李定文 戴賀* 張洋 李世君 梁鐵軍 肖群 李剛 范慶斌 歐陽永江

目前，隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們的生產(chǎn)、生活方式隨之改變，疾病譜也逐漸發(fā)生了變化，腰椎退變性疾病已逐漸成為骨科的常見病和多發(fā)病，其中，腰椎間盤突出癥是目前臨床上導(dǎo)致腰腿痛最常見的病因[1]。腰椎間盤突出嚴(yán)重者可能引起馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致大小便功能障礙、性功能障礙等，甚至截癱，嚴(yán)重影響患者的日常生活及正常工作[2]。

現(xiàn)今臨床上最常用的治療腰椎間盤突出癥的方法是采用保守治療或手術(shù)治療。手術(shù)治療中傳統(tǒng)后入路開放性手術(shù)雖已非常成熟且廣泛用于臨床，但開放手術(shù)較大的醫(yī)源性創(chuàng)傷對肌肉、筋膜和韌帶等脊柱附近軟組織產(chǎn)生不良的影響，同時術(shù)后還可能因為切口周圍軟組織粘連等原因再次引起神經(jīng)受壓癥狀，并且因傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，術(shù)后切口感染風(fēng)險較高，一旦出現(xiàn)術(shù)后切口感染必定會延長住院時間、增加治療費用而大大降低患者的滿意度[3]。此外，傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)中出血量相對較多，對患者（尤其是老年患者）機(jī)體消耗大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢，因此在臨床上大多數(shù)患者因恐懼開放性手術(shù)而拒絕手術(shù)治療。單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（unilateral biportal endoscopy, UBE）是近些年由國外引進(jìn)的治療腰椎疾病的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式，該項技術(shù)操作時是通過后方椎板間入路，術(shù)中既可充分完成中央椎管減壓，又可以完成兩側(cè)神經(jīng)根及側(cè)隱窩的減壓，還可以植入椎間融合器進(jìn)行椎體間植骨融合，手術(shù)適應(yīng)證廣，使得其逐漸在腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等多種脊柱外科疾病的臨床治療中得到應(yīng)用[4-5]。本研究旨在觀察研究單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及其優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床明確第一診斷為腰椎間盤突出癥并且具有手術(shù)指征；②癥狀典型，且患者臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符，經(jīng)規(guī)范的保守治療療效不佳或無效，患者及家屬同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)、有嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎畸形等；②多節(jié)段腰椎間盤突出且有多個責(zé)任階段或伴有嚴(yán)重的腰椎管狹窄；③合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病且經(jīng)評估不能耐受手術(shù)者；④既往有腰椎外傷、腰椎手術(shù)、脊柱感染、脊柱結(jié)核等病史；⑤隨訪資料不全者。

1.2 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年1 月到荊門市中醫(yī)醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者共62例，年齡20 ～ 81歲。其中，男34例，女28例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組31例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。全部患者術(shù)前均已簽訂知情同意書，且本研究已通過荊門市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（JMZYYYL2021084）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組

采用開放手術(shù)治療，均采用靜脈全麻，患者取俯臥位，胸腹部墊軟枕稍抬高腰部，使椎板間隙充分展開，C臂透視定位標(biāo)記責(zé)任節(jié)段，以責(zé)任節(jié)段為中心于患者腰椎后正中做縱行切口，向外牽引骶棘肌，暴露病變節(jié)段椎間隙，從上方咬除上一腰椎的部分椎板下緣，從下方咬除下一腰椎的部分椎板上緣，分離黃韌帶上下緣附著點，切除黃韌帶并開一直徑約1.5 cm的小骨窗，游離松解病變節(jié)段神經(jīng)根，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)根稍拉向內(nèi)側(cè)，完整取出突出的髓核并刮除椎間隙內(nèi)部分殘留的髓核，若纖維環(huán)完整者，用尖刀小心切開突出的纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核，盡可能將椎間盤內(nèi)的髓核碎片都取出。用椎板咬骨鉗咬除部分骨質(zhì)擴(kuò)大隱側(cè)窩，解除神經(jīng)根壓迫。大量生理鹽水充分沖洗切口，仔細(xì)止血，留置引流管，縫合切口。

