清熱解毒湯聯(lián)合火針治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡臨床研究

丁蓉，劉路星

紹興第三醫(yī)院皮膚科，浙江 紹興 312000

痤瘡是一種發(fā)病率較高的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，發(fā)病部位以面部、胸背部為主，多見膿包、丘疹、粉刺等皮損癥狀，隨著病情加重可造成皮膚屏障功能受損，部分患者愈后會(huì)留下色沉或瘢痕，影響外觀形象。研究證實(shí)，毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌感染、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、炎癥等與痤瘡發(fā)病相關(guān)[1]。西醫(yī)治療痤瘡以抑制痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)和毛囊上皮過度角化、抗炎等為主，但長(zhǎng)期用藥可能產(chǎn)生耐藥性。痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)肺風(fēng)粉刺、暗瘡范疇，中醫(yī)將痤瘡大致分為痰瘀結(jié)聚、沖任失調(diào)、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肺經(jīng)風(fēng)熱四種證型，其中以濕熱蘊(yùn)結(jié)型最常見。中醫(yī)認(rèn)為，臟腑失調(diào)，運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)久化熱，蘊(yùn)結(jié)于肌膚，發(fā)為本病[2]，故治療以清熱解毒、消腫排膿法為佳?；疳槍僦嗅t(yī)特色療法之一，有軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛功效。本研究中，用清熱解毒湯聯(lián)合火針治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡，并對(duì)治療前后癥狀、皮膚性質(zhì)及屏障功能等進(jìn)行觀察，評(píng)估該方案的有效性，為今后優(yōu)化痤瘡治療方案提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)痤瘡治療指南（2019 修訂版）》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。青春期男女高發(fā)；好發(fā)于面部、背部、上胸等皮脂腺發(fā)達(dá)部位，且呈對(duì)稱分布；皮損為膿包、丘疹、粉刺、囊腫及瘢痕，常伴皮脂溢出，易反復(fù)。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《痤瘡（粉刺）中醫(yī)治療專家共識(shí)》[4]辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)型。主癥：面部皮膚油膩、膿包、丘疹；次癥：口苦、口臭、大便秘結(jié)或黏滯不爽、納呆、尿黃；舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～40 歲；入組前4 周未參加過其他臨床研究；依從性良好，能積極配合治療及相關(guān)檢查；痤瘡PILISBURY 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者自愿參與，且簽署《知情同意書》。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性痤瘡；入組4 周內(nèi)有激素用藥史，入組7 d 使用相關(guān)外用藥；合并惡性腫瘤；不耐受火針治療；備孕期、哺乳期或妊娠期女性；對(duì)本研究藥物及相關(guān)成分過敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)治療期間出現(xiàn)暈針；未遵醫(yī)囑治療影響療效；因個(gè)人原因自愿退出者；不配合相關(guān)檢查及隨訪者。

1.6 一般資料選取2021 年4 月—2022 年4 月紹興第三醫(yī)院收治的118 例痤瘡患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各59 例。觀察組男31 例，女28 例；平均年齡（26.27±3.29）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.53±2.04；平均病程（4.19±1.15）個(gè)月；痤瘡PILISBURY 分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)33 例。對(duì)照組男27 例，女32 例；平均年齡（25.92±3.17）歲；平均BMI 23.61±2.15；平均病程（4.27±1.23）個(gè)月；痤瘡PILISBURY 分級(jí)：Ⅱ級(jí)24 例，Ⅲ級(jí)35 例。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療。異維A 酸軟膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113060）口服，每次10 mg，每天1 次，治療4 周；患處涂抹鹽酸克林霉素凝膠[金日制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040314）]，早晚各1 次，見紅色丘疹消退后停藥。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用清熱解毒湯及火針治療。清熱解毒湯處方：白花蛇舌草30 g，生地黃20 g，金銀花、連翹、牡丹皮各15 g，黃芩、黃柏、桑白皮、香附、赤芍各10 g，柴胡、炙甘草各6 g。每天1 劑，由醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎煮300 mL，分早晚各1 次溫服，每次150 mL，服用5 d 后停藥2 d，之后繼續(xù)服用，療程為4 周?；疳樦委煟喝○畀從夷[頂部及頰車、大椎、胃俞、脾俞及足三里穴，局部皮膚消毒，酒精燈加熱一次性無(wú)菌針灸針的針尖并快速刺入囊腫頂部，之后迅速拔出，采用消毒粉刺針清理膿包、丘疹中內(nèi)容物，治療結(jié)束再次進(jìn)行皮膚消毒。用刺絡(luò)拔罐療法對(duì)上述穴位快速點(diǎn)刺，每穴5～10 次，留罐5 min，結(jié)束后對(duì)局部皮膚消毒。每周1 次，治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①主癥評(píng)分和皮損評(píng)分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]對(duì)主癥進(jìn)行評(píng)分，面部皮膚油膩、膿包、丘疹，每項(xiàng)按無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6 分，總分24 分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。皮損評(píng)分：根據(jù)皮膚出油、皮損程度、顏色、數(shù)量、腫痛，每項(xiàng)按0～3 分評(píng)估，總分15 分，得分越高則皮損越嚴(yán)重。②皮膚病理學(xué)特征評(píng)分。治療前后用美國(guó)Canfield 科技公司的VISIA 皮膚圖像分析儀進(jìn)行皮膚病理性定量分析及評(píng)估，包括皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質(zhì)和毛孔4 項(xiàng)，取絕對(duì)分值為最終結(jié)果。③皮膚屏障功能。分別于治療前后采用皮膚檢測(cè)儀對(duì)皮膚屏障功能進(jìn)行檢測(cè)，包括經(jīng)皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質(zhì)含量以及角質(zhì)層含水量。④復(fù)發(fā)率。隨訪6 個(gè)月，記錄第3 個(gè)月、第6 個(gè)月復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)痤瘡綜合分級(jí)系統(tǒng)（GAGS）評(píng)分評(píng)估，隨訪時(shí)GAGS評(píng)分減前期治療完成后GAGS 評(píng)分，所得評(píng)分＞9 分即評(píng)為復(fù)發(fā)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后根據(jù)癥狀改善情況及療效指數(shù)綜合評(píng)價(jià)。療效指數(shù)=（治療前皮損積分-治療后皮損積分）/治療前皮損積分×100%。痊愈：經(jīng)治療，皮損完全消退，僅伴較小瘢痕或色素沉著，療效指數(shù)≥95%；顯效：皮損較治療前消退＞75%，可見少量瘢痕或色素沉著，但不影響工作和生活，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：皮損較治療前減少30%～75%，留有瘢痕和明顯色素沉著，50%≤療效指數(shù)＜70%；無(wú)效：皮損消退程度不足30%，或出現(xiàn)新皮損，療效指數(shù)＜50%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組治療前后主癥評(píng)分及皮損評(píng)分比較見表1。治療前，2 組主癥評(píng)分、皮損評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組主癥評(píng)分及皮損評(píng)分較治療前降低（P＜0.05），且觀察組主癥評(píng)分及皮損評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 2 組治療前后主癥評(píng)分及皮損評(píng)分比較（）分

