金軍 喬杰 吳斌* 鐘傳棋 霍雄濤

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效方法之一，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和保膝理念的盛行，越來越受到骨科醫(yī)師的青睞[1-3]。良好的術(shù)后康復(fù)是關(guān)節(jié)置換獲得良好療效的前提，遺憾的是在國內(nèi)仍然存在重手術(shù)技術(shù)而輕視術(shù)后康復(fù)的現(xiàn)狀，使得許多患者術(shù)后未得到安全、有效的康復(fù)治療，最終影響了手術(shù)療效[4-5]。美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery, HSS）康復(fù)團(tuán)隊(duì)長期致力于實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后更好的康復(fù)，經(jīng)過幾十年的臨床總結(jié)，不斷優(yōu)化，從而制定出一套成熟的膝關(guān)節(jié)康復(fù)方案。本研究將HSS膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案應(yīng)用到UKA術(shù)后康復(fù)中，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前確診為前內(nèi)側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎，股骨內(nèi)側(cè)髁或脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨壞死的患者；②初次接受UKA術(shù)；③完成1年以上規(guī)律隨訪；④病歷資料記錄完整；⑤能配合完成本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙間室或三間室病變者；②同期行其他手術(shù)治療者；③翻修的UKA；④伴有其他骨科疾病影響膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)；⑤合并認(rèn)知障礙或者精神系統(tǒng)疾病，不能配合者。

1.2 一般資料

回顧性分析湖北省中醫(yī)院2018 年1 月至2021 年6 月間因前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎行初次固定平臺(tái)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪12 個(gè)月以上、資料完整的60 例患者資料。采用HSS 膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復(fù)指南進(jìn)行康復(fù)治療的30 例患者作為HSS組；將同期采用常規(guī)康復(fù)方案的30例患者作為常規(guī)組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過（HBZY2018-D28-01），并獲得患者和家屬知情同意。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用LINK?Sled 單髁膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)操作參照《LINK?Sled 單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)操作手冊(cè)》，全部患者的手術(shù)操作均由一同組醫(yī)師完成。

1.4 康復(fù)方法

HSS 組根據(jù)HSS 的膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后康復(fù)指南[6-7]制定UKA術(shù)后患者康復(fù)方案，康復(fù)過程分為3個(gè)術(shù)后階段。康復(fù)過程從術(shù)后開始直至術(shù)后12周結(jié)束，住院期間由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者，出院后在門診繼續(xù)康復(fù)，并指導(dǎo)進(jìn)行家庭康復(fù)。常規(guī)組采用常規(guī)的康復(fù)治療策略：如膝關(guān)節(jié)ROM訓(xùn)練，下肢肌肉力量、耐力鍛煉，關(guān)節(jié)靈活性和平衡性訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練。常規(guī)組定期門診復(fù)查，評(píng)估關(guān)節(jié)康復(fù)程度，制訂下一步康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)時(shí)間12周。具體內(nèi)容見表1。

表1 HSS組和常規(guī)組膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復(fù)方案

1.5 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)：記錄術(shù)后1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（ROM）；HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]；人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)（forgotten joint score, FJS）[9]。

膝關(guān)節(jié)步態(tài)檢測：分別于術(shù)后6 個(gè)月、1 年時(shí)采用GaitWatch三維步態(tài)分析及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)信息數(shù)據(jù)的采集，根據(jù)操作手冊(cè)要求進(jìn)行測試，取單邊行走3 次測試結(jié)果，采用G-STUBIO 系統(tǒng)計(jì)算步速、步頻、步長及單足支撐相占比值[10]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪12 ～ 26 個(gè)月，平均（18.4±5.2）個(gè)月，所有患者均未出現(xiàn)影響康復(fù)的并發(fā)癥。

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組的性別、年齡、病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表3 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)ROM比較（±s，°）

表3 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)ROM比較（±s，°）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周108.45±9.38 110.29±10.67 0.709 0.481術(shù)后3個(gè)月120.68±9.08 114.87±9.76 2.387 0.020術(shù)后6個(gè)月126.32±8.56 121.59±9.05 2.080 0.042術(shù)后1年128.62±6.48 126.39±8.41 1.150 0.255

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間HSS評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間HSS評(píng)分比較（±s，分）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周47.65±4.18 46.84±4.26 0.743 0.460術(shù)后3個(gè)月78.76±6.21 72.19±6.32 4.304＜0.001術(shù)后6個(gè)月87.57±7.36 82.30±6.58 2.924 0.005術(shù)后1年90.52±5.54 87.35±4.98 2.331 0.023

表5 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)FJS評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)FJS評(píng)分比較（±s，分）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周24.56±5.18 23.12±5.73 1.021 0.311術(shù)后3個(gè)月15.55±3.42 16.79±2.84 1.528 0.132術(shù)后6個(gè)月10.23±3.38 12.75±3.42 2.871 0.006術(shù)后1年7.67±2.26 9.25±2.19 2.750 0.008

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者均完成術(shù)后1 年以上隨訪，隨訪期內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能均明顯改善。術(shù)后1 周出院時(shí)，兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM、HSS 評(píng)分、FJS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月隨訪，HSS組膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評(píng)分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組膝關(guān)節(jié)FJS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，HSS 組患者膝關(guān)節(jié)ROM、HSS 評(píng)分高于常規(guī)組，F(xiàn)JS 評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05）。術(shù)后1年隨訪，HSS組的ROM高于常規(guī)組（P＞0.05）；HSS評(píng)分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；FJS評(píng)分低于常規(guī)組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3-5。

