趙利梅，肖鵬飛

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種危及生命的心血管疾病，通常需要行緊急手術(shù)治療[1]，但手術(shù)死亡率高達18%～25%[2]，住院死亡率為17.7%[3]。有報告[4]指出，護士在經(jīng)歷患者搶救無效死亡后，常常感受不到支持，也沒有做好心理準(zhǔn)備。護士面對搶救失敗（failure to rescue，F(xiàn)TR）事件后，會引起一系列心理應(yīng)激反應(yīng)[5]?；颊叩耐纯嗉捌浼覍俚谋瘋麜棺o士出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐懼、無助及內(nèi)疚等負面情緒[6]。這種負面情緒很可能對其健康和未來的護理實踐產(chǎn)生不利影響[7]。所以，護士首先需要處理自己面對死亡的情緒及態(tài)度[8]。目前的研究對象多為安寧療護護士[9]，對經(jīng)常需要面對患者突發(fā)性死亡的心臟外科護士研究較少，故本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，了解心臟外科護士的內(nèi)心感受及經(jīng)歷，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供理論支持。

1 對象

2022 年7—9 月選取某三級甲等醫(yī)院心臟外科的臨床護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)歷過心臟手術(shù)后患者搶救失敗事件；已取得護士執(zhí)業(yè)資格；在職護士；自愿參加本研究并同意錄音者。排除標(biāo)準(zhǔn)：他院進修護士；休假者。訪談人數(shù)以資料達到飽和為準(zhǔn)。

2 方法

2.1 訪談提綱

訪談問題：可以談?wù)勀鷮χ鲃用}夾層患者術(shù)后搶救失敗事件的親身經(jīng)歷嗎？您經(jīng)歷術(shù)后搶救失敗事件時，內(nèi)心是什么感受？

2.2 資料收集

與研究對象約定訪談時間及地點，說明本次研究的目的、方法，告知其會進行錄音，取得其知情同意，承諾保護研究對象的隱私。采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料，由兩名研究者與一名研究對象進行訪談，一人提問，另一人記錄，訪談時間15～30分鐘。訪談過程中注意觀察和記錄訪談對象的表情、情緒、肢體動作及語調(diào)等非語言性信息。訪談地點選在心臟外科會議室，確保訪談對象在不被干擾的情況下完成本次訪談。

2.3 資料分析

訪談結(jié)束后，于24 小時內(nèi)將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文字，并提煉關(guān)鍵語句。轉(zhuǎn)錄為文字時若有疑問，可與訪談對象電話聯(lián)系進行求證，以保證研究的嚴謹性。使用N1～N12 對研究對象編碼，采用Colaizzi 七步分析法[9]進行數(shù)據(jù)分析。具體步驟為：（1）反復(fù)閱讀訪談對象的描述，了解其體驗并理解其敘述。（2）提取與現(xiàn)象相關(guān)的重要陳述。（3）為這些重要陳述定義。（4）將含義相同的定義歸為共同主題組并進行驗證。（5）對某一現(xiàn)象進行詳盡描述。（6）與訪談對象驗證訪談結(jié)果。（7）將訪談對象的變化納入最終描述。

3 結(jié)果

3.1 訪談對象基本特征

訪談對象中，男2 人（16.7%），女10 人（83.3%）；年齡23～46 歲，平均（32.17±4.13）歲；工作年限1～23 年，平均（10.33±4.64）年。12 名訪談對象均完成訪談。

3.2 關(guān)鍵主題

經(jīng)過反復(fù)聽取訪談內(nèi)容，核對及深入分析資料，最終得出5個主題，分別為：事發(fā)突然，出乎意料且不可預(yù)防；護士保護角色強化；護士情緒準(zhǔn)備不足；重塑護理實踐；新進護士臨床推理能力不足。

