鐘娟平,程斐然,王興蕾,楊紅,張麗紅,孫璐, 豆欣蔓,楊子萱

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,甘肅 蘭州 730011;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 護(hù)理部,甘肅 蘭州 730030;3.蘭州大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院)

操作性疼痛是指在疾病的診療、護(hù)理和衛(wèi)生保健過程中,而產(chǎn)生的急性、短暫性疼痛,包括疫苗接種、靜脈穿刺、靜脈采血、肌肉注射、吸痰、氣管插管等[1]。研究[2-3]表明,在進(jìn)行疼痛相關(guān)操作時,患兒通常以哭鬧的方式表示拒絕與反抗,不僅給醫(yī)護(hù)人員的操作帶來極大的挑戰(zhàn),還會導(dǎo)致患兒血壓增高、脈搏與呼吸加快等生理反應(yīng),甚至造成呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)受損。因此,虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、萬花筒、小丑照護(hù)等非藥物干預(yù)方案在兒童操作性疼痛中的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注[4]。小丑照護(hù)是指具有一定專業(yè)知識與實(shí)踐能力的人員裝扮成小丑形象,將幽默、滑稽、夸張的專業(yè)表演與多種技巧相結(jié)合來吸引患兒注意力,誘導(dǎo)患兒表達(dá)積極情緒,忘記軀體疼痛以及心靈上的創(chuàng)傷,從而緩解患兒緊張情緒的一種方法[5-6]。為此,本文通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文章,從小丑照護(hù)的概述、作用機(jī)制、干預(yù)方法等方面進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)研究的開展與臨床實(shí)踐提供參考。

1 概述

1.1 小丑照護(hù) 小丑照護(hù)又稱為小丑療法、醫(yī)療小丑,是將馬戲團(tuán)的小丑技術(shù)應(yīng)用于疾病的診療與護(hù)理過程中,以減輕醫(yī)療環(huán)境帶來的壓力、轉(zhuǎn)移患兒注意力使患兒心情愉悅,從而達(dá)到護(hù)理與治療效果[7-8]。目前,從事小丑照護(hù)的人員多為小丑護(hù)士、小丑醫(yī)生以及非專業(yè)小丑志愿者[9]。1968年,美國醫(yī)生亨特·帕奇亞當(dāng)斯將小丑照護(hù)引入醫(yī)院,并進(jìn)行推廣[10]。目前,歐洲大多國家將小丑照護(hù)作為一個專門的職業(yè),并且一些著名院校開設(shè)了醫(yī)療小丑專業(yè),以培養(yǎng)小丑照護(hù)的專業(yè)人才[11]。2013年,小丑照護(hù)在我國內(nèi)地逐漸開展,但是小丑照護(hù)團(tuán)隊(duì)以志愿者為主,多應(yīng)用于兒童與老年患者[12]。目前,國外將小丑照護(hù)應(yīng)用于兒童侵入性操作的研究較多,且應(yīng)用效果已得到證實(shí)[7]。由于我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的小丑照護(hù)與舞臺上的小丑存在較大差異,戲劇性的表演可能會加大醫(yī)患之間的距離;此外,受傳統(tǒng)文化的影響,國人相對保守、內(nèi)斂,面對陌生人突如其來的表演會不知所措。因此,需借鑒國外的小丑照護(hù)方案,探索出適合我國國情的兒童疼痛相關(guān)操作的干預(yù)方案。

