楊筱曼 袁書(shū)琪 程云 梁燕 李博文 孫碩 胡雁

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040)

在出生率大幅下降和平均壽命逐漸延長(zhǎng)的雙重壓力下,我國(guó)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生逆轉(zhuǎn),已成為世界上老齡人口最多的國(guó)家。據(jù)第七次全國(guó)人口普查結(jié)果[1]顯示,截至2021年底,我國(guó)60歲及以上老年人口已達(dá)26 402萬(wàn),占總?cè)丝跀?shù)的18.70%;其中,失能老人數(shù)達(dá)4 375萬(wàn)人,占老年總?cè)丝诘?1%,完全失能老人占3%,預(yù)計(jì)至2050年失能老人數(shù)將翻一番[2],慢性病、失能失智、空巢等老年人的照護(hù)問(wèn)題日益突出,且隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化、核心化,僅依賴家庭照顧的傳統(tǒng)護(hù)理模式已無(wú)法滿足老年人日益增長(zhǎng)的復(fù)雜照護(hù)需求。因此,2015年我國(guó)提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,將醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、保健服務(wù)融合一體,并在2016年建立了具有中國(guó)特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn))制度,試圖解決這些養(yǎng)老困境。截至2022年3月,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度試點(diǎn)6年,已覆蓋全國(guó)49個(gè)城市,惠及了1.45億人,讓172萬(wàn)人享受長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇[3],幫助失能老人更加有尊嚴(yán)、有質(zhì)量地享有晚年生活照護(hù)。但在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為的重要的保障以及外延環(huán)節(jié),仍存在許多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。鑒于此,本文從長(zhǎng)護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策背景、籌資與支付機(jī)制、服務(wù)供給與實(shí)施等方面展開(kāi)綜述,就長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的實(shí)踐現(xiàn)況和存在問(wèn)題相關(guān)研究進(jìn)行深入剖析,并為進(jìn)一步完善中國(guó)特色長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度提出建議。

1 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的概念和背景

1.1長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的概念 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中并列醫(yī)療保障的第6險(xiǎn)種[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將長(zhǎng)期照護(hù)定義為:通過(guò)衛(wèi)生保健和社會(huì)照顧體系,對(duì)生活自理能力不健全群體進(jìn)行照護(hù),幫助滿足其各種需求以進(jìn)行正常的生活[5]。我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)旨在通過(guò)設(shè)立護(hù)理保險(xiǎn),補(bǔ)償失能失智的老人及患有特定疾病的弱勢(shì)群體進(jìn)行日?；顒?dòng)所需的長(zhǎng)期護(hù)理成本,職工醫(yī)保和(或)居民醫(yī)保的參保人可申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),通過(guò)資格審查對(duì)保障人群進(jìn)行評(píng)估分級(jí),劃分長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資源,給予不同級(jí)別的照護(hù)。

1.2長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的政策背景 “養(yǎng)老”與“長(zhǎng)期照護(hù)”的概念界限模糊使得我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)制度難以精準(zhǔn)聚焦,直至2006年,國(guó)務(wù)院辦公廳頒發(fā)的《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》[6]中首次提及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn),并在2013年授權(quán)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)[7]。2016年我國(guó)正式出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[8](以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見(jiàn)”),首次從國(guó)家層面對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展予以明確政策指導(dǎo),象征我國(guó)正式建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度。基于指導(dǎo)意見(jiàn),我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)確定了對(duì)低收入老年人的津貼制度和對(duì)高收入人群的商業(yè)保險(xiǎn)制度的籌資模式,并開(kāi)始在我國(guó)15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn),但在實(shí)踐中存在籌資體系仍不完備,籌資路徑不統(tǒng)一的問(wèn)題[9]。2018年國(guó)家衛(wèi)健委正式接管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策制定與管理工作[10],但長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)作為不同于醫(yī)療保險(xiǎn)的獨(dú)立險(xiǎn)種,其責(zé)任邊界與制度設(shè)計(jì)缺乏可行性研究等問(wèn)題突出[11]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下,由于服務(wù)內(nèi)容難以界定,服務(wù)費(fèi)用也具有失衡風(fēng)險(xiǎn),因此長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做出積極主動(dòng)的應(yīng)對(duì),目前就長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的支付體系而言,支付范圍分為窄口徑和寬口徑,在床位費(fèi)和勞務(wù)費(fèi)基礎(chǔ)上,寬口徑還需額外承擔(dān)輔助設(shè)備、護(hù)理耗材、鑒定評(píng)估等費(fèi)用。2020年9月,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)開(kāi)始擴(kuò)大試點(diǎn)并重點(diǎn)關(guān)注對(duì)長(zhǎng)期殘疾人員的保障[12],形成了我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度政策基本框架。

