金鴿 孟憲勇*

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及我國(guó)老齡化時(shí)代的到來(lái)，越來(lái)越多的Kümmell 病被確診。目前臨床上關(guān)于治療Kümmell 病的術(shù)式較多，Ⅰ期Kümmell 病患者多采用椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty, PVP）術(shù)式治療[1-2]，Ⅲb期Kümmell病使用椎管切開(kāi)減壓內(nèi)固定術(shù)的治療效果也得到了一致的肯定[3]，但對(duì)于治療椎體壓縮程度大且無(wú)神經(jīng)癥狀的Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的手術(shù)方式，由于國(guó)內(nèi)外研究少、相關(guān)證據(jù)鏈不充分等原因，目前仍然沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[4-5]。有研究認(rèn)為，PKP 和短節(jié)段固定聯(lián)合患椎骨水泥強(qiáng)化術(shù)（short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP）兩種術(shù)式在治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病方面都有一定的療效[6-7]。因此，本研究通過(guò)比較PKP 和SSF+VP 兩種術(shù)式在治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的相關(guān)數(shù)據(jù)，評(píng)估兩種術(shù)式對(duì)治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的安全性和有效性，為脊柱外科醫(yī)師在以后的臨床實(shí)踐工作中選擇更為合適的手術(shù)治療方案提供更多科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。筆者對(duì)2016年1月至2020年10月期間在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行PKP或SSF+VP術(shù)式治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的病例進(jìn)行收集并分析研究，分析資料如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Li 分期中Ⅱ、Ⅲa 期患者；②單獨(dú)行PKP或SSF+VP的；③椎體Cobb角為10°～ 20°；④BMD T值＜-2.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)神經(jīng)功能損害；②既往行胸腰椎椎管手術(shù)；③患惡性腫瘤、凝血功能不全、精神疾病史；④椎體內(nèi)有炎癥或感染體征；⑤伴有嚴(yán)重的臟器功能不全，或手術(shù)及麻醉有重大風(fēng)險(xiǎn)；⑥隨訪數(shù)據(jù)不完整或不確切。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年10月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院手術(shù)治療的Kümmell病患者，共55例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)納入本次研究。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為兩組：PKP組30例，SSF+VP組25例。兩組患者術(shù)前在性別、年齡、患椎節(jié)段、Li 分期、骨骼礦物質(zhì)密度（bone mineral density，BMD）、Cobb 角、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等方面進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。本研究所采取的手術(shù)方式符合手術(shù)治療原則，經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)后實(shí)施（w2023001）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

PKP 組：患者采用基礎(chǔ)+局部麻醉后，取俯臥位，透視下確定患椎，雙側(cè)建立通道系統(tǒng)。球囊置入患椎腔隙中。擴(kuò)張球囊，患椎撐開(kāi)滿意，球囊減壓回縮后取出。將骨水泥分次注入患椎內(nèi)，滿意后拔出套管，關(guān)閉切口。

SSF+VP組：患者采用全麻后，取俯臥位，采用Wiltse入路，透視下在患椎的一側(cè)及相鄰椎體兩側(cè)置入椎弓根螺釘并安裝釘棒及其附件，撐開(kāi)器撐開(kāi)固定。透視下經(jīng)患椎另一側(cè)椎弓根建立通道，用同一穿刺口、不同穿刺通道交叉，且每個(gè)穿刺通道在椎體內(nèi)多個(gè)靶點(diǎn)的穿刺方法向患椎內(nèi)注入調(diào)制好的骨水泥，滿意后用稀碘伏水沖洗切口，置管后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)前、術(shù)后均使用一次抗生素。術(shù)后2 ～ 4 d復(fù)查患椎X片，胸腰椎支具保護(hù)下適度活動(dòng)，床上行按摩及腰背肌鍛煉，術(shù)后12周再次復(fù)查椎體X線片，無(wú)異常后可去除護(hù)具。術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律口服抗骨質(zhì)疏松藥物治療24 周以上，所有患者術(shù)后隨訪24個(gè)月以上。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有符合條件的患者入院后記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、患椎骨水泥注入量、術(shù)中透視次數(shù)，以及手術(shù)前后的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、椎體Cobb 角、患椎前緣高度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件對(duì)所記錄的數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有資料均符合正態(tài)分布，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間的計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55 例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)肺栓塞、心腦血管意外、死亡等不良事件的發(fā)生。術(shù)后隨訪24 ～ 30 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（27.18±2.20）個(gè)月，患者及患者家屬依從性佳，隨訪數(shù)據(jù)完整。

