肖奕增 黃東海 王清鏗 趙楓 尤瑞金* 陳昆

近年來，隨著對股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位難易程度的深入研究，臨床學(xué)者根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)和骨折難復(fù)因素，總結(jié)報(bào)道了多種關(guān)于難復(fù)性骨折的分型及復(fù)位策略[1-4]。其中趙益峰等[1]基于難復(fù)與否將頭頸骨折塊嵌插型分為難復(fù)性和易復(fù)性兩種類型，兩者難易程度并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，僅通過術(shù)前影像學(xué)資料很難界定，因此遇到嵌插型骨折時(shí)應(yīng)該考慮難復(fù)性的可能，根據(jù)術(shù)者自身的經(jīng)驗(yàn)和閉合復(fù)位技術(shù)能力，做好切開復(fù)位的準(zhǔn)備和預(yù)案。隨著微創(chuàng)技術(shù)的熟練應(yīng)用，有限切開復(fù)位技術(shù)逐漸完善，已基本能達(dá)到類似閉合復(fù)位的微創(chuàng)效果，筆者采用小切口感觸引導(dǎo)撬撥復(fù)位方法治療嵌插難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，取得良好的效果，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②術(shù)前、術(shù)后X線片和CT 三維立體骨成像資料完整；③頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方，經(jīng)反復(fù)3 次常規(guī)手法閉合復(fù)位失敗采用傳統(tǒng)切開復(fù)位或小切口撬撥復(fù)位；④合并大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，根據(jù)2007版國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)（AO/OTA）分型為31-A2 型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②病理性骨折；③多發(fā)性骨折；④患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受麻醉和手術(shù)；⑤隨訪資料不完整。

1.2 一般資料

回顧性分析2017年3月至2021年10月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院手術(shù)治療的嵌插難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，選取符合標(biāo)準(zhǔn)的26例納入研究，根據(jù)切開復(fù)位方式不同分為傳統(tǒng)切開復(fù)位組（n=15）和小切口撬撥復(fù)位組（n=11）。2017年3月至2019年6月的病例主要采用傳統(tǒng)切開復(fù)位，2019年6月至2021年10月的病例均采用小切口感觸引導(dǎo)撬撥復(fù)位。所有病例均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation, PFNA）內(nèi)固定，手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)生手術(shù)。兩組患者的術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.3 手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉，取仰臥健側(cè)肢體截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，先采用常規(guī)手法閉合復(fù)位（外展、外旋、牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢），透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位觀察骨折復(fù)位情況，經(jīng)反復(fù)3 次手法復(fù)位不能解除嵌插良好復(fù)位的，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位或小切口撬撥復(fù)位。

小切口撬撥復(fù)位組：于大轉(zhuǎn)子外側(cè)做一個(gè)3 cm左右的縱行輔助切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，伸入一指于臀中肌表面鈍性分離，向前外側(cè)觸探臀中肌與闊筋膜張肌間隙直達(dá)股骨轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)骨折端近端，向后外側(cè)觸探股骨轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊。大部分情況下頭頸骨折塊遠(yuǎn)端向后外下方嵌插呈內(nèi)翻后傾位，此時(shí)股骨轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)骨折縫近端呈張開分離狀態(tài)，該處關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶完全撕裂或部分撕裂，手指引導(dǎo)血管鉗稍微分離適當(dāng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊破口即可觸摸到骨折縫，適當(dāng)外旋患肢張大骨折縫，彎血管鉗伸入骨折縫，外展外旋牽引患肢，以外側(cè)壁為支點(diǎn)，利用血管鉗將頭頸骨折塊向前內(nèi)上方撬撥解鎖，嵌插解除后內(nèi)收內(nèi)旋牽引患肢使骨折縫合攏復(fù)位，手指觸摸確認(rèn)前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位（正性對位或解剖對位均可），經(jīng)切口采用1 ～ 2 枚克氏針緊貼前方皮質(zhì)臨時(shí)固定頭頸骨折塊，再在手指引導(dǎo)下置入一把點(diǎn)式復(fù)位鉗前后鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后行PFNA內(nèi)固定術(shù)。

