齊麗 陳在余

摘?要：本文基于2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)，采用Heckman樣本選擇模型和Logit模型，從醫(yī)療總費(fèi)用、常規(guī)體檢和健康行為三個(gè)方面分析了城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響。結(jié)果表明：城鄉(xiāng)醫(yī)保提高了老年人生病后選擇就醫(yī)和參加常規(guī)體檢的概率，降低了抽煙的概率，但對(duì)喝酒和鍛煉沒有顯著影響。說明我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策提高了老年人醫(yī)療服務(wù)利用的可及性，促進(jìn)了預(yù)防保健行為，但沒有改善健康行為。應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)老年人的醫(yī)療服務(wù)使用，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬牟∏邦A(yù)防作用，提高老年人的健康意識(shí)，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康的生活方式，以進(jìn)一步提高老年人的健康水平。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)；老年人；醫(yī)療總費(fèi)用；常規(guī)體檢；健康行為

中圖分類號(hào)：F2?????文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A??????doi：10.19311/j.cnki.16723198.2023.17.010

0?引言

自21世紀(jì)以來，我國(guó)老年人口數(shù)量增長(zhǎng)迅速，老齡化問題愈發(fā)嚴(yán)重，截至2021年末，65歲及以上人口達(dá)到20056萬，約占總?cè)丝诘?4.2%。相對(duì)于年輕人而言，老年人的生理器官逐漸衰竭，身體素質(zhì)下降，生病概率逐漸增加，因此老年人會(huì)有更多的醫(yī)療服務(wù)需求，也加劇了社會(huì)保障的財(cái)政負(fù)擔(dān)；另一方面，老年人因?yàn)槟挲g身體狀況等因素?zé)o法繼續(xù)工作，收入減少，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的支付能力減弱；而隨著上世紀(jì)計(jì)劃生育政策的實(shí)施以及西方國(guó)家的影響，人們的生育觀、家庭觀發(fā)生了轉(zhuǎn)變，家庭的成員數(shù)量減少、規(guī)模逐漸縮小，家庭養(yǎng)老的時(shí)間成本和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加劇?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出要提供覆蓋全人群、全生命周期且公平可及的健康服務(wù)，持續(xù)改善人民健康水平。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，健全全民醫(yī)療保障制度，加強(qiáng)對(duì)老年人等特殊人群的健康服務(wù)，是積極應(yīng)對(duì)老齡化、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要途徑。因此，由于老年人群的特殊性，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是否真正地促進(jìn)了老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用仍需進(jìn)一步評(píng)估。

醫(yī)療保險(xiǎn)影響醫(yī)療服務(wù)利用，可以通過兩個(gè)途徑：一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)通過分?jǐn)傎M(fèi)用，降低參保人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，直接提高參保人生病后使用醫(yī)療服務(wù)的概率或者預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的使用率；另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)通過宣傳健康知識(shí)，引導(dǎo)參保人養(yǎng)成健康的生活方式，一定程度上提高其健康水平，間接影響醫(yī)療服務(wù)利用?，F(xiàn)有文獻(xiàn)大多是從單一途徑分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，很少有研究同時(shí)分析醫(yī)保在提高就醫(yī)可及性和促進(jìn)健康行為兩方面的作用。基于上述分析，本文擬采用2018年中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)（以下簡(jiǎn)稱中國(guó)老年健康調(diào)查），建立計(jì)量模型實(shí)證分析城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，并在此基礎(chǔ)上探討政策建議，為我國(guó)下一步醫(yī)保制度改革提供借鑒。

1?資料與方法

1.1?資料來源

中國(guó)老年健康調(diào)查（CLHLS）是覆蓋全國(guó)23個(gè)省市自治區(qū)、專門面向老年人口的社會(huì)科學(xué)調(diào)查。問卷涉及老人的基本背景、家庭結(jié)構(gòu)、健康狀況、生活方式、醫(yī)療資源利用等方面的內(nèi)容。本次使用2018年調(diào)查的橫截面數(shù)據(jù)，原始數(shù)據(jù)共包括15874名受訪者。為滿足研究以下目標(biāo)：

