龍佳淼 陳 婕 李凌一 崔樹磊

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科，天津 300150）

陳婕主任醫(yī)師是研究生導(dǎo)師，從事脾胃病研究多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于從脾胃論治口腔潰瘍。陳婕主任認(rèn)為，口腔潰瘍的致病因素多為火熱之邪，辨證論治時(shí)當(dāng)注意辨別虛實(shí)；口腔與脾胃關(guān)系密切，治療時(shí)注重調(diào)暢氣機(jī)、避免脾胃損傷，臨床診療收效明顯、不易復(fù)發(fā)。作者通過(guò)歸納總結(jié)口腔潰瘍火熱致病的歷史沿革、脾胃與口腔潰瘍的關(guān)系、驗(yàn)案分析與治療經(jīng)驗(yàn)，以開拓口腔潰瘍的診療思路，提高臨床療效。

口腔潰瘍，是指發(fā)生于口腔內(nèi)的唇、舌、頰及上腭等黏膜的潰瘍，可呈淡黃色或灰白色，同時(shí)伴有灼熱、疼痛，多呈周期性、反復(fù)性發(fā)作［1］。西醫(yī)全稱為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，該病誘因較多，但發(fā)病機(jī)制暫不明確，目前并無(wú)針對(duì)口腔潰瘍的特效治療藥物，只能針對(duì)其可能的病因，以減輕疼痛、促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面愈合等對(duì)癥治療為主，但治療后易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)對(duì)口腔潰瘍認(rèn)識(shí)較早，對(duì)于本病發(fā)病的病因和病機(jī)、辨證論治等有著系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，講究治病求本，有著預(yù)后好、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)，目前已得到廣泛認(rèn)可。在中醫(yī)學(xué)中，口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為火熱邪氣可壅遏經(jīng)絡(luò)，發(fā)為瘡瘍，故口瘡與火熱之邪有著極為密切的關(guān)系?？诏彶∥辉诳谇?，多發(fā)于口舌，脾開竅于口，舌為心之苗，故與心、脾密切相關(guān)［2］。脾胃為后天之本，是人體氣機(jī)升降之樞紐，脾胃受損是疾病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，同時(shí)不利于疾病恢復(fù)。

1 口腔潰瘍火熱致病的歷史沿革

“口瘡”一詞最早見(jiàn)于《素問(wèn)·氣交變大論》，其曰：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡，甚則心痛”。這里最早論述了口瘡發(fā)病的原因?yàn)榛馃嶂?，認(rèn)為多為火熱上熏引發(fā)口瘡。關(guān)于“口糜”的記述見(jiàn)于《素問(wèn)·氣厥論》，曰：“膀胱移熱于小腸……上為口糜”，病機(jī)同上。

隋代《諸病源候論》根據(jù)口瘡的病因病機(jī)進(jìn)行分類，做了進(jìn)一步的論述，其中“唇口病諸候”中有云：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。診其脈，浮則為陽(yáng)，陽(yáng)數(shù)者，口生瘡”。心經(jīng)系舌本，脾經(jīng)連舌本，故心脾與口舌關(guān)系密切。人體臟腑的火熱毒邪可通過(guò)心脾，沿臟腑經(jīng)絡(luò)循經(jīng)上傳，上攻于口舌而發(fā)為口瘡，根據(jù)其脈象也可辨證為火熱陽(yáng)證。

宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“口瘡者，由心脾有熱……又有胃氣弱，谷氣少，虛陽(yáng)上發(fā)而為口瘡者……當(dāng)求所受之本也”，論述口瘡之病因有虛有實(shí)，不能一概而論。除心脾實(shí)熱可發(fā)為口瘡，也可由于脾胃功能損傷，飲食減少，導(dǎo)致脾胃虛弱，內(nèi)生虛火，上攻于口而發(fā)為本病。

明代《古今醫(yī)統(tǒng)大全》言：“實(shí)熱口瘡新發(fā)者，用涼隔散、甘桔湯之類皆可愈……酒色過(guò)度之人服涼藥久而不愈者，乃中氣不足。虛火泛上無(wú)制，用理中湯反治之而愈甚者”，闡明口舌生瘡雖與火熱之邪關(guān)系密切，但臨床辨證中應(yīng)注意辨別寒熱虛實(shí)后施治，中焦脾胃之氣不足的虛火證避免選用寒涼方藥，以免損傷脾胃。