傳統(tǒng)切開復(fù)位組：于大轉(zhuǎn)子近端平髂前上棘處向遠(yuǎn)端做一個(gè)12 cm 左右的縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜，顯露并縱行劈開近端股外側(cè)肌，向前向后掀開肌肉顯露骨折斷端，前方嵌插的骨折端采用血管鉗或小板鉤插入撬撥解鎖復(fù)位并用克氏針臨時(shí)固定，后方分離的大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊采用點(diǎn)式復(fù)位鉗或持骨鉗前后鉗夾復(fù)位臨時(shí)固定，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后行PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

除了術(shù)后常規(guī)處理外，所有病例均行X線片和CT三維立體骨成像觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折端前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對位情況，正性對位和解剖對位的在病情允許情況下使用助行器或家屬攙扶早期下地，負(fù)性對位的需待骨折愈合后才能下地。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中顯性失血量、術(shù)后前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位率（包括正性對位和解剖對位）、骨折愈合時(shí)間和末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分。觀察有無切口感染、骨折不愈合、骨折畸形愈合、內(nèi)固定物失效等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Fisher 確切概率法統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪6 ～ 12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間：小切口撬撥復(fù)位組8.7 個(gè)月，傳統(tǒng)切開復(fù)位組8.5 個(gè)月，兩組均未發(fā)生切口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。小切口撬撥復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中顯性失血量均低于傳統(tǒng)切開復(fù)位組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位率和骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；小切口撬撥復(fù)位組末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分高于傳統(tǒng)切開復(fù)位組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者的臨床指標(biāo)比較

典型病例1：患者，女，80歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，頭頸骨折塊嵌插難復(fù)性，AO/OTA 31-A2.2型，采用小切口撬撥復(fù)位行PFNA內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A. 術(shù)前X線片（上圖）和術(shù)前CT三維立體骨成像（下圖）示頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方呈負(fù)性對位，大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊移位；B. 小切口撬撥復(fù)位：經(jīng)小切口置入彎血管鉗撬撥解鎖復(fù)位頭頸骨折塊；C. 克氏針臨時(shí)固定頭頸骨折塊；D. 點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊；E. 克氏針和點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定維持復(fù)位下定位開口擴(kuò)髓植入PFNA，可降低主釘直接從骨折縫植入導(dǎo)致骨折端撐開分離的風(fēng)險(xiǎn)；F. 術(shù)后3 d X線片（上圖）和CT三維立體骨成像（下圖）示頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住于股骨干前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的前內(nèi)上方呈正性對位，大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊復(fù)位良好

典型病例2：前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)假解剖對位病例，患者，女，81歲，左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，頭頸骨折塊嵌插難復(fù)性，AO/OTA 31-A2.2型，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位行PFNA內(nèi)固定術(shù)（見圖2）。

圖2 A、B. 術(shù)前X線片和術(shù)前CT三維立體骨成像示頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方呈負(fù)性對位；C. 術(shù)后3 d的X線片示頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖對位；D. 術(shù)后3 d的CT三維立體骨成像證實(shí)頭頸骨折塊前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍呈負(fù)性對位