3.2.1 事發(fā)突然，出乎意料且不可預(yù)防 患者的病情變化總是突然發(fā)生的，多位護士表示當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時，總是事發(fā)突然且變化速度很快，往往不能預(yù)防。N3：“我記得很清楚，當(dāng)時很震驚。我們都覺得不應(yīng)該發(fā)生?；颊呤嵌獍晷g(shù)后，發(fā)生意外的那天已經(jīng)準(zhǔn)備出院了。但是，當(dāng)天早晨快要交班的時候，患者家屬突然跑來說患者吐了，我們趕過去的時候患者已經(jīng)沒有意識了。我們一邊打電話通知醫(yī)生，一邊搶救，但最后沒有成功。所有人都很意外，家屬情緒也很糟糕，表示不能接受，因為患者手術(shù)后情況很好，人也很年輕，這完全出乎意料?！盢11：“我們按護理級別巡視患者，而且也在不斷地換點滴及發(fā)口服藥或者因為一些其他事情，一直穿梭在病房。有些患者病情發(fā)生變化，報告醫(yī)生對癥處理后就會緩解，但有一些患者的情況即使發(fā)現(xiàn)了，也處理了，（患者）還是會去世。我覺得這種事情沒有辦法預(yù)防，我們也沒有辦法預(yù)防。”N9：“我們用了好幾組升壓藥維持患者的血壓，也用了好幾組利多卡因讓他的心律轉(zhuǎn)為竇性心律，但是都沒有成功，主治醫(yī)生一直守著患者到凌晨3 點，做了一切該做的和可以做的治療，但是患者還是死了，我們都很意外，一般來講年輕人術(shù)后恢復(fù)比較快，這位患者才30 歲出頭，沒人想到他會離開?！盢2：“我交接班查房走到34 床的時候，病床空空的，同事說患者從早上就進去搶救了，情況不好，沒有搶救過來。我很吃驚（嘴巴和眼睛張大、眉毛上挑），他昨天還很開心地說醫(yī)生告訴他今天可以出院了，哎（低頭）?！?/p>

3.2.2 護士保護角色強化 盡管護士未曾將術(shù)后搶救失敗事件與其病情變化觀察聯(lián)系在一起，但大多數(shù)護士將自己視作患者的“保護者”。護士工作內(nèi)容包括觀察患者病情變化，并及時向醫(yī)生報告。一些護士認為通過密切觀察患者的病情可以挽救其生命。N7：“作為一名護士，我們就相當(dāng)于‘偵察兵’，要密切觀察自己的患者，雖然有早期預(yù)警評分，但根本不起作用，患者病情變化時，沒有人會跑去寫護理記錄，然后等著分數(shù)跳出后才判斷病情很危重。我們都是直接上報醫(yī)生，趕緊準(zhǔn)備搶救，只要爭分奪秒，還是有很多患者能被搶救過來的?！币恍┵Y深護士表示會擔(dān)憂新進護士這方面技能的習(xí)得問題。N8：“一開始新來的護士不知道應(yīng)該將患者的哪些情況報告醫(yī)生，哪些不需要報告。但是，問題往往就會出在不報告的那次（捂臉）。我們培養(yǎng)初級護士的這些技能，告訴他們不管事情多么簡單，都不能掉以輕心，覺得不對，就要說出來?！绷硗猓{(diào)查對象也表達了求助他人幫忙評估可疑情況的重要性。N9：“如果覺得有什么不對勁的地方，自己又拿不定主意，我會找經(jīng)驗豐富的同事幫我看看，問問他的意見，然后決定下一步該怎么做。”也有護士表示巡視的結(jié)果會因護士不同而有所不同。N1：“比較年輕的護士一般不敢根據(jù)自己的發(fā)現(xiàn)采取一些優(yōu)先措施，會直接上報醫(yī)生，當(dāng)醫(yī)生需要患者的某些數(shù)據(jù)時，年輕護士還需要再去確認、打電話，比較耗費時間。當(dāng)然，并不是說這樣做是錯的。而有經(jīng)驗的護士會根據(jù)患者的病情變化立即做一些處理，有時候患者血氧飽和度有點低，他們會先排查是不是手指夾或吸氧管道出現(xiàn)問題，然后做血氣分析，看看患者的各項指標(biāo)，等醫(yī)生來了后對基本情況也能盡快了解。”

