黎燕,張?zhí)m君,張玉,解艷紅

(1.浙江醫(yī)院 骨科,浙江 杭州 310000;2.浙江醫(yī)院 老年科)

頸椎后縱韌帶骨化癥(ossification of the posterior longitudinal ligament of cervical spine,OPLL)是一種以單節(jié)段或多節(jié)段韌帶骨化為特征的嚴重疾病,可表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1],其發(fā)病率在亞洲人群中為2%～4%[2]。前路椎體骨化物復合體前移融合術(anterior controllable antedispl acement fusion,ACAF)是近年來開發(fā)的一種相對較新的技術,用于治療后縱韌帶的多節(jié)段或上頸椎骨化,效果良好[3]。椎動脈對大腦后循環(huán)有著非常重要的作用,但由于它的解剖位置與手術位置毗鄰,使其在頸椎手術過程中損傷風險較高[4]。椎動脈損傷是OPLL嚴重且罕見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.07%～0.14%[5-6],而椎動脈假性動脈瘤是由于椎動脈受到損傷后血管壁向外膨出形成的與血管相通的囊性改變[7],常表現(xiàn)為壓迫和組織缺血癥狀,易發(fā)生破裂出血,一旦發(fā)生,往往是致命性的。目前,國內(nèi)外關于椎動脈假性動脈瘤遲發(fā)性出血的病例報告甚少,缺乏相關護理經(jīng)驗[8]。2021年,我院收治了1例頸椎ACAF術后第6天發(fā)生椎動脈假性動脈瘤破裂出血的患者,經(jīng)精心治療與護理,康復出院,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者,女,56歲,既往體健,因“頸椎后縱韌帶骨化癥”于2021年7月在我院行頸3～5 ACAF術,術中遇到明顯的出血,探查到椎動脈V2段被侵犯,立即手指壓迫和骨蠟填塞,出血得到控制。ACAF術后第6天11:25患者劇烈咳嗽后,頸部迅速腫脹變硬,疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)評分4分,主訴感胸悶、呼吸困難。查體:意識清,頸部皮膚張力增高,可見鮮紅色血液從已縫合切口呈線性噴射出,11:27患者出現(xiàn)吸氣困難,心電監(jiān)護示:心率121次/min,呼吸頻率24～28次/min,經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation,SpO2)75%～83%,血壓158/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。醫(yī)生考慮患者發(fā)生頸部血腫,立即拆除縫線擴創(chuàng),清除氣管周圍血塊,放置紗布條引流,經(jīng)處置后未見活動性出血,出血量約310 ml。11:30經(jīng)多學科團隊(multiple disciplinary team,MDT)評估考慮椎動脈破裂出血并發(fā)頸部血腫,麻醉醫(yī)生立即予氣管插管,2次插管困難,此時SpO2降至42%,麻醉醫(yī)生立即予氣管切開,SpO2迅速升至98%。綜合評估安全后轉(zhuǎn)運至手術間,12:05在全身麻醉下行椎動脈數(shù)字減影血管造影示:在C3和C4處的左椎間破裂橫孔中檢測到2個椎動脈假性動脈瘤,即刻行椎動脈覆膜支架置入術+頸椎前路探查血腫清除術,術中出血量1500 ml,輸血1600 ml。術后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療,術后第3天撤除呼吸機,第8天轉(zhuǎn)回骨科病房,第15天拔除氣管切開套管,拔管后呼吸平穩(wěn),第24天患者恢復良好,步行離院。出院后隨訪3個月,無并發(fā)癥發(fā)生,術后血管造影顯示:左椎動脈管腔與術前狀態(tài)相比,流量良好,沒有殘留的假性動脈瘤形成。