表1 2 組治療前后主癥評(píng)分及皮損評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.3 2 組治療前后皮膚病理學(xué)特征評(píng)分比較見表2。治療前，2 組紅色區(qū)、紫質(zhì)、棕色斑和毛孔評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組紅色區(qū)、紫質(zhì)、棕色斑評(píng)分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組紅色區(qū)、紫質(zhì)、棕色斑評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后皮膚病理學(xué)特征評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后皮膚病理學(xué)特征評(píng)分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后皮膚屏障功能比較見表3。治療前，2 組皮膚屏障功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組經(jīng)皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質(zhì)含量較治療前降低，角質(zhì)層含水量較治療前增多（P＜0.05）；且觀察組經(jīng)皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質(zhì)含量低于對(duì)照組，角質(zhì)層含水量高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后皮膚屏障功能比較（）

表3 2 組治療前后皮膚屏障功能比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組臨床療效比較見表4。觀察組總有效率為96.61%，高于對(duì)照組86.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組臨床療效比較例（%）

4.6 2 組復(fù)發(fā)情況比較隨訪6 個(gè)月，觀察組1 例失訪，對(duì)照組3 例失訪。觀察組第3 個(gè)月復(fù)發(fā)率為1.79%（1/56），對(duì)照組為10.42%（5/48），2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.496，P=0.011）；觀察組第6 個(gè)月復(fù)發(fā)率為7.14%（4/56），對(duì)照組為18.75%（9/48），2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.981，P=0.014）。