清代《醫(yī)宗金鑒》云：“濕與熱瘀熏胃口，滿口糜爛色紅疼”，強(qiáng)調(diào)濕邪礙脾，與熱邪互結(jié)為濕熱，濕熱之邪熏蒸于口，可形成口糜；又稱口瘡為口破，云：“口破……有虛火實(shí)火之分”，也說(shuō)明了口瘡誘因之火熱之邪或?yàn)閷?shí)火，或?yàn)樘摶?，不能一概而言?/p>

綜上所述，口瘡發(fā)病為火熱之邪所致已毋庸置疑。口瘡發(fā)病亦與心脾密切相關(guān)。口屬脾，舌屬心，五行中心為火，脾為土，心火之熱傳于脾土，或脾胃虛弱，虛火內(nèi)生，攻沖上焦，故令口舌生瘡。導(dǎo)致口瘡的火熱之邪可為實(shí)火，亦可為虛火，辨證時(shí)當(dāng)注意區(qū)分。從脾胃論治口瘡，當(dāng)結(jié)合患者癥狀辨證論治，不能概以寒涼主之，以免損傷脾胃，影響恢復(fù)［3］。

2 脾胃與口腔潰瘍的關(guān)系

胃主受納，腐熟五谷，脾主運(yùn)化，將水谷精微輸布至周身各處，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，說(shuō)明脾胃在水谷精微代謝過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。脾胃互為表里，為氣血生化之源，飲食進(jìn)入口腔后，經(jīng)牙齒咀嚼及舌攪拌，下入胃中，脾胃將其受納腐熟，將水谷精微輸布于全身，同時(shí)口腔也得以濡養(yǎng)?！鹅`樞·脈度》云：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣”，推而言之，口為脾之外竅，脾開竅于口，若脾氣受損，運(yùn)化失司，則口味及食欲等皆受影響。

《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。若脾胃功能正常，則精氣旺盛，氣血充足，不易患病；反之，任何因素導(dǎo)致的脾胃受損，都會(huì)出現(xiàn)精氣衰弱，氣血不足，則病由此生，此為疾病發(fā)生的基礎(chǔ)。《靈樞·經(jīng)脈》中提到：“足太陰氣絕者，則脈不榮肌肉，唇舌者肌肉之本也”。臨床上可通過(guò)觀察唇舌變化診斷脾胃疾病，反之，脾胃受損亦可導(dǎo)致口腔疾患。

中醫(yī)學(xué)中，將口瘡病因分為內(nèi)因和外因，外因在于外感熱邪、外感火毒、外感濕濁，內(nèi)因在于飲食失宜、勞逸失常、情志失調(diào)等［1］。其中飲食失宜為因飲食不當(dāng)影響中焦脾胃，臟腑功能受損，繼而引發(fā)口腔疾患?！镀嫘Я挤健た谏嚅T》云：“夫口者，足太陰之經(jīng)，脾之所主，五味之所入也……口瘡者，脾氣凝滯，風(fēng)熱加之而然”，指出脾胃功能受損，中焦氣機(jī)不暢，脾氣凝滯，為口瘡發(fā)病的病因之一。

脾胃是人體氣機(jī)升降之樞紐，可帶動(dòng)并影響整個(gè)人體的氣機(jī)升降運(yùn)行［4］。“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾胃本身亦有升降。脾主升清，能將水谷精微吸收，進(jìn)而傳輸至周身各處，脾氣健運(yùn)，則正氣充足，不易受邪氣侵害；胃主降濁，可調(diào)暢腸腑氣機(jī)，下行糟粕，共同維持氣機(jī)升降出入的動(dòng)態(tài)平衡。若脾胃受損，氣機(jī)逆亂，治療時(shí)應(yīng)注意勿傷脾胃，注重調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)脾升胃降的氣機(jī)平衡。

