但其輔助性的治療效果卻得到了諸多認可。同時中醫(yī)的其他療法也為CSF 的治療提供了新的思路。崔光衛(wèi)等［27］選取CSF 患者28例，取單側郄門穴毫針直刺約20 mm，留針10 min，行冠脈造影術檢查時，分別記錄針刺前、起針后即刻冠脈病變分支校正的心肌梗死溶栓治療血流幀數(shù)計數(shù)變化。結果表明針刺后即刻，患者冠脈病變分支CTFC較針刺前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明了針刺郄門穴可顯著增加CSF患者冠脈血流速度。蘇立杰等［28］收集CSF患者34例為治療組，冠脈造影正常的34例為對照組，治療組給予寬胸氣霧劑，觀察患者使用藥物前后慢血流血管心肌梗死溶栓試驗血流幀數(shù)變化及用藥前后冠狀動脈內(nèi)皮功能指標內(nèi)源性一氧化氮（NO）水平的變化，分析寬胸氣霧劑對CSF 的即時作用效果。研究結果顯示，寬胸氣霧劑可以在短時間內(nèi)安全有效地改善CSF靶血管的血流和血管內(nèi)皮功能。馬瑤等［29］通過觀察寬胸氣霧劑對冠脈血流的影響，以CTFC 變化及癥狀緩解情況為觀察指標，結果表明寬胸氣霧劑可明顯改善CSF 患者的CTFC，能更快更有效地緩解患者臨床癥狀。

4 機制研究

大量研究表明，中醫(yī)藥可有效降低CSF的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量，其作用機制可能與改善血管內(nèi)皮功能、抗動脈粥樣硬化、降低炎性細胞因子的表達、抗血小板聚集有關。劉霞等［30-31］研究發(fā)現(xiàn)寬胸氣霧劑中的成分不僅具有保護血管內(nèi)皮細胞的作用，還可調(diào)控一氧化氮和內(nèi)皮素-1 的水平。馬學寬等［32］研究表明天香丹可以通過改善血管內(nèi)皮功能，進而改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，其主要成分包括：紅景天、新塔花、丹參、降香。張雯雯等［33］認為穩(wěn)斑湯在干預動脈硬化不穩(wěn)定斑塊的形成及改善血管內(nèi)皮功能中發(fā)揮著較好的療效。邵靜等［34］研究表明消溶穩(wěn)斑方可以改善CSF患者血管內(nèi)皮功能，降低炎癥因子水平，提高臨床療效。尹培永等［35］認為逍遙通脈湯聯(lián)合西藥對改善CSF患者血管內(nèi)皮功能、調(diào)節(jié)機體炎性狀態(tài)比單純西藥治療療效更明顯。綜上，血管內(nèi)皮功能障礙和炎癥反應是CSF發(fā)病的主要機制。故多數(shù)學者認為改善血管內(nèi)皮功能，降低炎癥細胞因子表達、抑制炎性反應是中醫(yī)藥發(fā)揮保護作用的可能分子機制。

5 總結與展望

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，再灌注和血運重建術如溶栓、冠脈介入治療及冠脈搭橋術對恢復缺血性心臟病患者冠脈血流方面取得了顯著的成就，極大地降低了冠心病的死亡率。同時，也引起了醫(yī)學界對CSF 的重視，但介入技術尚不能改變冠脈血流儲備情況，現(xiàn)代醫(yī)學采取改善微循環(huán)、抗炎、降脂及抗血小板聚集等治療措施，療效尚不顯著，且臨床不良反應較多。中醫(yī)認為，CSF 的病機主要為氣血陰陽虧虛、氣滯痰瘀互結、痹阻心絡，故在西醫(yī)治療基礎上，以心肌梗死溶栓試驗血流幀數(shù)及血流分級、患者臨床癥狀緩解程度、心電圖表現(xiàn)為主要參考指標，以理氣化痰、活血化瘀、養(yǎng)心通絡為主要治法，并結合中成藥、中藥湯劑、中藥注射劑及針刺療法等在臨床的應用，能夠顯著改善患者臨床癥狀，增加冠脈血流速度，有效治療CSF。

但目前也存在著一些問題，已有臨床實驗研究數(shù)量有限，對治療方法的安全性及有效性缺乏系統(tǒng)評價，仍未明確CSF的根本發(fā)病機制和中醫(yī)藥的基本療效機制。因此，今后應開展多中心、大樣本的隨機、雙盲對照研究，開發(fā)更多安全有效的中醫(yī)藥治療方式，建立可靠的動物模型，加深對CSF發(fā)病機制的研究，加強中醫(yī)藥對CSF 作用機制的研究，以期為中醫(yī)治療CSF 的作用機制及中藥作用靶點提供依據(jù)。