劉 菲,陳躍東,曾彥愷

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科,福建廈門 361003)

女性有6～30條尿道旁腺開口于尿道,其中最大的2個尿道旁腺稱 Skene 腺,分別開口于尿道口黏膜5 點和7 點處[1]。它們的作用是分泌一種黏液樣物質(zhì)以潤滑尿道[2]。尿道旁腺導(dǎo)管的阻塞導(dǎo)致囊腫形成,分為先天性和繼發(fā)性兩種。有學(xué)者認為先天性尿道旁腺囊腫的發(fā)病可能是由于發(fā)育過程中尿路上皮細胞易位造成Skene 腺管的導(dǎo)管口阻塞所致[3-4]。后天性尿道旁腺囊腫主要繼發(fā)于尿道炎癥、會陰部損傷或外科操作等醫(yī)源性因素。

本文對2011年12月-2022年7月手術(shù)治愈的成人尿道旁腺囊腫患者56例資料進行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻,旨在探討女性尿道旁腺囊腫的臨床特點、診斷和手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組56例女性患者,年齡 18～71 歲,平均(34.3±2.4)歲,病程2 d～10年。尿道口流膿2例,尿道口瘙癢3例,尿道口旁腫物疼痛2例,伴有尿頻1例,余48例(85.7%)患者均為體檢或洗澡時發(fā)現(xiàn)尿道口旁腫物,無特異癥狀。本組患者的體格檢查發(fā)現(xiàn):尿道口正下方或偏左、右側(cè)可見囊性占位(圖1A),0.5～4.0 cm不等,擠壓時有10例患者可見白色或者黃色膿性液體從尿道外口流出,2例患者入院時囊腫已破裂。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和體格檢查,初步診斷尿道旁腺囊腫。

1.2 手術(shù)方法本組56例患者,術(shù)中有2例診斷為陰道前壁腫物,1例診斷為尿道腫物,均行腫物完整切除術(shù);53例診斷為尿道旁腺囊腫,行尿道旁腺囊腫開窗手術(shù)15例,即僅切除部分囊腫前壁,將囊腔完全暴露,用3-0可吸收線將創(chuàng)緣間斷縫合,使腺體呈蝶形(圖1B);行尿道旁腺囊腫囊壁完整切除38例,其中6例因囊腫較大、位置較深,與尿道關(guān)系密切,分離過程中損傷尿道,術(shù)后留置尿管10～14 d。術(shù)后注意保持傷口清潔干燥。

2 結(jié) 果

尿道旁腺囊腫開窗術(shù)的手術(shù)時間為45～70 (55.3±4.8)min,術(shù)中出血量為10～30 mL,尿道旁腺囊腫囊壁完整切除的手術(shù)時間為50～90(75.4±4.2)min,術(shù)中出血量為20～50 mL。56例患者經(jīng)術(shù)后病理明確其中53例診斷為尿道旁腺囊腫,2例為陰道前壁平滑肌瘤,1例為尿道平滑肌瘤。

全部病例均治愈,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2個月～10年腫物無復(fù)發(fā)。

3 討 論

尿道旁腺囊腫或膿腫多見于30～40歲的中年女性,少見于青春期前[5]。本組患者年齡 18～71 歲,平均(34.3±2.4)歲,與文獻報道相仿。另有研究顯示,由于Skene的導(dǎo)管在胚胎學(xué)上來源于泌尿生殖竇,這些囊腫由層狀鱗狀上皮排列組成[6],本組病例術(shù)后病理結(jié)果為囊壁被覆尿路上皮及鱗狀上皮,與文獻報道一致。

本組誤診的3例患者經(jīng)術(shù)后病理明確診斷,均為平滑肌瘤。其中1例查體見尿道外口右上方有1個直徑約3 cm的腫物,質(zhì)硬,術(shù)后病理證實為尿道平滑肌瘤。尿道旁腫塊如為實性,則可能為平滑肌瘤、淋巴瘤、成纖維細胞瘤、淋巴管瘤或惡性腫瘤如尿道癌等,多數(shù)患者存在血尿、尿頻、梗阻癥狀和尿道腫塊。而尿道旁腺囊腫多位于尿道口正下方或偏左側(cè)、右側(cè),位于尿道口上方者少見,且腫物多為囊性感,術(shù)后病理可明確診斷。另2例術(shù)中診斷為陰道前壁腫物,1例查體示尿道外口下方腫物,約4 cm×3 cm,表面光滑,與陰道前壁關(guān)系密切;1例尿道口旁可見球形腫物,光滑、質(zhì)韌,約雞蛋大小,可活動。此2例術(shù)后病理均為陰道前壁平滑肌瘤。另外,女性常見的陰道壁腫物還包括陰道壁囊腫。陰道壁囊腫可分為副中腎管囊腫(Mullerian囊腫)、中腎管囊腫(Gartner囊腫)、包含囊腫、巴氏腺囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫等[7]。陰道壁囊腫主要發(fā)生于生育期婦女,77.5%的患者無臨床癥狀,17.5%的患者表現(xiàn)為性生活疼痛,其余患者可表現(xiàn)為排尿不暢等。通過仔細查體,陰道前壁腫物和尿道旁腺囊腫并不難鑒別,但比較大的陰道前壁腫物,與尿道口關(guān)系密切,有時亦較難鑒別。