3.2.3 護士情緒準(zhǔn)備不足 無論教育背景和經(jīng)驗如何，護士在面對術(shù)后搶救失敗時，都會覺得情緒準(zhǔn)備不足，表現(xiàn)為意外、震驚及難以置信。N10：“患者從ICU 轉(zhuǎn)出的時候看起來狀態(tài)挺好，那幾天我一直是他的責(zé)任護士，醫(yī)生也說如果沒問題明天就可以回家了。但是我第二天去接班的時候，他在前一天夜里已經(jīng)……真的很吃驚，第一反應(yīng)就是問為什么。每次遇到這種事情就會覺得生命很脆弱，即使住在醫(yī)院，離醫(yī)生這么近，都沒有辦法搶救回來?！贝送?，還有一些人表現(xiàn)為內(nèi)疚。N4：“我們醫(yī)護人員一般不會對患者承諾，尤其是做這種手術(shù)風(fēng)險很大。但是有次一個患者住了很長時間，她向我打聽手術(shù)的事情，畢竟心臟手術(shù)風(fēng)險誰都說不好，我想安慰她，就說了比較多的成功案例，還說等她做完手術(shù)，我還會繼續(xù)照顧她，讓她安心休息。但是，她沒有從手術(shù)臺上下來，我知道這個消息時心情很糟糕，一整天都很沉重，覺得自己對她說了假話似的?！彪m然護士情緒有波動，內(nèi)心感到震撼，但是仍然可以完成照顧其他患者的工作，可以很好地緩解內(nèi)心的壓力。N11：“那是一次讓人心跳加速的經(jīng)歷，當(dāng)時我剛參加工作幾個月，第一次自己單獨搶救，我感覺渾身有點發(fā)抖，肌肉都處于緊繃狀態(tài)，精神也高度緊張，但我知道必須堅持到下班，完成該做的工作?！盢5：“我遇到很多次這種情況了，知道必須將自己的感受放在一邊，趕緊把這位患者的事情處理完畢。因為，還有其他患者在等著我，醫(yī)院沒有足夠的人力讓我一直待在一個患者的床邊?！敝档米⒁獾氖?，護士對于預(yù)期死亡及意外死亡的感受差異很大。N12：“我去過腫瘤內(nèi)科，那里有很多臨終患者，家屬和我們都知道患者沒有多長時間了，只是不知道具體是哪天。面對他們的離開大家表現(xiàn)得就比較平靜。但是，在我們科這種術(shù)后發(fā)生意外的，大家就感覺比較突然，沒有心理準(zhǔn)備，尤其是一些患者就是測了個血壓，左右上肢血壓差距有點大，只是過來看一下，發(fā)現(xiàn)是動脈夾層，進行了緊急手術(shù)，然后就沒有然后了，讓人猝不及防?！?/p>

3.2.4 重塑護理實踐 幾乎所有護士都談到此類事件對他們未來護理實踐的影響。每當(dāng)回想搶救過程時，就會強烈地感受到病情變化的速度、生命的流失速度，這種經(jīng)歷不僅促使其成長，還使其意識到自己的責(zé)任。N7：“搶救完的那幾天，每當(dāng)空閑的時候我會不自覺地回想那天的事情，一遍又一遍，想自己有沒有哪里做得不夠好，一直在想這個事情，希望下次搶救時自己可以做得更好，可以成功?！辟Y深護士表示這時更能體現(xiàn)自身價值。N8：“有一次我是中午班，我和一名年輕護士搭班，她剛來不久，一名患者病情出現(xiàn)變化，年輕護士先聯(lián)系了醫(yī)生，然后過來叫我?guī)兔?。面對各種又快又多又急的醫(yī)囑，她覺得應(yīng)付不過來，有點慌亂，希望我?guī)椭幚?。她覺得我很厲害，我也很樂意幫助她，對自己更有信心了?！币灿凶o士表示，見過很多生死且工作忙碌，會導(dǎo)致自身同理心被弱化。N6：“我希望我能多一點同情心，多安慰患者家屬。但是，其他患者呼叫的鈴聲一直在響，我甚至沒有時間多說一句話，就要匆匆趕去下一位患者的床邊?！盢12：“看得多了，沒有剛上班時反應(yīng)那么大了，希望趕緊處理好，然后去做其他應(yīng)該做的事情，要不然工作做不完?！?/p>