2.3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較

術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，HSS 組患者的步數(shù)、步長、單足支撐相參數(shù)均較常規(guī)組高（P＜0.05）；兩組間步頻比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年隨訪時(shí)，HSS 組患者的步數(shù)、步頻、單足支撐相參數(shù)較常規(guī)組高（P＜0.05）；兩組間步長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（±s，n=30）

表6 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（±s，n=30）

組別HSS組常規(guī)組t值P值例數(shù)30 30步數(shù)（m/s）術(shù)后6個(gè)月0.86±0.12 0.80±0.11 2.019 0.048術(shù)后1年1.02±0.14 0.93±0.15 2.402 0.020步頻（步/min）術(shù)后6個(gè)月92.31±12.26 86.49±11.87 1.868 0.067術(shù)后1年108.35±15.49 98.32±14.45 2.593 0.012步長（m）術(shù)后6個(gè)月0.53±0.07 0.46±0.08 3.607＜0.001術(shù)后1年0.61±0.12 0.59±0.09 0.730 0.468單足支撐相（%）術(shù)后6個(gè)月33.76±4.01 29.67±3.64 3.125 0.003術(shù)后1年39.54±3.33 37.27±4.18 1.317 0.042

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及假體不斷改進(jìn)，UKA技術(shù)得到快速發(fā)展，近年來已成為單間室膝關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)方法[3]。相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），UKA 只處理單間室病變，保留更多的韌帶等關(guān)節(jié)周圍組織，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)基本接近正常情況，因此更利于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉[11]。

良好的術(shù)后康復(fù)是置換關(guān)節(jié)獲得良好療效的前提，近年來，隨著UKA 手術(shù)在各大醫(yī)院的廣泛運(yùn)用，關(guān)于UKA術(shù)后的康復(fù)治療逐漸受到學(xué)者們的重視。有研究報(bào)道了加速康復(fù)外科管理模式在UKA圍手術(shù)期的應(yīng)用[12-13]，也有學(xué)者采用骨科康復(fù)一體化治療模式對(duì)UKA 的患者進(jìn)行管理，在術(shù)后早期取得顯著的臨床療效。

美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）是美國著名的骨科醫(yī)院，每年開展大量的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其康復(fù)科也在本領(lǐng)域處于國際領(lǐng)先地位，因此，本研究中筆者應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復(fù)方案對(duì)UKA患者進(jìn)行康復(fù)治療，觀察其療效。

HSS 的膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)指南分為3 個(gè)階段，每個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣，互相關(guān)聯(lián)。本研究中HSS組術(shù)后即開始HSS康復(fù)方案，針對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺、肌肉力量等方面進(jìn)行分階段訓(xùn)練。與常規(guī)康復(fù)方案相比，HSS康復(fù)方案更加注重圍手術(shù)期早期康復(fù)，如術(shù)后1 d即開始負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練，同時(shí)，康復(fù)方案重視日常生活能力的訓(xùn)練（如如廁、上下樓的量化訓(xùn)練）；在下肢肌肉訓(xùn)練方面，HSS康復(fù)方案具體到每一個(gè)具體的肌肉，并且更加重視平衡和本體感覺訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，HSS 組患者膝關(guān)節(jié)ROM 在術(shù)后3、6 個(gè)月時(shí)均高于常規(guī)組（P＜0.05）；HSS評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 年隨訪時(shí)均高于常規(guī)組（P＜0.05），說明HSS 康復(fù)方案對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復(fù)方案。同時(shí)，在本研究中筆者選用了人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)（FJS）作為觀察指標(biāo)，評(píng)估兩種術(shù)式治療后患者短期內(nèi)的主體感覺[14-15]，結(jié)果顯示在術(shù)后6 個(gè)月和1 年隨訪時(shí)，HSS 組的FJS 評(píng)分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。步態(tài)的異?；蜿P(guān)節(jié)功能障礙是膝骨關(guān)節(jié)炎患者最主要的臨床表現(xiàn)[10,16-17]，所以本研究在上述指標(biāo)之外，分別于術(shù)后6 個(gè)月、1年時(shí)采用GaitWatch三維步態(tài)分析及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)信息數(shù)據(jù)的采集，結(jié)果顯示術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)，HSS 組患者的步數(shù)、步長及單足支撐相較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 年隨訪，HSS 組患者的步數(shù)、步頻、單足支撐相較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究證明了HSS膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后康復(fù)方案在UKA術(shù)后早期可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能和步態(tài)，有利于UKA 術(shù)后早期康復(fù)，值得在臨床中加以推廣應(yīng)用。然而，HSS康復(fù)方案對(duì)醫(yī)院多科室協(xié)助要求較高，需要康復(fù)科治療師早期介入，其次對(duì)于患者依從性要求較高，因此會(huì)增加臨床醫(yī)師的工作量，另外本研究作為一項(xiàng)單中心的初步探討性研究也存在一定的不足，如樣本量較少、膝關(guān)節(jié)功能觀察指標(biāo)相對(duì)較少，并且選取的UKA患者是以固定平臺(tái)為主，未納入活動(dòng)平臺(tái)患者，隨訪時(shí)間相對(duì)較短等，需要今后繼續(xù)深入研究。