3 驗(yàn)案舉隅

作者有幸侍診，現(xiàn)附實(shí)火、虛火口瘡驗(yàn)案2則如下。

案1 姜某，男，70 歲。2020 年12 月6 日首診：主訴：口腔潰瘍伴疼痛10 d?？谇粷儾∈范嗄?，未系統(tǒng)治療。平素喜食肥甘厚味、油炸動(dòng)火之品?，F(xiàn)患者左側(cè)舌邊有黏膜隆起，形成大小約0.8 cm×0.5 cm 的橢圓形潰瘍創(chuàng)面，周圍充血發(fā)紅，中央凹陷，自覺(jué)灼熱、疼痛，影響進(jìn)食。脘腹脹滿，大便不暢，質(zhì)黏，3 d 行1 次，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。處方：苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，淡竹葉10 g，豆蔻10 g，滑石粉10 g，北柴胡10 g，炒白芍15 g，清半夏9 g，瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，通草3 g，黃連6 g，大黃10 g，黃芩10 g，牡丹皮10 g，升麻6 g，生石膏15 g，金銀花10 g，梔子10 g，茵陳10 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸15 g，焦檳榔20 g。7劑，日1劑，水煎400 mL，每日2次，每次200 mL。

12月13日二診：口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，潰瘍隆起較前變平，創(chuàng)面變小，約0.5 cm×0.4 cm，疼痛減輕，進(jìn)食影響小。脘腹脹滿減輕，大便不暢，質(zhì)黏，2～3 d 行1 次，小便色黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。治療：上方加連翹10 g。水煎服，共7劑。

12月20日三診：潰瘍面隆起處較前明顯變淺，潰瘍創(chuàng)面約0.3 cm×0.2 cm，疼痛緩解，進(jìn)食可。大便質(zhì)軟成形，2 d 行1 次，小便黃。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。治療：上方去連翹，改大黃為6 g，加桑白皮20 g。水煎服，共7劑。

12月27日四診：潰瘍面輕微隆起，充血消失，創(chuàng)面約0.1 cm×0.2 cm，疼痛明顯緩解，進(jìn)食可。大便質(zhì)軟，2 d 行1 次，小便正常。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦滑。治療：上方去茵陳，加白術(shù)30 g。水煎服，共7劑。

后隨診：口腔潰瘍消失。

按語(yǔ)：本例患者診斷為口瘡，辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)證。《圣濟(jì)總錄》言：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”?；颊呦彩撤矢屎裎?、油炸動(dòng)火之品，影響脾胃運(yùn)化功能。氣機(jī)郁滯，津液輸布失調(diào)，導(dǎo)致郁而化火，濕濁內(nèi)生，濕熱上蒸，潴留口腔。牙齒摩擦舌邊致黏膜受損，邪毒入侵形成口瘡。潰瘍創(chuàng)面中央凹陷、外周黏膜充血水腫、灼熱疼痛，患者飲食嗜好加重創(chuàng)面黏膜水腫，使其長(zhǎng)期不愈或反復(fù)發(fā)作。中焦氣機(jī)不通，則脘腹脹滿；下焦?jié)駸幔麓蟊阗|(zhì)黏不暢，小便色黃。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈弦滑亦是濕熱蘊(yùn)結(jié)的表現(xiàn)。治療上以清利濕熱、調(diào)暢氣機(jī)為法，予三仁湯加味，方藥分析：苦杏仁味苦，宣通上焦之肺氣；豆蔻味辛，氣味芳香，可調(diào)暢中焦之氣機(jī)；炒薏苡仁味甘淡，滲濕健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ换?、通草、淡竹葉清熱利濕；清半夏、厚樸除濕消痞；黃連、黃芩、梔子清心肝之熱；茵陳除肝膽濕熱；生石膏、升麻入陽(yáng)明經(jīng)清胃火解毒；金銀花、牡丹皮可清熱解毒、消腫止痛；柴胡、枳殼、白芍疏肝理脾、調(diào)暢氣機(jī)；瓜蔞皮、焦檳榔行氣除中焦脹滿；瓜蔞子、大黃以助通便。二診加連翹以增強(qiáng)清熱解毒、消腫散結(jié)之功。三診口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，大便頻次、形狀均有明顯改變，去連翹、減大黃劑量，加桑白皮以瀉肺火、利水通氣。四診時(shí)，患者濕熱癥狀明顯緩解，去茵陳，加白術(shù)以燥濕健脾。服藥28劑，濕熱之邪漸除，氣機(jī)得以恢復(fù)宣暢，潰瘍消失。