2 護理

2.1 椎動脈假性動脈瘤破裂大出血的影響因素與預防 目前,尚缺乏椎動脈假性動脈瘤破裂大出血的影響因素研究,相關案例報道也較少[9]。研究[10]顯示,假性動脈瘤的形成原因包括高齡、高血壓病史、醫(yī)源性損傷、抗凝藥物的應用、未有效制動以及壓迫時間短等。從既往椎動脈假性動脈瘤的有關報道[7,9-10]可見,其形成原因與假性動脈瘤大致相同,其中以高血壓病史及醫(yī)源性椎動脈損傷多見。參考出血高危因素的預防措施[11],同時考慮到本例患者術中發(fā)生椎動脈損傷,我們在患者術后進行了預見性護理和個體化的健康教育。(1)早期識別:嚴密觀察切口情況,頸部有無增粗,氣管有無移位,查看頸前切口周圍皮膚軟組織張力是否增高;重點關注呼吸情況,每日監(jiān)測SpO2;床邊配備氣管切開包及手套、吸引器。(2)體位管理:頸部制動,囑其避免劇烈活動和咳嗽等,做好相關宣教,提高患者的依從性。(3)引流管護理:觀察引流液量、色、性狀,保持引流管通暢,若24 h引流量>200 ml,色鮮紅,考慮有活動性出血,停止負壓球吸引,如引流量<10 ml考慮引流不暢[12],匯報醫(yī)生。本例患者術后第4天無明顯液體引出,拔除引流管。(4)心理護理[7,13]:評估患者焦慮、抑郁情況,及時進行心理干預。本例患者術后第6天,突發(fā)劇烈咳嗽后引起頸部血腫,經(jīng)探查為椎動脈假性動脈瘤破裂伴遲發(fā)性出血。醫(yī)生考慮可能是由于患者成骨能力不足,臨時骨蠟填充隨著時間的推移而脫落,隨之形成假性動脈瘤。最終,在劇烈咳嗽后破裂,導致延遲出血。因此,術后必須立即進行椎動脈造影,評估椎動脈瘤的位置和大小,并確定是否需要治療以防止可能發(fā)生的延遲出血。(5)合理控制血壓。(6)正確使用抗凝藥:應用抗凝藥物期間應觀察用藥后有無出血傾向。

2.2 大出血窒息搶救預案及物品準備 椎動脈假性動脈瘤破裂具有高致殘率和致死率[14],保證呼吸道通暢及積極抗休克治療,有利于為止血贏得時間。一旦發(fā)生出血立即告知醫(yī)生,快速評估患者生命體征、出血情況及循環(huán)情況。首先,解除血腫壓迫,保持呼吸道通暢;同時立即給氧,迅速建立靜脈通道,至少保證2條靜脈通道;緊急取血、加壓輸血、快速補液緩解休克癥狀。持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者意識、呼吸、循環(huán)等指標,及時匯報?？焖贉蕚鋼尵仍O備及用物,立即推搶救車及除顫儀至患者床邊備用,準備負壓吸引、吸痰管、氣管切開包(床邊常備)、止血耗材等物品,確保需要時隨手可取用。與此同時,快速啟動MDT協(xié)作急救綠色通道,現(xiàn)場急救護理團隊按照高級心血管生命支持模式分工合作。

2.3 大出血窒息搶救的護理配合 提高頸部出血者搶救成功率最重要的是保持其呼吸道通暢。當班責任護士評估患者病情后,立即通知主管醫(yī)生,啟動MDT協(xié)作急救綠色通道;予患者仰臥、頭頸中立位,頭稍后仰,開放呼吸道;予心電監(jiān)護、吸氧;開通兩條靜脈通路;備好搶救車、無菌切開包、手套和吸引器等。頸椎術后患者氣管切開的護理配合要點包括:(1)體位管理:協(xié)助患者保持仰臥位,護士A位于患者頭側(cè),負責頸椎保護,協(xié)助醫(yī)生出血處置和呼吸道管理;護士B位于患者右側(cè),負責評估、體位管理、吸痰和做好心臟按壓、除顫準備。(2)循環(huán)管理:護士C位于患者左側(cè),負責藥物及循環(huán)管理。(3)嚴密監(jiān)測生命體征:護士D位于患者床尾側(cè),負責患者病情及生命體征的觀察,及時匯報醫(yī)生并做好搶救記錄。一旦床邊氣管插管失敗,由護士A、B協(xié)助麻醉醫(yī)生行氣管切開術。本例患者可能因血腫壓迫發(fā)生移位或喉頭水腫,導致2次插管困難,麻醉醫(yī)生立即予氣管切開。氣管切開成功后,SpO2恢復正常水平。插管失敗的原因考慮是頸部血腫、近期頸部手術后以及患者處于清醒狀態(tài),一定程度上增加了插管難度。