2 我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的服務(wù)供給與實(shí)施

2.1長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)供給

2.1.1服務(wù)人員/團(tuán)隊(duì) 在我國(guó),長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)提供人員主要為注冊(cè)護(hù)士、醫(yī)療護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員,服務(wù)團(tuán)隊(duì)中還包含家庭醫(yī)生,康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、親屬及其他指定人員。陳鶴等[13]對(duì)江西省上饒市的504名參保人就對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的滿意度進(jìn)行調(diào)研,發(fā)現(xiàn)參保人對(duì)護(hù)理人員滿意度與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)滿意度兩者之間關(guān)系密切,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的參保人因享受不到高質(zhì)量的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)而連帶怪責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。因此,高素質(zhì)的專業(yè)服務(wù)人才是支撐長(zhǎng)期照護(hù)領(lǐng)域的核心要素之一,積極建設(shè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的護(hù)理板塊有助于推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展,在我國(guó),臺(tái)灣地區(qū)于2010年啟動(dòng)了長(zhǎng)期照護(hù)人才培訓(xùn)計(jì)劃,大陸地區(qū)護(hù)理學(xué)本科和高職高專普遍開(kāi)設(shè)老年護(hù)理學(xué)課程,但授課多關(guān)注理論層面的知識(shí),學(xué)生對(duì)老年護(hù)理崗位理解片面[14]。

2.1.2服務(wù)資質(zhì)與規(guī)范 如上所述,長(zhǎng)期照護(hù)中的專業(yè)服務(wù)多由護(hù)理人員提供,生活照料由養(yǎng)老護(hù)理員或醫(yī)療護(hù)理員提供,包含在慢性病醫(yī)院、社區(qū)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等工作的護(hù)士及護(hù)理員。在照護(hù)資質(zhì)上,持證上崗是最基本的要求,《護(hù)士條例》[15]規(guī)定護(hù)士需進(jìn)行執(zhí)業(yè)資格考試并完成注冊(cè),取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū),《養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[16]和《養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》[17]規(guī)定養(yǎng)老護(hù)理員應(yīng)具備初中以上文憑,專業(yè)培訓(xùn)合格后方可上崗。2019年,人力資源社會(huì)保障部和民政部共同修訂了養(yǎng)老護(hù)理員國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn),降低養(yǎng)老護(hù)理員入職要求、拓寬其發(fā)展空間、縮短等級(jí)晉升時(shí)間,并開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)[18]。從2017年頒發(fā)的《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》[19]到2020年的《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》[20],政策向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聚焦,并對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了總體規(guī)范,但尚未針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中具體的服務(wù)流程進(jìn)行細(xì)化。此外,護(hù)理人員能否高質(zhì)量完成長(zhǎng)期照護(hù)中如功能維護(hù)、安寧療護(hù)、心理支持等全科工作還有待考量。

國(guó)外學(xué)者Jane E等[21]圍繞護(hù)理院中人員配備措施、質(zhì)量措施、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整變量3個(gè)主題對(duì)1975-2003年發(fā)表的87篇研究論文和政府文件進(jìn)行了回顧和總結(jié),發(fā)現(xiàn)人員配備以及離職率都會(huì)影響護(hù)理院中長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》規(guī)定每床至少配備0.8名護(hù)理人員,注冊(cè)護(hù)士與養(yǎng)老護(hù)理員之比為1∶2～2.5[22],但由于長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)中的照護(hù)對(duì)象需求復(fù)雜、工作環(huán)境高壓、收入低、職業(yè)倦怠程度較高,導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中的護(hù)士對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)工作的滿意度低下且離職率呈上升趨勢(shì),這對(duì)于高質(zhì)量長(zhǎng)期照護(hù)提出了挑戰(zhàn)。

2.2服務(wù)實(shí)踐 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)實(shí)踐涉及了3個(gè)核心問(wèn)題:長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)類別、以及服務(wù)提供方式。