3 討論

94.5 %的AO/OTA 31-A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊[5]，可導(dǎo)致后側(cè)不穩(wěn)定，頭頸骨折塊后側(cè)失去支撐，加上前方髂股韌帶的限制作用及身體的重力作用[6]，頭頸骨折塊容易向后外側(cè)移位嵌插于遠(yuǎn)骨折端髓腔內(nèi)，這種嵌插型骨折并不少見，31-A2型中的占比可達(dá)44.67%[1]，影像學(xué)表現(xiàn)為頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)嵌插于股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的后外下方，大部分可經(jīng)手法牽引解鎖復(fù)位，但有一部分極難通過手法牽引解鎖復(fù)位，稱為嵌插難復(fù)性，目前并沒有標(biāo)準(zhǔn)的定義，臨床共識(shí)：經(jīng)反復(fù)3 次常規(guī)手法牽引難以解鎖復(fù)位的考慮為難復(fù)性，需要切開復(fù)位，成功復(fù)位的關(guān)鍵在于如何確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住支撐[7]，正性對位和解剖對位均可視為抵住對位。傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織剝離廣、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血多，已逐漸被臨床醫(yī)生摒棄。隨著復(fù)位觀念的改變及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，臨床上出現(xiàn)各種各樣的微創(chuàng)解鎖復(fù)位方法，這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)：有的利用擴(kuò)大的主釘切口或頭髓釘切口撬撥復(fù)位[8-10]，可避免增加額外切口，但由于操作角度有限，復(fù)位器械并不容易插入骨折縫進(jìn)行撬撥；有的采用經(jīng)皮小切口置入特殊或自制工具撬撥復(fù)位[11-13]，可達(dá)到類似閉合復(fù)位的微創(chuàng)效果，但對X 射線透視的依賴程度較高，術(shù)中需反復(fù)透視調(diào)整，增加患者暴露在X 射線下的時(shí)間，甚至需要術(shù)者暴露在X射線下操作；有的增加前側(cè)或前外側(cè)輔助切口顯露或感觸前內(nèi)側(cè)骨折端[14-16]，可比較方便撬撥復(fù)位，但切口利用率低，僅能復(fù)位頭頸骨折塊，如果能兼顧復(fù)位大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，可提高髓內(nèi)釘內(nèi)固定過程中定位開口擴(kuò)髓效率及增加后側(cè)穩(wěn)定性[17]。