3.2.5 新進護士臨床推理能力不足 由于缺乏處理患者病情惡化和其他緊急情況的經(jīng)驗，許多新進護士無暇顧及提升識別和防止搶救失敗必需的臨床推理能力，表現(xiàn)在以下3 方面。（1）學(xué)校注重技能操作訓(xùn)練，通過觀察患者病情變化進行臨床推斷的培訓(xùn)較少。N6：“學(xué)校操作訓(xùn)練時的關(guān)注點在鋪床、輸液、無菌操作上面，不關(guān)注患者出現(xiàn)某些情況后我應(yīng)該做出哪些反應(yīng)。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)一些癥狀，接下來會出現(xiàn)哪些癥狀，我都不知道，也和書本上學(xué)的聯(lián)系不到一起，很多知識是在獨立值班尤其是獨立值夜班后學(xué)到的?！保?）學(xué)校理論教學(xué)有“劇本”，但臨床患者卻各式各樣，理論教學(xué)沒有收到預(yù)期效果。N4：“理論學(xué)習(xí)對搶救沒什么用，理論教學(xué)時用物都是提前準(zhǔn)備好的，患者的反應(yīng)也是預(yù)設(shè)的。但是，實際情況并不是這樣的，有時我們需要跑到別的科室借藥，甚至?xí)霈F(xiàn)搶救車輪子壞了的情況。總之，什么事情都會發(fā)生，所以還是要通過真實經(jīng)歷才能得到鍛煉。”（3）臨床帶教多是“遇到什么講什么，遇到什么學(xué)習(xí)什么”的教學(xué)模式，新進護士不能全面掌握臨床操作技能。N2：“由于輪轉(zhuǎn)期間沒遇到過搶救，所以當(dāng)我獨立值班遇到時，都不知道自己需要做什么，把搶救車推來后，自己只能站在那里等醫(yī)生過來?！盢10：“實習(xí)時會被安排去做一些力所能及的事。由于不是一直站在那里看老師怎么做，所以很少能看到搶救全過程。獨立值班時，面對那些沒見過的操作就沒什么底氣?！盢3：“真的有點不堪重負，我剛上班，所有的東西都要學(xué)。每天早晨還沒到醫(yī)院我就在想等會要做什么，別忘了做什么。所以，當(dāng)我走進病房時，根本沒辦法關(guān)注患者。因為我還處于焦慮狀態(tài)，有些不知所措?！?/p>

4 討論

態(tài)度是行為的決定因素。但是，護士往往很難做到將情感與工作分離，患者死亡，尤其是意外或突然死亡會給護士造成巨大影響，可能引發(fā)其退縮、死亡恐懼（害怕家人或自己突然死亡）及回避死亡（避免討論死亡相關(guān)話題）的行為[10-11]。

4.1 資深護士及臨床經(jīng)驗豐富的護士能更積極地應(yīng)對術(shù)后搶救失敗事件

年齡[12]及臨床經(jīng)驗是護士死亡應(yīng)對能力的影響因素[13-14]。本研究結(jié)果顯示，資深護士更有搶救經(jīng)驗，死亡應(yīng)對與情緒管理能力更強，面對死亡事件時將個人情感與工作的矛盾處理得更好，這與唐魯[15]的研究結(jié)果一致。分析原因為，低年資護士缺少工作經(jīng)驗與相關(guān)能力培訓(xùn)，面對死亡事件時更容易緊張、不知所措。也有研究表明，面對死亡事件，高年資護士常常表現(xiàn)得更加冷靜，甚至是司空見慣，這與本研究中資深護士同理心減弱的結(jié)果相似。而Lien 等[16-17]則有不同看法，他們認為盡管高年資護士會遇到更多FTR 事件，豐富的臨床經(jīng)驗也有可能消除其對死亡的負面情緒，但其仍可能面臨逃離接受[8]、睡眠障礙、易怒等其他問題，從而影響其處理死亡相關(guān)事件的情緒。