2.4 糾正失血性休克 研究[15]顯示,椎動脈假性動脈瘤破裂出血是術后嚴重的并發(fā)癥,出血導致組織灌注減少會影響或降低器官功能,快速補充血容量是搶救的重要措施。本例患者發(fā)生出血后迅速經(jīng)雙上肢置入18 G留置針開通兩條靜脈通路,立即采集動、靜脈血標本送檢,進行交叉配血,快速輸注復方氯化鈉1000 ml;進行留置導尿,關注患者尿量;對紗布、棉墊等稱重準確估算患者的出血量,記錄出入量,為進一步診療提供依據(jù)。本例患者床邊搶救過程中出血量為310 ml,未發(fā)生失血性休克。

2.5 轉(zhuǎn)運護理 椎動脈瘤破裂出血病情迅速進展,需快速且安全的轉(zhuǎn)至一站式雜交手術室進行手術治療[16]。本例患者轉(zhuǎn)運護理措施如下:(1)改良早期預警評分表評估患者病情,適合轉(zhuǎn)運,給予頸部兩邊放沙袋固定,保持脊柱同一直線。(2)轉(zhuǎn)運前評估安全隱患,家屬告知簽字。(3)準備呼吸皮囊,轉(zhuǎn)運監(jiān)護儀、微量泵、氧氣、轉(zhuǎn)運箱(內(nèi)含醫(yī)院標配的急救藥品物品)、吸引器、紗布、棉墊,呼吸師攜帶轉(zhuǎn)運呼吸機。(4)電話通知手術室告知患者病情及具體到達時間;聯(lián)系手術專用電梯、后勤工人協(xié)助轉(zhuǎn)運。本例患者全程鎮(zhèn)靜狀態(tài),生命體征平穩(wěn),頸部切口滲血約5 ml,轉(zhuǎn)運過程5 min,途中無不良事件發(fā)生。

2.6 并發(fā)癥的預防與護理

2.6.1 呼吸道護理 氣管切開口是人工氣道的起始部分,做好護理是預防呼吸道感染的重要措施[17]。本例患者術后第8天從ICU轉(zhuǎn)回普通骨科病房,患者采用喉罩替換氣管導管給氧,因此,需加強對患者氣管切開口的護理以及呼吸道的管理,防止反流誤吸。(1)氣管切開處的護理:采用雙層氣管切開墊[18],下層為紗布墊,上層為無紡布墊,更換2次/d,保持氣管切開周圍皮膚清潔、干燥。(2)持續(xù)呼吸道濕化:將滅菌注射用水使用微量泵以4 ml/h持續(xù)呼吸道內(nèi)濕化。(3)減少呼吸道分泌物:經(jīng)氣管切開處行氧氣霧化吸入治療。(4)按需吸痰:根據(jù)雙肺呼吸音聽診結(jié)果,遵守無菌操作原則。(5)堵管護理:堵管期間需觀察患者生命體征、活動及進食情況有無異常?；颊邭夤芮虚_術后第10天更換金屬套管;第11天試行堵管,堵管30 s后患者心率加快,SpO2急劇下降,心率136次/min,SpO265%,主訴堵管時憋氣感,立即拔除堵塞物,患者心率及SPO2恢復至正常,憋氣感緩解;第13天再次進行堵管,患者生命體征平穩(wěn)。經(jīng)過一系列個性化治療和護理,患者呼吸道分泌物及咳嗽頻率逐日減少,于術后第15天順利拔除氣管切開套管,在此期間患者未發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.6.2 預防切口感染 頸椎前路手術切口位置較深,加之內(nèi)固定材料的植入,右側(cè)頸部橫行切口與氣管切口位置鄰近,手術切口極易受到污染,術后預防患者切口感染的發(fā)生,護理尤為重要[19]。(1)引流管護理:術后頸部切口放置負壓引流球引流,管道使用膠布妥善固定;負壓球需處于負壓狀態(tài);觀察引流液的量、顏色、性狀,保持暢通;告知患者及家屬活動時防止管道扭曲、打折、脫出、牽拉。(2)傷口護理:每班動態(tài)觀察切口敷料有無滲血滲液,局部皮膚有無紅腫,定期換藥。(3)用藥護理:遵醫(yī)囑應用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染治療,關注患者有無腹瀉、惡心嘔吐、皮疹等不適表現(xiàn)。(4)體溫及炎癥指標監(jiān)測:術后3天監(jiān)測患者體溫;定期查血常規(guī)、血沉等血液指標。直至術后體溫正常,傷口無紅腫,血常規(guī)、血沉炎癥指標正常。