2.2.1服務(wù)對(duì)象 不同于醫(yī)療保險(xiǎn),我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的主要保障人群為失能失智的老人及患有特定疾病的弱勢(shì)群體,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)保障人群進(jìn)行評(píng)估分級(jí)能更好地劃分長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)資源,給予不同級(jí)別的照護(hù)。目前,大部分試點(diǎn)城市采用我國(guó)慣用的Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)失能人群進(jìn)行評(píng)估,青島、上海等6個(gè)試點(diǎn)城市采用了本地化量表,并依照各地量表得分進(jìn)行失能等級(jí)的劃分。其中南通市對(duì)我國(guó)失能等級(jí)進(jìn)行了范圍修改,縮小了保障人群的范圍。由此可見(jiàn),目前失能人群評(píng)估與分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)不一,喪失了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的公平合理性。2022年,浙江省通過(guò)對(duì)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的部門(mén)互認(rèn),實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),機(jī)制共享,協(xié)同推進(jìn)[23]。

2.2.2服務(wù)內(nèi)容 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目主要包含基本生活照料、臨床護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)防范、功能維護(hù)、設(shè)備使用服務(wù)等。強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的服務(wù)界定,是對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資源的保護(hù),也是對(duì)服務(wù)供需雙方權(quán)益的維護(hù)。上海市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋了日常清潔、藥物管理、壓瘡預(yù)防護(hù)理、等28項(xiàng)生活照護(hù),以及鼻飼、吸氧、肌肉注射、皮下注射、中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)等16項(xiàng)非治療性照護(hù),共計(jì)44項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目[24]。曹宜璠等[25]對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況的調(diào)查顯示,臨床護(hù)理類別的服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展較少,服務(wù)利用率偏低,且部分項(xiàng)目的連續(xù)性和精準(zhǔn)度尚待提高。需求評(píng)估是服務(wù)供與需之間的重要連接橋梁,謝春艷等[26]通過(guò)問(wèn)卷法對(duì)上海市355家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的6 843名就診老年人等長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的需求與滿足情況進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)于家務(wù)、陪護(hù)、康復(fù)護(hù)理、心理支持等服務(wù)需求尚未得到滿足,且現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目存在服務(wù)時(shí)長(zhǎng)低、頻率低、專業(yè)人員水平低、服務(wù)人員更換頻繁、服務(wù)時(shí)間安排錯(cuò)亂等問(wèn)題。由此可見(jiàn),護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目供需不平衡的問(wèn)題亟待解決,但相比于基本生活照料,醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)較高,保障服務(wù)提供者與獲得者共同安全離不開(kāi)規(guī)范的護(hù)理實(shí)踐體系[27]。出臺(tái)統(tǒng)一的、專門(mén)化的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)規(guī)范需求迫切。

2.2.3服務(wù)提供方式 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的提供方式有居家上門(mén)照護(hù)、養(yǎng)老院、護(hù)理院、醫(yī)院長(zhǎng)期照護(hù)4種。一項(xiàng)基于Kano理論模型對(duì)上海市虹橋社區(qū)170名老人開(kāi)展的調(diào)研[28]指出居家上門(mén)護(hù)理服務(wù)方式更受失能老人的青睞。張彧等[29]根據(jù)2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù),對(duì)2 826例失智老人的調(diào)查提示,居家長(zhǎng)期照護(hù)方式是93.35%的失智老人的照護(hù)選擇,并且這種選擇傾向在高齡老人中更加突出。此外,鐘玉霞[30]對(duì)武漢市406名社區(qū)老人的調(diào)查得出非正式護(hù)理的存在會(huì)對(duì)老年人正式護(hù)理的選擇意愿產(chǎn)生抑制作用,因此,在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的提供過(guò)程中,既要明確家庭的照護(hù)責(zé)任,又要協(xié)調(diào)來(lái)自護(hù)理人員的正式照護(hù)與來(lái)自家庭、朋友等的非正式照護(hù)。

2.3長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2.3.1服務(wù)效果 從服務(wù)接受者角度評(píng)價(jià)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)是極具現(xiàn)實(shí)意義的。2020年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)支付社區(qū)居家和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)約 43.7 億元,人均支付7 866元[31],由此可見(jiàn),長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕了失能老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。李云、李英等[28]研究發(fā)現(xiàn)老年人對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的總體滿意度較高,但在醫(yī)療保健問(wèn)題上滿意度較低。高旭瑤[32]發(fā)現(xiàn)參加長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)失能老人的照料滿足感有正向作用。史健勇[33]也提出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)通過(guò)增強(qiáng)服務(wù)實(shí)用性,可以提高生命質(zhì)量。綜上,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)于失能老人是積極有效的。此外,國(guó)外從家庭維度進(jìn)行定量分析,Arai和Zarit[34]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)減輕了家庭照顧者的負(fù)擔(dān),家庭單位作為間接的服務(wù)接受者,也受惠于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)。