首先，剔除了年齡在60歲以下的受訪者。

其次，為了評(píng)估城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城職保、城居保、新農(nóng)合）的實(shí)施效果，將享有公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或其他醫(yī)療保障的老年人樣本剔除。

最后，將有缺失值的觀測(cè)剔除，獲得有效樣本量為8726個(gè)。

1.2?變量選擇

根據(jù)研究目的，本文的被解釋變量包括三個(gè)方面，一是醫(yī)療服務(wù)利用；二是預(yù)防保健行為；三是健康行為。根據(jù)調(diào)查問卷，分別以前一年醫(yī)療總費(fèi)用、是否進(jìn)行每年一次的常規(guī)體檢以及是否抽煙、喝酒、鍛煉五個(gè)指標(biāo)來表示。關(guān)鍵解釋變量為是否參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，當(dāng)老年人參加城職保、城居?；蛐罗r(nóng)合時(shí)記為1，沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)則為0?？刂谱兞堪ɡ先说哪挲g、性別、城鄉(xiāng)、受教育年限、婚姻狀況、居住方式、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況等。

1.3?統(tǒng)計(jì)分析方法

1.3.1?Heckman樣本選擇模型

是否就醫(yī)是病人的一種選擇，病人根據(jù)自身狀況（家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)健康的態(tài)度等）設(shè)定一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的可承受范圍，當(dāng)病人發(fā)現(xiàn)費(fèi)用超出承受范圍之外時(shí)可能會(huì)放棄就醫(yī)，因此那些醫(yī)療費(fèi)用為0的樣本通常不符合完全隨機(jī)缺失假設(shè)。我們只能獲得去就診的這部分老年人的醫(yī)療費(fèi)用，而無法觀測(cè)到那些應(yīng)就診而未就診的老人的費(fèi)用，這就可能產(chǎn)生樣本選擇偏差。為了糾正這一偏差，本文對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用使用Heckman樣本選擇模型估計(jì)。假定能否觀測(cè)到被解釋變量醫(yī)療總費(fèi)用yi取決于是否就醫(yī)變量zi，只有當(dāng)老人選擇就醫(yī)即zi=1時(shí)，醫(yī)療總費(fèi)用才可以被觀測(cè)到。

選擇方程：當(dāng)zi*=α1insi+α2Xi+μi>0，zi=1;否則zi=0

結(jié)果方程：zi=1時(shí)，logyi=β0+β1insi+β2Xi+β3λ+εi

其中，zi*是無法觀測(cè)的潛變量，當(dāng)zi*>0時(shí)，zi=1，即老年人選擇就醫(yī)并發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，否則zi為0。yi表示過去一年醫(yī)療總費(fèi)用，因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用呈偏態(tài)分布，所以回歸前對(duì)其做對(duì)數(shù)處理。insi為關(guān)鍵解釋變量是否有城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，Xi代表其他控制變量。λ是根據(jù)選擇方程得到的逆米爾斯比率，若其系數(shù)顯著，則表明存在樣本選擇偏差。

1.3.2?Logit模型

是否進(jìn)行每年一次常規(guī)體檢，是否抽煙、喝酒以及鍛煉均為二值選擇變量，本文采用Logit回歸模型進(jìn)行估計(jì)。將事件發(fā)生的概率（p）與事件不發(fā)生概率（1-p）的比值記為發(fā)生比（odds），然后對(duì)其取對(duì)數(shù)記為logit，再以logit為被解釋變量做線性回歸。

Logit（pi）=log（pi/1-pi）=β0+β1insi+β2Xi

2?結(jié)果

2.1?老年人基本情況

其中有7133個(gè)老年人發(fā)生了醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療總費(fèi)用的均值為4562元，有68.3%的老年人會(huì)進(jìn)行常規(guī)體檢，31.8%的老年人參加體育鍛煉，抽煙、喝酒的老年人比例在15%左右。1080個(gè)老人沒有參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，占總樣本的12.38%。老人年齡均值是84.31歲，戶口類別的均值是0.289，可看出高齡老人、農(nóng)村老人的比重較高。家庭經(jīng)濟(jì)狀況很困難和比較困難的老人約占10%左右，很富裕和比較富裕的約占19%，大多數(shù)老人的經(jīng)濟(jì)狀況一般。自評(píng)健康好和很好的老人占46.6%，也就是說將近一半的老人對(duì)自己的健康狀況表示很樂觀，40%的老人感覺自己健康狀況一般，認(rèn)為自己的健康狀況不好或很不好的老人約占15%。