1.3.2 觀察組

采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，患者全麻后取俯臥位，胸部及下腹部墊枕，腹部懸空，C 型臂透視定位標(biāo)記病變節(jié)段椎間隙及兩個通道，以L4/5為例，正確定位L4棘突與椎板下緣水平線，其與患側(cè)椎弓根內(nèi)緣連線交點近端1.5 cm 為觀察通道，遠(yuǎn)端1.5 cm 為操作通道。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，建立內(nèi)鏡觀察通道及操作通道，觀察通道插入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下，經(jīng)操作通道插入器械操作，術(shù)中根據(jù)需要可交換通道進(jìn)行操作，用等離子電刀清理通道內(nèi)軟組織，顯露責(zé)任節(jié)段椎板及椎板間隙，用磨鉆及椎板咬骨鉗清除部分上椎板下緣至黃韌帶止點，將黃韌帶從止點剝離，用椎板咬骨鉗清除黃韌帶，用磨鉆及椎板咬骨鉗處理側(cè)隱窩骨質(zhì)，清理神經(jīng)根周圍的殘留黃韌帶及部分骨質(zhì)，使受壓的神經(jīng)根充分松解，用神經(jīng)拉鉤將神經(jīng)輕輕拉向中線方向，顯露椎間盤，取出突出的髓核，若纖維環(huán)完整，則用尖刀小心切開纖維環(huán)取出突出的髓核組織，用探鉤證實神經(jīng)根松解徹底，活動度良好。經(jīng)操作通道插入引流管，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 ～ 48 h內(nèi)視引流量情況拔除切口引流管。術(shù)后予消炎止痛（雙氯芬酸鈉）、營養(yǎng)神經(jīng)（甲鈷胺）治療，一般無需預(yù)防使用抗生素。術(shù)后1 d根據(jù)患者整體恢復(fù)情況決定是否開始佩戴腰圍下地活動，術(shù)后1 周可以開始做腰背肌功能鍛煉，術(shù)后12 ～ 14 d拆線。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）記錄術(shù)前及術(shù)后各時間點視覺模擬評分（VAS）情況，評價術(shù)后腰腿疼痛改善情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價腰部功能改善情況。

（2）記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下地時間、住院時間及手術(shù)并發(fā)癥等情況，于術(shù)后拔除引流管后即行腰椎CT和MRI檢查。

（3）術(shù)后末次隨訪（3 ～ 6個月）采用改良Macnab[6]標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行評價。優(yōu)：腰腿癥狀及相關(guān)體征完全消失，基本可恢復(fù)原來的正常工作及生活；良：仍殘留少許癥狀及體征，如偶有腰腿疼痛、麻木等，但不影響基本日?；顒?；可：腰腿疼痛癥狀及體征有所減輕，仍存在腰腿疼痛癥狀，正常活動受限；差：癥狀及體征無明顯變化，甚至病情有所加重。計算總有效率=（優(yōu)+良+可）×100%/總例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行所記錄數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。對術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的臨床評分和各項計量資料的對比采用t檢驗；計數(shù)資料間率的對比采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)操作，術(shù)中未更改手術(shù)方式，術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏、切口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，均未再次手術(shù)。

兩組患者術(shù)后3 d、1個月及末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI 評分見表2。結(jié)果表明：兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后1個月及末次隨訪時的腰腿痛VAS評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后3 d、術(shù)后1 個月及末次隨訪時的ODI 均明顯低于術(shù)前（P＜0.05）。但兩組間術(shù)后3 d、術(shù)后1個月及末次隨訪的腰腿痛VAS評分及ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI評分比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后腰腿痛VAS評分及腰椎功能ODI評分比較（±s）

注：*表示與術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)31 31 VAS評分（分）ODI評分（分）術(shù)前6.32±1.28 6.23±1.23 0.304 0.762術(shù)后3 d 2.03±1.08*2.06±1.06*0.119 0.906術(shù)后1個月1.42±1.09*1.71±1.07*1.059 0.294末次隨訪9.68±7.97*10.55±6.19*0.481 0.632末次隨訪0.94±0.96*1.23±0.96*1.191 0.238術(shù)前59.84±12.42*58.55±13.74*0.388 0.699術(shù)后3 d 40.32±10.64*41.94±11.81*0.565 0.574術(shù)后1個月18.39±9.07*19.52±9.78*0.471 0.639

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間比較如表3 所示。兩組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后下地時間及住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間及住院時間比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)31 31手術(shù)時間（min）82.65±12.80 78.87±10.63 1.263 0.211術(shù)中出血量（mL）96.94±32.78 136.77±80.35 2.556 0.015術(shù)后下地時間（d）2.26±1.06 8.97±2.68 12.970＜0.001住院時間（d）11.13±4.95 15.55±4.71 3.600 0.001