案2 田某，男，78 歲。2021 年2 月7 日首診：主訴：反復(fù)口腔潰瘍3 個(gè)月，加重4 d。既往口腔潰瘍病史多年，曾多次服用寒涼藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)但病情易反復(fù)?，F(xiàn)舌體前端有一約0.4 cm×0.2 cm 的潰瘍，色淡紅，舌體疼痛明顯，伴口干，胃脘堵悶，納一般，畏寒，腳怕冷。大便干燥，3～4 d 行1 次，小便可。舌質(zhì)紅，苔白，脈滑。處方：黃連6 g，黃芩10 g，附片10 g，麥冬10 g，石膏10 g，太子參20 g，升麻6 g，炒白芍15 g，麩炒枳殼20 g，姜厚樸15 g，醋五味子10 g，柴胡10 g，白術(shù)30 g，金銀花10 g，牡丹皮10 g，熟大黃20 g，蓮子心6 g，細(xì)辛3 g。4 劑，日1 劑，水煎400 mL，分2 次服，每次200 mL。

2月11日二診：主訴：潰瘍創(chuàng)面明顯減小，色淡紅，舌前端疼痛，口干。大便軟，質(zhì)成形，日行2～3次，小便可。舌質(zhì)淡紅，舌尖紅，苔白，脈滑。治療：去熟大黃，加大黃6 g，連翹10 g，水煎服，共7劑。

2 月21 日三診：主訴：潰瘍創(chuàng)面未見(jiàn)，原潰瘍處色紅變淺。舌尖輕微疼痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治療：上方加生地黃10 g。水煎服，共7劑。

后隨診：口腔潰瘍消失。

按語(yǔ)：本例患者診斷為口瘡，辨證寒熱錯(cuò)雜證?！兜は姆āた邶X》云：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛……相火沖上無(wú)制”。患者老年男性，患病病程長(zhǎng)，久病多虛，脾胃中氣虛弱，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁而化火，多次服用涼藥致脾陽(yáng)受損，而呈一派寒熱錯(cuò)雜、本虛標(biāo)實(shí)之象［5］?；馃嶂肮ビ谏辖?，則出現(xiàn)口干；中焦氣機(jī)不暢，則胃脘堵悶，納一般；脾陽(yáng)受損，失于溫煦，故出現(xiàn)畏寒肢冷；患者年老，胃腸功能差，故出現(xiàn)大便不暢、干燥。舌質(zhì)紅、苔白、脈滑亦是寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)。中醫(yī)診治以清熱消痞、平調(diào)寒熱為法，方選附子瀉心湯加減，方藥分析：黃連瀉心胃之火，黃芩瀉中焦之火，熟大黃瀉熱和胃，三黃并用，除上部郁熱、痞滿之癥；附片、細(xì)辛通陽(yáng)固表、溫經(jīng)散寒；生石膏、升麻入陽(yáng)明經(jīng)清胃解毒；金銀花、牡丹皮、蓮子心清熱解毒、消腫止痛；太子參益氣固表；醋五味子、麥冬益氣生津、消除口干癥狀；白術(shù)燥濕健脾；柴胡、枳殼、厚樸、白芍疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)。諸藥相合，脾胃功能恢復(fù)，中焦氣機(jī)宣暢，使人體氣機(jī)升降有序，口瘡得愈。

4 結(jié)語(yǔ)

口瘡的病因病機(jī)分虛實(shí)，其關(guān)鍵是火熱之邪，分為實(shí)火與虛火?！犊诏徶嗅t(yī)臨床實(shí)踐指南（2018）》［1］（以下簡(jiǎn)稱《指南》）根據(jù)口瘡癥狀及臨床治療經(jīng)驗(yàn)，并參照相關(guān)的文獻(xiàn)研究和專業(yè)指南將口瘡分為5個(gè)常見(jiàn)證型，其內(nèi)治法內(nèi)容具體如下：（1）心脾積熱證，以清心瀉脾為治法，《指南》推薦方藥為導(dǎo)赤散合瀉黃散。（2）胃火熾盛證，以清胃降火為治法，《指南》推薦清胃散或玉女煎。（3）陰虛火旺證，以滋陰降火為治法，《指南》建議選用的方藥為六味地黃湯或知柏地黃湯。（4）脾虛陰火證，治以升陽(yáng)瀉火、補(bǔ)益脾胃，《指南》建議選用補(bǔ)中益氣湯，或選用補(bǔ)脾胃、瀉陰火的升陽(yáng)湯。（5）寒熱錯(cuò)雜證，治以清熱化濕，平調(diào)寒熱，《指南》推薦甘草瀉心湯治療。根據(jù)辨證，可知前2 個(gè)為實(shí)火，其余為虛火。臨床治療時(shí)，實(shí)證當(dāng)以清熱瀉火為原則，虛證當(dāng)以升陽(yáng)瀉火治療［6］。