2.3.2服務(wù)提供者能力 目前,對(duì)老年護(hù)理提供者能力的評(píng)估普遍采用中國(guó)老年護(hù)理核心能力測(cè)評(píng)量表(geriatric nursing competency inventory,GNCI),該量表雖然能反映護(hù)理人員的老年護(hù)理能力,但由于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的老年護(hù)理服務(wù)特殊性、復(fù)雜性、綜合性,對(duì)照護(hù)者的能力要求也更高,因此GNCI量表評(píng)估長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的適配度有待考量。對(duì)于護(hù)理人員的能力,需要認(rèn)清現(xiàn)實(shí)情況與理論期望的差距。王章安[35]通過(guò)對(duì)廣西重陽(yáng)老年公寓中護(hù)士期望和實(shí)際老年護(hù)理核心能力進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)在“臨床護(hù)理能力”維度上期望與實(shí)際差異值最大。2020年上海市人民政府發(fā)布的《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》(滬府令31號(hào))[36]對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)評(píng)估與實(shí)施做出了明確規(guī)定,該辦法的出臺(tái)是全國(guó)層面對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)管邁出的重大一步,具有里程碑意義。

3 我國(guó)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度實(shí)踐中存在的問(wèn)題及未來(lái)發(fā)展建議

3.1長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度頂層設(shè)計(jì)尚不完善 各試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐中,覆蓋人群范圍尚不夠廣泛[37]。且由于政策的指導(dǎo)規(guī)范效力有限,無(wú)法達(dá)到全國(guó)統(tǒng)籌,也不利于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)籌資試行現(xiàn)狀剖析,籌資體系不完備,籌資模式看似多元,實(shí)則“內(nèi)冷外熱”,依然過(guò)度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)基金池[38],與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)“獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立險(xiǎn)種、獨(dú)立推進(jìn)”的原則尚有差距。在支付體系上,支付范圍與個(gè)體實(shí)際資源消耗并不完全契合,支付標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理需求的匹配度低下,以及支付體系較低的控費(fèi)能力問(wèn)題也亟待解決[39]。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)一直在進(jìn)行自下而上的試點(diǎn)探索與改進(jìn),在試點(diǎn)階段后應(yīng)結(jié)合經(jīng)驗(yàn)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)頂層政策設(shè)計(jì),加快落實(shí)國(guó)家層面的對(duì)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的統(tǒng)一制度乃至立法,建立老年長(zhǎng)期照護(hù)事務(wù)的綜合統(tǒng)籌部門(mén),落實(shí)監(jiān)督、協(xié)調(diào)、評(píng)價(jià)等工作。明確國(guó)家財(cái)政的責(zé)任邊界,建立可持續(xù)的融資機(jī)制。此外,針對(duì)多數(shù)試點(diǎn)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)直接從醫(yī)?；鸪刂袆澽D(zhuǎn),過(guò)度依賴醫(yī)療保險(xiǎn)的問(wèn)題,可以制定?？顚Ｓ玫恼?對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金單獨(dú)立賬。在支付上,除了遵從以提升質(zhì)量和效果,降低醫(yī)療費(fèi)用為核心的“價(jià)值醫(yī)療”[40]原則以外,還要充分平衡國(guó)家政策與當(dāng)?shù)匦枨?實(shí)現(xiàn)“國(guó)家把控,地方接洽”的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)體系,化解實(shí)踐環(huán)節(jié)的難題。

3.2長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)體系尚不健全 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在資格篩查與評(píng)定中尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、流程,各地的實(shí)施差異性較大,也缺乏專門(mén)化的評(píng)估機(jī)構(gòu)與人員[41]。在服務(wù)遞送環(huán)節(jié),長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果無(wú)法精準(zhǔn)鏈接到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù),服務(wù)的需求與滿足尚不能高度契合,針對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的人員的儲(chǔ)備與能力建設(shè)體系也仍需完善。立足于現(xiàn)有的服務(wù)模式,在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)體系中,應(yīng)聚焦3大核心環(huán)節(jié)。