4.2 護士對重型疾病及臨終狀態(tài)患者發(fā)生搶救失敗事件的接受度更高

患者的疾病種類及健康狀態(tài)是護士FTR 事件處理能力的影響因素。研究結(jié)果顯示，臨終狀態(tài)或姑息治療的患者死亡對護士的影響相對較小。Cheung 等[13]的研究也得出相似結(jié)論，其調(diào)查了多家醫(yī)療機構(gòu)的572 名醫(yī)務(wù)工作者和社會護理工作者的死亡相關(guān)工作勝任力，結(jié)果顯示，急診科工作人員的死亡相關(guān)工作勝任力得分相對較低，可能與急診科工作節(jié)奏快，工作人員忙于提供快速護理服務(wù)，對安寧療護的關(guān)注較少有關(guān)。護士對于處于安寧療護狀態(tài)的患者死亡接受度較高，而患者突發(fā)或意外死亡則會給其造成較大心理沖擊，對其生活或心理產(chǎn)生影響。

4.3 加強新進護士臨床實踐

新進護士處于角色轉(zhuǎn)變期，需要面對復(fù)雜的工作內(nèi)容及轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)[18]，因此對各類培訓(xùn)的接受度較低，而真正掌握搶救技能是在獨立值班尤其是獨立值夜班后。臨床護士搶救技能的習(xí)得有以下幾個階段：在校理論學(xué)習(xí)—實習(xí)時的觀摩學(xué)習(xí)—入職后跟隨帶教教師學(xué)習(xí)—獨立上班后的實踐學(xué)習(xí)。訪談結(jié)果顯示，錯過第二、三階段學(xué)習(xí)，或者學(xué)習(xí)過程不完整，會對護士后期臨床工作的開展產(chǎn)生一定影響。建議醫(yī)院及相關(guān)部門針對新進護士臨床輪轉(zhuǎn)設(shè)置必須學(xué)習(xí)并掌握的項目，在理論教學(xué)及帶教后，進行床邊全程觀摩或在帶教教師監(jiān)督下進行臨床實踐，以彌補其他培訓(xùn)的不足。

4.4 關(guān)注需要經(jīng)常面對搶救失敗事件的護士群體，進行心理疏導(dǎo)

醫(yī)院及相關(guān)部門應(yīng)定期開設(shè)心理學(xué)培訓(xùn)或死亡教育[19]，結(jié)合護士工作實際和個體差異，將理論與實踐相結(jié)合，定期開展心理體檢[20]，使護士掌握有效的自我調(diào)適方法。同時，鼓勵護士主動交流FTR 事件的護理經(jīng)驗及感受，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行針對性指導(dǎo)，引導(dǎo)護士樹立正確的臨終護理觀念。有研究顯示，應(yīng)對策略教育項目、充分的社會支持、上級支持、同伴支持及慕課線上培訓(xùn)[21-23]等均可有效預(yù)防焦慮，減輕心理壓力，使干預(yù)對象做好心理準(zhǔn)備，識別在應(yīng)對死亡事件時可能遇到的困難或障礙，提升自我效能感，相信自己有能力對環(huán)境的刺激做出反應(yīng)，進而采取積極的應(yīng)對策略。有學(xué)者[3，24]構(gòu)建了主動脈夾層術(shù)后患者早期死亡危險因素模型，對降低患者早期死亡率有一定的臨床實用性，相關(guān)部門可根據(jù)科室實際情況將此作為補充工具，對醫(yī)生做出診療決策進行指導(dǎo)。

綜上所述，護士在經(jīng)歷多次FTR 事件后，心理狀態(tài)會有所改變，從最初的意外、震驚、慌亂，到后來的成長獲益，責(zé)任感及推理能力得以增強。較強的死亡應(yīng)對能力能夠消除護士內(nèi)疚、焦慮或共情疲勞等不良情緒，有利于護士身心健康，是護士為臨終患者有效開展死亡教育的基礎(chǔ)，有助于護士為患者提供心理支持，進而提高臨終患者死亡質(zhì)量。