作者所記2例患者辨病為口瘡，均有脾胃功能受損，氣機(jī)逆亂，表現(xiàn)為脘腹部脹滿不適等。案1 患者因飲食不節(jié)傷及脾胃，案2 患者曾多次服用寒涼藥物，使中焦虧損。病機(jī)為發(fā)病核心，治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，靈活用方。案1患者氣機(jī)郁滯，津液輸布失調(diào)，導(dǎo)致郁而化火，濕濁內(nèi)生，濕熱上蒸，潴留口腔，辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)、清利濕熱為治則，方用三仁湯味。案2 患者脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣郁化火，上攻于口形成口瘡，加之下焦虛寒辨為寒熱錯(cuò)雜證，治療當(dāng)以清熱消痞、平調(diào)寒熱為法，選用附子瀉心湯加減。江楊清教授治療濕熱口瘡常用瀉黃散合清胃散化裁，以清瀉脾之濕熱、胃之實(shí)火。對(duì)上熱下寒之口瘡，治療上注重寒熱相濟(jì)，選用交泰丸，或加附片、干姜，以瀉南補(bǔ)北、引火歸原［7］。

《脾胃論》提到：“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”。陳婕主任十分重視后天脾胃，認(rèn)為脾胃?jìng)麆t百病生。因此臨床治療時(shí)不僅要治“火”，也要注意勿傷脾胃。案1中應(yīng)用較多涼藥，隨癥狀緩解減輕藥量，增加健脾之藥；案2 中清熱藥與補(bǔ)虛藥同用，恢復(fù)中焦氣機(jī)，祛邪兼扶正，共助口瘡愈合。正如《口齒類要》中言：“口瘡上焦實(shí)熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經(jīng)傳變所致，當(dāng)分別而治之……若概用寒涼，損傷生氣，為害匪輕”，闡明口舌生瘡雖與火熱之邪關(guān)系密切，但臨床辨證中應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀，辨別其寒熱虛實(shí)后辨證施治，或補(bǔ)中益氣，或溫中散寒，而不能一律選用寒涼之藥，損傷脾胃，則疾病難愈。

此外，在陳婕主任看來(lái)，口瘡是氣機(jī)郁滯的病理結(jié)果。有學(xué)者［8］從脾胃升降理論的角度對(duì)口瘡病機(jī)進(jìn)行探討，認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯則內(nèi)生郁火而致病。因此臨床治療時(shí)十分注重調(diào)暢氣機(jī)，使脾胃升降有序，中焦氣機(jī)宣暢，則人體氣機(jī)升降恢復(fù)正常。方用疏肝理氣之藥，以疏肝理脾、調(diào)暢中焦氣機(jī)。兩方中均使用柴胡、升麻，可升提脾陽(yáng)，脾胃功能恢復(fù)，則水谷精微運(yùn)化正常，口唇得之濡潤(rùn)而痊愈。田旭東辨治口瘡也注重調(diào)暢氣機(jī)，使用經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)，以升麻升提脾之清陽(yáng)，懷牛膝引火下行，皂角刺祛邪外出，使脾胃氣機(jī)條達(dá)，寒熱調(diào)和［9］，亦可借鑒。

口腔潰瘍雖為口腔疾患，但其病因和病機(jī)、辨證及治療都與脾胃密切相關(guān)，陳婕主任認(rèn)為從脾胃論治口腔潰瘍，其致病因素雖多為火熱之邪，但治療時(shí)不能只注重祛火，在清熱的同時(shí)要注重固護(hù)后天之本，保證脾胃臟腑功能正常，人體氣機(jī)升降平衡。治病求本，祛邪而不傷正，預(yù)后良好，不易復(fù)發(fā)。