3.2.1保證服務(wù)人員組成穩(wěn)固,建設(shè)高水平服務(wù)隊(duì)伍 完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)人員建設(shè)體系應(yīng)充分考慮長(zhǎng)期照護(hù)職業(yè)的復(fù)雜性、特殊性,給予穩(wěn)定的待遇與權(quán)益保障,確保人員基數(shù),合理配比。在隊(duì)伍建設(shè)方面,注重專業(yè)化人才的儲(chǔ)備與輸送,設(shè)立以職業(yè)為導(dǎo)向的培訓(xùn)課程,全面發(fā)展提高護(hù)理人員的各項(xiàng)能力,也可借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的長(zhǎng)期照護(hù)專業(yè)課程,設(shè)長(zhǎng)期照護(hù)研究所,形成專門(mén)的長(zhǎng)期照護(hù)研究方向的專門(mén)人才,拓寬加深長(zhǎng)期照護(hù)的廣度與深度。對(duì)服務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)和培訓(xùn)機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范,促進(jìn)合法合規(guī)、高質(zhì)量的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)。

3.2.2精準(zhǔn)定位長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象,實(shí)施精細(xì)化護(hù)理 在對(duì)失能人群的評(píng)估分級(jí)時(shí),統(tǒng)籌“各方政策”,統(tǒng)一“評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)”“評(píng)估機(jī)構(gòu)”“評(píng)估系統(tǒng)”“評(píng)估流程”。注重協(xié)同銜接政策,運(yùn)用同一把標(biāo)尺,完善評(píng)定、篩查流程,以提供公平、及時(shí)、精準(zhǔn)的服務(wù)。擬對(duì)分級(jí)的失能人群實(shí)施精細(xì)化護(hù)理,也需要提高對(duì)護(hù)理服務(wù)等級(jí)的劃分精細(xì)度。此外,還需加大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的宣傳力度,提高知曉率,避免老年人因?qū)﹂L(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)知曉率低或申請(qǐng)程序不清而沒(méi)有得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障。

3.2.3以需求為導(dǎo)向,嚴(yán)格把關(guān)服務(wù)質(zhì)量 老年人主觀及客觀需求是否得到滿足是對(duì)服務(wù)需求的判斷,福利服務(wù)給予順序的基礎(chǔ)[42],對(duì)老人狀況“精準(zhǔn)畫(huà)像”,才能及時(shí)準(zhǔn)確捕捉需求。未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)在保障現(xiàn)有水平基礎(chǔ)上,應(yīng)對(duì)生活服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)作出明確界定,并向醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理項(xiàng)目?jī)A斜。此外,在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)中需對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)中的服務(wù)項(xiàng)目流程進(jìn)一步細(xì)化規(guī)范,使得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)提高服務(wù)質(zhì)量有的放矢。對(duì)護(hù)理服務(wù)級(jí)別予以劃分,并根據(jù)護(hù)理人員的專業(yè)能力劃分護(hù)理服務(wù)類別,明確服務(wù)人員與服務(wù)類型之間的關(guān)系,確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資源利用的最大化。

3.3長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)缺乏專門(mén)化的質(zhì)量評(píng)價(jià)與服務(wù)監(jiān)管體系 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是以明確的服務(wù)流程規(guī)范以及統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為依托的,保證長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有跡可循也需要完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)管機(jī)制。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)對(duì)于質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建進(jìn)行了不斷的探索,但尚未形成統(tǒng)一、專門(mén)化的評(píng)價(jià)指標(biāo)與完備的服務(wù)監(jiān)管體系,現(xiàn)有的護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)體系諸多指標(biāo)依然照搬臨床醫(yī)院內(nèi)的操作規(guī)范。通過(guò)設(shè)立專門(mén)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu),結(jié)合統(tǒng)一的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)流程與標(biāo)準(zhǔn)與全面合理的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),對(duì)各地的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量予以評(píng)價(jià)。對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)機(jī)構(gòu)與人員嚴(yán)格規(guī)范,以護(hù)理?xiàng)l件、護(hù)理質(zhì)量、滿意度為評(píng)價(jià)維度按績(jī)效付費(fèi),達(dá)到與機(jī)構(gòu)共享長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)效益的激勵(lì)機(jī)制。

綜上所述,在WHO健康老齡化背景下,我國(guó)大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的實(shí)施從一定程度上緩解了中國(guó)老齡化社會(huì)的養(yǎng)老照護(hù)負(fù)擔(dān),推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的進(jìn)程,積極發(fā)揮著保障與外延功能。在未來(lái)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展與推進(jìn)中,需要各部門(mén)聯(lián)合,在籌資與支付、評(píng)估與篩查、服務(wù)的遞送與評(píng)價(jià)等方面做進(jìn)一步的規(guī)范,以形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下完備的、具有中國(guó)特色的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)實(shí)踐體系。