5 討論

痤瘡是皮膚科常見病，高發(fā)病，尤其在青少年群體中發(fā)病率較高。痤瘡作為一種損容性疾病，給患者心理健康、生活及就業(yè)均會(huì)造成不同程度影響。西醫(yī)治療痤瘡以維A 酸、性激素、抗生素等為主，其中維A 酸應(yīng)用最多。異維A 酸軟膠囊屬維A酸類制劑，能抑制皮脂腺活性，減少皮質(zhì)分泌，緩解毛囊皮脂腺口膠質(zhì)栓塞，同時(shí)還能抑制痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)繁殖，現(xiàn)已成為治療中重度痤瘡首選藥物[6]；聯(lián)合外用抗菌藥物克林霉素凝膠，能進(jìn)一步抑制痤瘡丙酸桿菌活性，減少皮膚表面脂肪酸。西藥治療痤瘡有一定效果，但停藥后易復(fù)發(fā)，且外用抗菌藥物對(duì)皮膚刺激性大，局部皮膚易因耐受性差而出現(xiàn)皮膚屏障功能受損，因此，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)肺風(fēng)粉刺、暗瘡范疇，先天體熱，后天素喜食肥甘厚味，日久則脾胃運(yùn)化失常，聚濕成痰，壅結(jié)氣血，熱在腠理發(fā)于皮膚而令丘疹形成，濕邪阻滯，久之則粉刺生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腐肉為膿，發(fā)為膿瘡?？梢姡瑵駸醿?nèi)生，脾胃運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒為痤瘡根本病因病機(jī)，應(yīng)以清熱利濕、散結(jié)消壅法為佳。清熱解毒湯由白花蛇舌草、金銀花、生地黃、牡丹皮等中藥組成，方中金銀花、連翹為君，金銀花有清熱解毒、消癰散結(jié)、消炎退腫之效；連翹清熱解毒、散結(jié)消腫，與金銀花配伍可增強(qiáng)清熱解毒之效。臣以黃芩清熱除濕；桑白皮行水消腫，瀉肺熱火毒；生地黃解熱消炎；牡丹皮和赤芍能清熱涼血，散瘀止痛；柴胡與香附配伍能和解表里，行氣止痛；白花蛇舌草有清熱解毒、消痛散結(jié)之效；佐以炙甘草，可奏清熱解毒、補(bǔ)脾益氣之功，還可調(diào)和諸藥?？v觀全方，配伍得當(dāng)，內(nèi)清臟腑濕熱，外透肌膚熱結(jié)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，金銀花中黃酮類、水提取物、多糖類化學(xué)成分有抗菌、抗炎作用[7]。連翹中連翹苷、揮發(fā)油及水提取物等成分具有強(qiáng)效抗炎作用，與金銀花配伍能增強(qiáng)清熱解毒、疏散風(fēng)熱效果[8]。黃芩中黃芩苷、黃芩素有解熱、消炎作用，同時(shí)對(duì)多種真菌、細(xì)菌有強(qiáng)效抑制作用[9]。研究表明，在異維A 酸膠囊用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥暢樞湯治療中重度痤瘡療效優(yōu)于單用異維A 酸膠囊[10]。馬騰飛等[11]研究結(jié)果顯示，在西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清熱消痘方，能進(jìn)一步減輕濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡癥狀，提高療效。由此可推測(cè)，中西醫(yī)結(jié)合治療能進(jìn)一步提高療效。火針治療指將針置于明火之上，燒紅后迅速刺入指定穴位，以此達(dá)到治療疾病的一種中醫(yī)特色療法。研究表明，濕熱為痤瘡發(fā)病基礎(chǔ)，火針療法可利用火針熱力刺激達(dá)到以熱引熱之效，引火熱外散，令火針之熱與肌腠表里之熱毒結(jié)合，強(qiáng)開門戶而泄熱毒，發(fā)揮清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、消腫止痛作用[12]?，F(xiàn)代研究表明，火針能改善毛囊擴(kuò)張和角化異常，并能促進(jìn)膿血排出，同時(shí)還具有抗菌、抗炎、抑制微生物等作用，在治療痤瘡和粉刺方面效果較好[13]。本研究中，2 組治療4 周后主癥評(píng)分及皮損評(píng)分均降低，且觀察組主癥評(píng)分及皮損評(píng)分低于對(duì)照組，證實(shí)清熱解毒湯聯(lián)合火針治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡能進(jìn)一步緩解癥狀，減輕皮損程度。

VISIA 皮膚圖像分析儀能對(duì)面部皮膚性質(zhì)進(jìn)行定量分析，通過分析棕色斑、紅色區(qū)、紫質(zhì)及毛孔等檢測(cè)數(shù)據(jù)，可直接反映皮膚病理特征。研究表明，痤瘡患者皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質(zhì)及毛孔評(píng)分均明顯高于健康皮膚[14]。本研究中，2 組治療4 周后，皮膚紅色區(qū)、棕色斑、紫質(zhì)評(píng)分均明顯下降，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，而2 組治療后毛孔評(píng)分變化不明顯，提示清熱解毒湯聯(lián)合火針治療在控制炎癥、減輕色素沉著方面有突出優(yōu)勢(shì)，而在改善毛孔方面作用不明顯。從皮膚屏障改善狀況來看，2 組治療4 周后經(jīng)皮水分丟失量、皮膚黏脫蛋白質(zhì)含量均減少，角質(zhì)層含水量增多，與對(duì)照組相比，觀察組水分丟失量和皮膚黏脫蛋白質(zhì)含量更低，角質(zhì)層含水量更高，提示清熱解毒湯聯(lián)合火針能顯著提高濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡患者皮膚屏障功能，分析原因是聯(lián)合中藥內(nèi)服及火針治療發(fā)揮協(xié)同增效作用，從而增強(qiáng)皮膚屏障功能。本研究中，觀察組總有效率高于對(duì)照組，隨訪第3 個(gè)月、6 個(gè)月的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示清熱解毒湯聯(lián)合火針治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡療效突出，且復(fù)發(fā)率低。在西藥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合清熱解毒湯口服，可內(nèi)調(diào)濕熱體質(zhì)，重在治“本”；火針可抗炎、抗菌，并能促進(jìn)粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)等皮損在早期消退，重在治“標(biāo)”，二者聯(lián)合，標(biāo)本兼治，療效突出，并能減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述，針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡患者，采用清熱解毒湯聯(lián)合火針治療能減輕皮損程度，改善皮膚病理性特征，增強(qiáng)皮膚屏障功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，療效確切。