尿道旁腺囊腫還需要與尿道憩室相鑒別。尿道憩室是指位于尿道周圍并與尿道相通的囊性病變,在普通人群中發(fā)病率約為3%[8],多發(fā)生于30～70歲女性,與尿道旁腺囊腫患者的好發(fā)年齡30～40歲存在一定交集。尿道憩室由于部位隱蔽、臨床表現(xiàn)多樣且不典型,容易誤診或漏診。大多數(shù)患者表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿失禁和尿潴留等非特異性癥狀;極少數(shù)患者有尿道憩室三聯(lián)癥:排尿困難、性交困難以及排尿后淋漓不盡感[9]。尿道憩室患者有反復(fù)尿路感染病史,查體陰道前壁多數(shù)可觸及囊性占位,擠壓時有液體從尿道外口流出,這是尿道憩室的典型體征。尿道憩室為陰道前壁包塊,而尿道旁腺囊腫為尿道口旁腫物,與尿道口關(guān)系密切。尿道憩室可通過盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)協(xié)助診斷,膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)開口于尿道的尿道憩室口。

目前對于尿道旁腺囊腫的治療尚未達成共識。對于繼發(fā)性的成人尿道旁腺囊腫,有幾種治療方法可供選擇,包括等待囊腫自發(fā)性破裂、針穿刺、開窗術(shù)和完全切除囊腫[10-13]。對于新發(fā)的尿道旁腺囊腫,如果患者不愿意或者不適合手術(shù),可以采用保守治療,予口服抗生素及聯(lián)合高錳酸鉀溶液坐浴,或者采用細針穿刺抽吸的方法,但囊腫容易復(fù)發(fā)。如果經(jīng)過保守治療或者穿刺抽吸后尿道旁腺囊腫復(fù)發(fā)或在幾個月內(nèi)不能治愈,手術(shù)切除是一種更好的選擇[14]。

在行尿道旁腺囊腫手術(shù)時,我們認為需要注意以下幾點:① 熟悉女性的尿道解剖結(jié)構(gòu),分離囊腫時要確實到達囊腫層面,分離出囊壁,尤其是對于術(shù)前尿道旁腺囊腫破裂的患者,由于破裂后囊內(nèi)液體丟失、囊腫縮小,尋找囊壁有一定困難,如未準確分離出囊壁,術(shù)后囊腫仍會復(fù)發(fā);②由于反復(fù)炎癥、感染,囊壁與尿道往往粘連緊密,尤其是對于體積比較大、位置比較深的囊腫,完整剝離比較困難,并易損傷尿道。本研究組患者分離過程中囊腫壁均有破裂,我們建議盡可能分離出大部分囊腫壁,然后切開前壁,剝離時緊貼囊壁,減少對周圍組織的損傷。對于較大、位置較深的囊腫,建議行開窗術(shù);③術(shù)前留置尿管,可以及時發(fā)現(xiàn)尿道損傷。如損傷到尿道,要用4～0可吸收線縱行連續(xù)縫合修補尿道損傷處,不至于縮短尿道,并且將黏膜下組織橫行間斷縫合加固尿道,避免術(shù)后尿瘺形成;④術(shù)中應(yīng)及時止血保證視野清晰,充分暴露創(chuàng)面,用3-0可吸收線由創(chuàng)面底部開始,由內(nèi)及外間斷縫合按層次關(guān)閉,勿留死腔,以恢復(fù)尿道解剖連續(xù)性及尿道的支撐力。

完全切除尿道旁腺囊腫存在尿道損傷或削弱尿道周圍微小肌纖維的風(fēng)險,有學(xué)者報告4例患者行尿道旁腺囊腫完全切除術(shù),2例發(fā)生尿道損傷,經(jīng)手術(shù)修復(fù)尿道,術(shù)后保留Foley尿管1周以預(yù)防尿瘺的發(fā)生[15]。LUCIONI等[16]報告了6例患者行同樣的手術(shù)方式,隨訪時間為29個月,均無復(fù)發(fā)。但是由于此種手術(shù)方式密切剝離尿道周圍組織,削弱了尿道的支撐結(jié)構(gòu),因此術(shù)后留置Foley導(dǎo)尿管24～48 h。

尿道旁腺囊腫完全切除可能會出現(xiàn)尿失禁、尿道-陰道瘺和尿道狹窄等并發(fā)癥。本組病例中,行尿道旁腺囊腫完整切除術(shù)中有6例因囊腫較大、位置較深,與尿道關(guān)系密切,在分離過程中損傷尿道,術(shù)后留置尿管10～14 d。盡管無并發(fā)癥發(fā)生,但術(shù)后長時間留置尿管,影響了患者的正常生活,也增加了尿路感染的風(fēng)險。因此,在隨后的診治中,我們對囊腫較大、位置較深的14例患者行開窗手術(shù),即僅切除部分囊腫前壁,術(shù)后無一例復(fù)發(fā)。在這項研究中,我們認為,尿道旁腺囊腫開窗手術(shù)是一種安全有效的方法,但由于樣本有限,需要在大樣本、長期隨訪中證實其有效性。