2.2?城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)老年人醫(yī)療總費(fèi)用的影響

逆米爾斯比率（lambda）的系數(shù)在5%的水平上顯著，說明確實(shí)存在選擇偏差，即選用樣本選擇模型估計(jì)醫(yī)療總費(fèi)用是合理的。選擇方程表明醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了老年人生病后選擇就醫(yī)（P<0.01），結(jié)果方程顯示醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用沒有顯著影響。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保主要是通過減少有病不醫(yī)的現(xiàn)象，提高就醫(yī)概率促進(jìn)了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，提高了老人就醫(yī)的可及性。

2.3?城鄉(xiāng)醫(yī)保對(duì)老年人預(yù)防保健及健康行為的影響

醫(yī)療保險(xiǎn)使老年人進(jìn)行每年一次常規(guī)體檢的概率顯著提高了8.2%（P<0.01），說明城鄉(xiāng)醫(yī)保顯著促進(jìn)了老年人對(duì)預(yù)防保健服務(wù)的使用。健康行為方面，醫(yī)保雖然顯著降低了老年人抽煙的概率（P<0.05），但對(duì)喝酒和鍛煉沒有顯著影響，說明城鄉(xiāng)醫(yī)保的普及并沒有明顯改善老年人的健康行為，醫(yī)保在宣傳健康知識(shí)改善健康行為方面的作用還需加強(qiáng)。

3?結(jié)論

本文基于2018年CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，從醫(yī)療保險(xiǎn)影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的兩個(gè)途徑出發(fā)，建立Heckman樣本選擇模型和Logit模型，估計(jì)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)我國(guó)60歲及以上老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況的影響，得到以下結(jié)論：

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保促進(jìn)了老年人選擇就醫(yī)，但對(duì)醫(yī)療總費(fèi)用沒有顯著影響，這表明醫(yī)保主要是通過減少有病不醫(yī)的現(xiàn)象，提高就醫(yī)概率促進(jìn)了老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用，提高了老年人就醫(yī)的可及性。

（2）城鄉(xiāng)醫(yī)保使老年人進(jìn)行每年一次常規(guī)體檢的概率顯著提高了8.2%，說明醫(yī)保促進(jìn)了老年人對(duì)預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)的使用。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)顯著降低了老年人抽煙的概率，但對(duì)喝酒和鍛煉影響不顯著，因此城鄉(xiāng)醫(yī)保的普及并沒有明顯改善老年人的健康行為，醫(yī)保在宣傳健康知識(shí)改善健康行為方面的作用還需加強(qiáng)。

首先，城鄉(xiāng)醫(yī)保確實(shí)促進(jìn)了老年人的醫(yī)療服務(wù)利用，減少了有病不醫(yī)現(xiàn)象，但我國(guó)仍需繼續(xù)推進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善全民醫(yī)保體系，真正做到覆蓋全人群、全生命周期。

其次，需加強(qiáng)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的推廣，提高老年人參加常規(guī)體檢的概率，提前發(fā)現(xiàn)健康隱患，從治已病向治未病轉(zhuǎn)換，增強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)防作用。

再次，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)在健康知識(shí)普及方面的作用，提高老年人的健康意識(shí)，減少抽煙、喝酒等不健康行為，同時(shí)培養(yǎng)參加體育鍛煉等健康的生活方式，提高老年人的健康水平，從根源上降低醫(yī)療服務(wù)需求。

最后，在保證公平性的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)?shù)貙⑨t(yī)保政策向弱勢(shì)群體傾斜，給予農(nóng)村老人、高齡老人、低收入老人等弱勢(shì)群體更多保護(hù)。

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