1.2 小丑照護(hù)在兒童操作性疼痛中的作用機(jī)制 痛苦的就醫(yī)記憶會引起患兒神經(jīng)系統(tǒng)功能的改變,進(jìn)而增加醫(yī)療保健過程中的焦慮,導(dǎo)致患兒產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)[13]。研究[14-15]顯示,小丑照護(hù)可以刺激機(jī)體的免疫系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng),從而誘發(fā)患兒產(chǎn)生積極的、快樂的、幸福的情緒。首先,從生理方面看,小丑照護(hù)可以刺激患兒發(fā)出笑聲,促進(jìn)大腦分泌更多的β-內(nèi)啡肽,β-內(nèi)啡肽的作用類似于阿片類藥物,可降低肌肉、神經(jīng)的緊張性,從而減輕疼痛[16];同時,β-內(nèi)啡肽有助于緩解焦慮和抑郁,是人體天然緩解情緒、導(dǎo)致愉悅感的物質(zhì)[9]。其次,從心理方面來看,醫(yī)療小丑可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力,分散其對疼痛的感知以及減輕焦慮[17]。有研究[18]表明,小丑照護(hù)還可顯著降低住院兒童操作性疼痛時應(yīng)激因子唾液皮質(zhì)醇的水平。雖然研究[7]顯示,小丑照護(hù)可以有效緩解疼痛、減輕焦慮、改善患兒的不良情緒,也提出了可能的作用機(jī)制,但是對于小丑照護(hù)在改善患兒不良情緒方面的具體作用機(jī)制尚缺乏統(tǒng)一性,未來可開展相關(guān)的機(jī)制研究。

1.3 小丑照護(hù)的表現(xiàn)形式 目前,小丑照護(hù)的扮演者不僅僅是接受過小丑專業(yè)課程培訓(xùn)的志愿者、非專業(yè)藝人或者小丑訓(xùn)練的藝人,還可以是醫(yī)生或護(hù)士,他們利用戲劇療法、表演、笑話、游戲等方法,以幽默的“快樂療法”幫助患兒克服內(nèi)心的焦慮與恐懼情緒,將小丑技術(shù)與積極心理學(xué)知識相結(jié)合,幫助患兒減輕疾病所帶來的痛苦及壓力,提供治療以外的情感支持[7]。小丑照護(hù)者通常采用紅鼻子、彩色服飾、夸張的面部表情、肢體語言結(jié)合面部繪畫等扮演成小丑,結(jié)合自身良好的共情能力、同理心,敏銳捕捉患兒的情緒,通過多種多樣的表演(如鬧劇、啞劇、雜耍、角色扮演、動畫音頻、視頻、講故事等),旨在轉(zhuǎn)移患兒就醫(yī)時的注意力[12]。

2 小丑照護(hù)在兒童操作性疼痛中的應(yīng)用

2.1 靜脈穿刺 Javed等[19]在巴基斯坦開展的一項(xiàng)關(guān)于小丑照護(hù)用于經(jīng)外周置入外周靜脈導(dǎo)管的研究,采用隨機(jī)抽樣的方法將6～12歲的76名兒童分為實(shí)驗(yàn)組與對照組各38例,試驗(yàn)組采用小丑照護(hù)與肥皂泡互動,對照組采用常規(guī)護(hù)理,采用視覺模擬焦慮量表與Wong-Baker Faces疼痛量表對其進(jìn)行評估,結(jié)果表明,醫(yī)療小丑和肥皂泡分散注意力是一種有效的非藥物方法,可以降低侵入性操作對兒童的焦慮和疼痛水平。Fusetti等[7]開展的一項(xiàng)Meta分析,共納入6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)、517名靜脈穿刺的兒童,結(jié)果顯示,小丑照護(hù)可有效減輕兒童在靜脈穿刺過程中的疼痛,特別是對于年齡較大的患兒,但由于納入的研究存在高偏移風(fēng)險,應(yīng)謹(jǐn)慎考慮所得結(jié)果。Kristensen等[20]開展的質(zhì)性研究以38名4～15歲的急診入院且需靜脈穿刺的兒童為研究對象,研究者通過參與式觀察和非正式訪談收集了為期10個月的數(shù)據(jù),并輔以視頻記錄,結(jié)果顯示,靜脈穿刺過程中發(fā)現(xiàn)患兒和醫(yī)療小丑之間建立的互動對兒童有益,該研究強(qiáng)調(diào)了在患兒和醫(yī)療小丑之間建立信任關(guān)系并進(jìn)行互動非常重要,小丑照護(hù)增強(qiáng)了患兒的疼痛管理能力和應(yīng)對能力。