2.6.3 警惕出血風險 椎動脈覆膜支架置入術后需進行積極有效的抗血小板聚集治療,防止支架內(nèi)血栓形成,降低不良事件的發(fā)生率[20]。本例患者口服氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療,不少于12個月。每天按時、準確、定量給藥,觀察患者是否出現(xiàn)皮下、牙齦、黏膜、注射部位出血,大小便的顏色及性質(zhì),身體其他部位有無出血點等;同時觀察患者意識、瞳孔的變化,警惕顱內(nèi)出血;定期復查凝血功能。該患者住院期間未發(fā)生血栓和出血事件。

2.7 心理護理 患者突發(fā)病情變化,在病房內(nèi)搶救過程中,神志清楚,精神高度緊張,血壓偏高,一度出現(xiàn)尿失禁等表現(xiàn)。在病情平穩(wěn)后從ICU轉(zhuǎn)回普通病房,由于氣管切開輔助治療無法實施有效語言溝通,因此對患者的心理護理分為兩個階段。(1)搶救期:本階段主要采用信息支持的心理干預方法,告知患者及家屬病情與診療計劃,強調(diào)病情的危急、搶救的目的和重要性;聯(lián)系醫(yī)務科開通綠色通道,暫時緩解患者的經(jīng)濟壓力,減輕其當前發(fā)心理負擔。(2)氣管切開輔助治療期:患者暫時無法進行語言溝通,且文化水平低、書面溝通困難,存在暗自垂淚、四肢拍打床面等急躁和悲觀負面情緒。本階段主要采用共情和情感支持的心理干預方法,包括安排靠窗陽光充足的床位,通過微笑、眼神交流、握手等非語言行為,提供情感支持;邀請精神衛(wèi)生科專家多次進行床邊心理疏導,激發(fā)患者堅強、樂觀等積極情緒,主動參與并積極配合治療[13]。經(jīng)過個體化的心理護理后,患者與醫(yī)護人員建立了相互信任的關系,負性情緒逐漸消失,睡眠良好,積極配合治療及護理。

3 小結(jié)

頸椎前路術后椎動脈假性動脈瘤遲發(fā)性出血臨床罕見,起病隱匿,有效搶救時間短,一旦發(fā)生可危及患者生命。本案例通過多學科團隊聯(lián)合協(xié)作,為患者疾病的處置提供了保障;快速解除血腫壓迫,床旁建立高級氣道,保持呼吸道通暢,及時有效的補充循環(huán)血量,積極抗休克治療,做好無縫隙安全轉(zhuǎn)運,為患者救治贏得黃金時間。醫(yī)護高效配合,根據(jù)患者病情變化,緊抓每個環(huán)節(jié)要點,實施個性化護理,幫助患者順利康復出院。