兩組患者治療效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者治療效果比較

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科臨床上常見的腰椎退行性疾病，對于診斷明確、癥狀較重且保守治療無效的患者常需進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[7]。臨床上治療腰椎間盤突出癥時，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是通過后入路在病變節(jié)段做5 ～ 6 cm的切口，并從棘突分離椎旁肌肉，從而暴露椎板來進(jìn)行髓核摘除和神經(jīng)根減壓的。雖經(jīng)多年臨床驗證開放手術(shù)療效確切，然而，此方法可能對椎板、關(guān)節(jié)突等后柱骨質(zhì)破壞較大從而帶來醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)，另外后路開放手術(shù)在操作過程中對椎旁肌肉的解剖和牽拉會導(dǎo)致椎旁肌肉萎縮、軟組織粘連，引起術(shù)后腰背痛和脊柱手術(shù)后綜合征等不良影響[8-9]。

典型病例：患者，男，55歲，因“腰痛伴左下肢疼痛麻木半個月”入院，入院完善相關(guān)檢查，腰椎MRI提示L4/5椎間盤脫出，神經(jīng)根受壓，查體癥狀、體征與影像學(xué)相符，于全麻下行“單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡下L4/5椎間盤突出髓核摘除+神經(jīng)根松解術(shù)”（見圖1）。

脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近些年臨床上治療腰椎相關(guān)疾病新的技術(shù)手段，主流的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)大多是通過一個通道進(jìn)行，如傳統(tǒng)的椎間孔鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時，一般是采用側(cè)方經(jīng)椎間孔入路摘除突出的髓核并進(jìn)行神經(jīng)根松解的，其對于髓核嚴(yán)重脫出且游離的腰椎間盤突出病例及L5/S1節(jié)段椎間盤突出而髂棘較高的病例，手術(shù)操作難度較大[10]。經(jīng)椎板間入路雖可解決這些問題，但其對操作者的技術(shù)及操作器械設(shè)備的要求較高，學(xué)習(xí)曲線高。2016年，Hwa 等[11]嘗試開展了一種雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，即單側(cè)雙通道下脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。該技術(shù)通過兩個相對獨立的通道，觀察通道和操作通道既相對獨立又互相連通，該技術(shù)相較于開放手術(shù)具有脊柱內(nèi)鏡技術(shù)鏡下視野清晰、醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，相對于單通道技術(shù)，又有可使用常規(guī)手術(shù)器械、可操作角度大、減壓范圍廣、學(xué)習(xí)曲線低等優(yōu)勢[12]。因此，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)兼具傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡的優(yōu)點，被臨床醫(yī)生稱為“水介質(zhì)下的顯微鏡技術(shù)”。經(jīng)過脊柱外科醫(yī)生的不斷改進(jìn)和發(fā)展，該技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫等脊柱相關(guān)疾病的脊柱內(nèi)鏡治療[13]。

本研究結(jié)果表明，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)作為治療腰椎間盤突出癥又一新的微創(chuàng)技術(shù)，臨床療效確切，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點。此外，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是經(jīng)椎板間入路，與腰椎后路開放手術(shù)入路相似，手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)入路的解剖學(xué)習(xí)起來更容易，大部分手術(shù)器械與開放手術(shù)所用器械相同，這使得這種技術(shù)更容易被接受、更安全，并縮短了學(xué)習(xí)曲線。本研究中絕大多數(shù)患者手術(shù)效果良好，有僅有1 例患者手術(shù)效果較差，通過術(shù)后復(fù)查MRI，考慮為患者因內(nèi)科疾病長期口服抗凝藥物，影響凝血功能，雖術(shù)前已停止使用抗凝藥，術(shù)后切口內(nèi)仍出血較多形成血腫，使神經(jīng)根受壓而引起相應(yīng)癥狀影響手術(shù)效果，該患者經(jīng)后期使用消腫止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物，并配合局部理療，復(fù)查MRI 血腫有所吸收，目前癥狀亦有緩解。因此筆者認(rèn)為在術(shù)中應(yīng)注意充分止血，術(shù)后應(yīng)注意充分引流，特別時是長期口服阿司匹林、氯吡格雷等藥物的患者，術(shù)中更要做好止血。

總之，單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在治療腰椎間盤突出癥時有望作為開放式手術(shù)的替代方法，值得臨床推廣使用。