2.2 靜脈采血 Meiri等[21]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì),將小丑照護(hù)應(yīng)用于2～10歲兒童靜脈采血的過程中,結(jié)果顯示,局部麻醉可以緩解靜脈穿刺過程中的疼痛,同時,小丑照護(hù)也可以縮短兒童的焦慮時間。Sridharan等[22]研究也指出,小丑照護(hù)可以減輕兒童在靜脈穿刺時的疼痛。Kurudirek等[23]選取了166名7～12歲需要靜脈采血的兒童,試驗(yàn)組采用小丑照護(hù),對照組采用常規(guī)護(hù)理,采用視覺模擬量表和兒童恐懼量表進(jìn)行評估,結(jié)果表明,干預(yù)組兒童疼痛和恐懼感明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,該研究強(qiáng)調(diào)進(jìn)行小丑照護(hù)時,小丑醫(yī)療團(tuán)隊(duì)首先要營造積極輕松的氛圍。

2.3 預(yù)防接種 目前,國內(nèi)外將小丑照護(hù)應(yīng)用于預(yù)防接種方面的研究相對較少。李軍莉等[24]結(jié)合兒童心理特點(diǎn)及我國3～6歲兒童預(yù)防接種流程,制定適合我國兒童預(yù)防接種的小丑照護(hù)干預(yù)方案后,選取100名3～6歲進(jìn)行預(yù)防接種的兒童為研究對象,對照組采用常規(guī)護(hù)理,試驗(yàn)組采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合小丑照護(hù),結(jié)果顯示,小丑照護(hù)不僅可以減輕兒童預(yù)防接種時的疼痛,還能提高兒童接種依從性、縮短哭鬧時間;可能的機(jī)制是小丑照護(hù)通過刺激機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng),促進(jìn)患兒產(chǎn)生積極的情緒,降低啼哭的發(fā)生率[25]。

2.4 換藥 李榮等[26]開展的一項(xiàng)家庭參與式小丑照護(hù)用于腫瘤患兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管置入和維護(hù)中的研究,采用便利抽樣的方法選取就診患兒120例,分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各60例,實(shí)驗(yàn)組采用家庭參與式小丑照護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù),在患兒置管后1 d,對患兒父母進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識教育,在維護(hù)結(jié)束后與患兒達(dá)成約定,給予言語和小禮物鼓勵,最后向患兒父母發(fā)放導(dǎo)管維護(hù)操作手冊,對干預(yù)措施進(jìn)行反饋評價;對照組采用常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示,小丑照護(hù)能夠緩解兒童PICC置管時的疼痛,增加患兒家屬對靜脈穿刺滿意度,提高患兒導(dǎo)管維護(hù)的依從性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Felluga等[27]的一項(xiàng)研究調(diào)查了小丑照護(hù)在燒傷、傷口包扎患兒中的應(yīng)用情況,研究者采用兒童數(shù)字評分表和Wong-Backer量表評估患兒焦慮水平,結(jié)果顯示,小丑照護(hù)能夠極大緩解患兒的焦慮,得到了患兒及其父母的贊賞,但對減輕疼痛的效果并不明顯。Yildirim等[28]探討醫(yī)院小丑護(hù)士對兒童換藥時依從性的影響,該研究納入3～7歲的50名兒童進(jìn)行干預(yù),試驗(yàn)組與對照組各25名,試驗(yàn)組在進(jìn)行燒傷敷料換藥時有小丑護(hù)士,對照組采用常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組兒童換藥依從性好,情緒更加穩(wěn)定。

2.5 其他 Hansen等[29]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究,該研究對60名注射肉毒桿菌素的兒童進(jìn)行研究,試驗(yàn)組在治療期間有女性小丑在場,對照組為常規(guī)護(hù)理,結(jié)果顯示,小丑的效果與患兒的性別相關(guān),女性小丑對女孩有積極的影響,而對8歲以下的男孩有消極的影響。Meiri等[30]納入2～6歲的93名兒童,隨機(jī)分為兩組,一組由兒科醫(yī)生在護(hù)理人員在場的情況下體檢,另一組在醫(yī)療小丑的幫助下進(jìn)行體檢,結(jié)果顯示,小丑組的不適感持續(xù)時間明顯短于對照組,同時改善了患兒及照護(hù)者的整體體驗(yàn),幫助兒科醫(yī)生進(jìn)行全面的體檢。此外,小丑照護(hù)作為一種干預(yù)方案,以上研究結(jié)果均顯示小丑照護(hù)組的干預(yù)效果都優(yōu)于對照組,小丑照護(hù)可作為一種安全、價廉且有效的非藥物干預(yù)的補(bǔ)充療法。