筆者改良的小切口感觸引導(dǎo)撬撥復(fù)位方法，不僅可高效復(fù)位嵌插的頭頸骨折塊，確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位，還可利用輔助切口復(fù)位大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊。本方法將輔助切口設(shè)計(jì)在大轉(zhuǎn)子外側(cè)，可向前外側(cè)觸探撬撥復(fù)位頭頸骨折塊，向后外側(cè)觸探鉗夾復(fù)位大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，由于不需直視骨折端，切口不需要大，只要能容納一個(gè)手指引導(dǎo)一把彎血管鉗進(jìn)入撬撥復(fù)位即可，手指先向前外側(cè)觸探闊筋膜張肌與臀中肌間隙，經(jīng)肌間隙鈍性分離到達(dá)前內(nèi)側(cè)骨折縫近端關(guān)節(jié)囊破裂口處，僅需稍微分離適當(dāng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)囊破口即可觸摸骨折端皮質(zhì)對位情況并插入血管鉗撬撥復(fù)位，手指感觸確定前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位后克氏針臨時(shí)固定，再向后外側(cè)觸探大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，手指引導(dǎo)置入一把小的點(diǎn)式復(fù)位鉗鉗夾復(fù)位后側(cè)骨折塊。整個(gè)復(fù)位過程不分離肌肉，不傷及重要血管，骨折端血供破壞小，符合微創(chuàng)的生物學(xué)固定原則。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①臨時(shí)固定維持骨折復(fù)位可降低PFNA植入過程中骨折端撐開效應(yīng)。在植入PFNA過程中入釘點(diǎn)多在股骨大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊前方的骨折縫附近，主釘容易直接插入骨折縫導(dǎo)致原復(fù)位的頭頸骨折塊向前內(nèi)側(cè)移位、大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊向后側(cè)分離，這是股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折運(yùn)用PFNA 的難點(diǎn)，本方法采用克氏針臨時(shí)固定頭頸骨折塊、點(diǎn)式復(fù)位鉗臨時(shí)固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊維持骨折端復(fù)位（見圖1），可提高入釘點(diǎn)開口擴(kuò)髓質(zhì)量，降低主釘直接從骨折縫植入導(dǎo)致骨折端撐開分離的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)關(guān)鍵在于如何避免克氏針阻擋主釘通道及點(diǎn)式復(fù)位鉗阻擋PFNA 瞄準(zhǔn)器，經(jīng)輔助小切口手指觸摸引導(dǎo)使克氏針緊貼前側(cè)皮質(zhì)鉆入可避免阻擋占用主釘植入通道，以手術(shù)床水平為參照采用前后方向鉗夾固定大轉(zhuǎn)子后側(cè)骨折塊，PFNA 瞄準(zhǔn)器可從點(diǎn)式復(fù)位鉗中間穿過，點(diǎn)式復(fù)位鉗還可作為參照物協(xié)助調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角度。②注意避免撬斷外側(cè)壁。在正常情況下，小切口感觸引導(dǎo)撬撥技術(shù)可輕松復(fù)位大部分嵌插難復(fù)性骨折，但當(dāng)頭頸骨折塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)遠(yuǎn)端呈長而尖的鳥嘴樣時(shí)，骨折嵌插不容易解鎖，術(shù)中需適當(dāng)加大撬撥力量方能解鎖，此時(shí)外側(cè)壁應(yīng)力較大，要注意避免暴力撬撥，否則老年骨質(zhì)疏松或外側(cè)壁薄弱時(shí)可能撬斷外側(cè)壁。③警惕前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)假解剖對位。移位的股骨轉(zhuǎn)子間骨折很難獲得真正的解剖復(fù)位[18]，當(dāng)X 線片顯示解剖復(fù)位時(shí)，應(yīng)警惕前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)假解剖對位的可能，傳統(tǒng)切開復(fù)位組有2例術(shù)后X線片內(nèi)側(cè)皮質(zhì)解剖對位，但CT三維立體骨成像證實(shí)為負(fù)性對位，這2例均為假解剖對位（見圖2），因此在難以確定是否達(dá)到解剖復(fù)位的情況下，適度撬撥使前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)卡住形成正性對位會(huì)更加可靠，可避免假解剖復(fù)位，降低頭頸骨折塊滑動(dòng)過程中復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

本改良方法的優(yōu)勢及不足：①小切口手指感觸引導(dǎo)撬撥復(fù)位可確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位（小切口撬撥復(fù)位組術(shù)后前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位率高達(dá)100%），手術(shù)操作簡單易學(xué)，復(fù)位工具取材方便，一把彎頭血管鉗即可，不需借助特殊器械，全程手指感觸確保骨折復(fù)位質(zhì)量和臨時(shí)固定效果，可避免反復(fù)不確定的復(fù)位和透視，避免透視影像質(zhì)量不佳造成誤判，減少患者暴露在X射線下的時(shí)間，避免術(shù)者暴露在X 射線下操作。②輔助切口小，肌間隙內(nèi)操作方便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，軟組織剝離少，對髖關(guān)節(jié)功能影響小，小切口撬撥復(fù)位組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中顯性失血量明顯低于傳統(tǒng)切開復(fù)位組、末次隨訪髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位組。③當(dāng)骨折縫靠近股骨頸基底且小轉(zhuǎn)子完整時(shí)，前方關(guān)節(jié)囊一般未完全破裂，手指可能觸摸不到骨折端，撬撥工具極難插入骨折縫，需要?jiǎng)冸x部分前方關(guān)節(jié)囊并極度外旋患肢才能勉強(qiáng)插入撬撥工具，這種情況下采用前側(cè)輔助切口會(huì)更方便插入撬撥工具復(fù)位。

綜上所述，小切口感觸引導(dǎo)撬撥復(fù)位法可高效復(fù)位嵌插的頭頸骨折塊，確保前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)抵住對位，該方法操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，可作為一種選擇方案應(yīng)用于治療嵌插難復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。