3 小丑照護(hù)在減輕兒童操作性疼痛中的應(yīng)用效果

小丑照護(hù)干預(yù)的主要目的是在兒童操作性疼痛中,減輕患兒疼痛、降低焦慮和恐懼水平、減少啼哭發(fā)生次數(shù)、提高滿意度、改善就醫(yī)體驗(yàn)。研究[31-32]表明,兒童通常比成人有更高的恐懼與更低的疼痛閾值水平,并且超過90%以上的住院兒童經(jīng)歷過操作性疼痛,其被認(rèn)為是兒科最大的疼痛來源之一。兒童操作性疼痛成為兒科最常見和最痛苦的經(jīng)歷,這些經(jīng)歷可能會導(dǎo)致針頭恐懼和焦慮等應(yīng)激反應(yīng),主要原因是由于患兒認(rèn)知能力有限、缺乏自我控制能力、依懶性強(qiáng)[33-34]。余小燕等[5]的Meta分析顯示,小丑照護(hù)可以有效緩解患兒在接受侵入性操作時的焦慮與疼痛水平,但是對于緩解父母焦慮的情緒尚缺乏有效的證據(jù)。小丑照護(hù)在兒童靜脈穿刺時降低患兒焦慮與恐懼水平方面效果顯著,并且加強(qiáng)小丑照護(hù)對患兒父母的研究。Ding等[35]的一項(xiàng)小丑照護(hù)緩解兒童疼痛的有效性的Meta分析與系統(tǒng)評價,該研究納入了9項(xiàng)原始研究共852名兒童,結(jié)果顯示,與常規(guī)護(hù)理相比,小丑照護(hù)有利于緩解疼痛,對2～7歲的兒童效果顯著,同時縮短了哭泣的時間和住院時間。

4 應(yīng)用小丑照護(hù)存在的問題與對策

在兒童操作性疼痛中,兒童的抗拒不配合、父母的焦慮,都會給醫(yī)護(hù)人員的工作增加難度。目前,小丑照護(hù)在國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展成熟且廣泛應(yīng)用。然而,我國尚缺乏規(guī)范的小丑照護(hù)相關(guān)規(guī)章制度、教育體制、人才培養(yǎng)方案、資格認(rèn)證體制。因此,為確保小丑照護(hù)在兒童操作性疼痛中順利實(shí)施,還需從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn):(1)小丑照護(hù)的個體化。兒童的個體差異性,不同的年齡組對小丑照護(hù)表現(xiàn)出不同的認(rèn)知水平,因此,建議未來的研究加強(qiáng)小丑照護(hù)用于不同年齡組進(jìn)行干預(yù)、評估及評價。(2)小丑照護(hù)的本土化。借鑒國外成熟小丑照護(hù)模式,開展本土化、個性化的可行小丑照護(hù)模式具有重要的臨床價值。(3)小丑照護(hù)的專業(yè)化。作為一門跨學(xué)科的治療方法,不僅需要進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn),還要提供個性化全程醫(yī)療服務(wù),向更職業(yè)化的方向發(fā)展。(4)小丑照護(hù)的規(guī)范化。由于小丑照護(hù)相關(guān)人員的培訓(xùn)、資質(zhì)認(rèn)證以及臨床實(shí)踐等方面還未規(guī)范化,未來還需進(jìn)一步研究小丑照護(hù)培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容、完善規(guī)章制度,同時還需培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容以及資質(zhì)考核認(rèn)證。(5)目前的研究大多顯示小丑照護(hù)對兒童靜脈穿刺有顯著效果,但是由于納入樣本量有限、研究方法、評價量表間存在差異,確定小丑照護(hù)對兒童靜脈穿刺的效果未來還需開展大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)或者進(jìn)行循證的研究,從而推動小丑照護(hù)在醫(yī)療環(huán)境中的應(yīng)用與發(fā)展。