2.1 兩組患者的手術(shù)情況對(duì)比

PKP 組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、患椎骨水泥注入量方面少于SSF+VP 組，但術(shù)中透視次數(shù)多于SSF+VP 組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)資料比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25手術(shù)時(shí)間（min）47.55±3.82 112.24±5.66-25.251＜0.001術(shù)中出血量（mL）5.52±1.25 128.70±8.80-62.295＜0.001住院時(shí)間（d）5.48±1.25 8.31±1.82-8.135＜0.001患椎骨水泥注入量（mL）6.10±1.62 7.80±1.33-5.360 0.017術(shù)中透視次數(shù)（次）25.25±2.09 17.15±2.82 13.382＜0.001

2.2 兩組臨床療效的比較

2.2.1 兩組的VAS、ODI評(píng)分比較

兩組間術(shù)前VAS、ODI 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PKP組術(shù)后3 d的VAS、ODI評(píng)分小于SSF+VP組（P＜0.05），但術(shù)后6、24 個(gè)月的VAS、ODI 評(píng)分大于SSF+VP組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分隨訪結(jié)果比較（±s）

表3 兩組患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分隨訪結(jié)果比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25 VAS評(píng)分（分）ODI評(píng)分（%）術(shù)前7.12±1.32 7.16±1.24-0.072 0.301術(shù)后3 d 1.46±1.42 4.56±1.84-8.925＜0.001術(shù)后6個(gè)月3.35±2.28 1.36±1.15 4.302＜0.001術(shù)后24個(gè)月3.11±1.92 1.32±1.06 4.560＜0.001術(shù)前69.12±5.26 68.15±5.62 0.362 0.325術(shù)后3 d 34.26±4.52 56.82±5.38-7.641＜0.001術(shù)后6個(gè)月45.62±4.66 32.21±5.52 3.139＜0.001術(shù)后24個(gè)月40.16±3.74 29.85±3.72 3.095＜0.001

表 4 兩組患者Cobb角、患椎前緣高度隨訪結(jié)果比較（±s）

表 4 兩組患者Cobb角、患椎前緣高度隨訪結(jié)果比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25椎體Cobb角（°）患椎前緣高度（mm）術(shù)前15.98±2.69 15.70±2.73 0.560 0.322術(shù)后3 d 13.34±2.60 7.76±1.35 9.769＜0.001術(shù)后6個(gè)月14.54±2.68 8.00±1.64 10.986＜0.001術(shù)后24個(gè)月14.56±2.54 8.62±1.60 10.183＜0.001術(shù)前37.30±3.69 37.36±3.72-0.045 0.459術(shù)后3 d 39.58±2.22 49.61±3.98-8.625＜0.001術(shù)后6個(gè)月38.62±2.28 49.07±3.96-8.566＜0.001術(shù)后24個(gè)月38.29±3.02 48.87±3.87-8.488＜0.001

2.2.2 兩組的椎體Cobb角、患椎前緣高度比較

兩組術(shù)前椎體的Cobb角、患椎前緣高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d、6 個(gè)月、24 個(gè)月SSF+VP 組脊柱Cobb 角小于PKP 組，患椎前緣高度顯著大于PKP組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

術(shù)后隨訪期間，PKP組出現(xiàn)了10例（33.33%）椎體矢狀位失衡病例，其中5 例（16.7%）出現(xiàn)了骨水泥移位、1例（3.33%）繼發(fā)神經(jīng)癥狀、10 例（33.33%）均出現(xiàn)了患椎內(nèi)骨水泥失效；7例術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏；SSF+VP組出現(xiàn)3 例骨水泥滲漏。兩組術(shù)后均未見(jiàn)出現(xiàn)脊髓損傷、臨椎病及椎弓根螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥。PKP 組（56.67%）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SSF+VP組（12.00%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較［例（%）］

典型病例1：患者，女，68歲，診斷為L(zhǎng)2椎體Kümmell病，采用PKP術(shù)式治療（見(jiàn)圖1）。

圖1 A、B. 術(shù)前正側(cè)位X線片，提示患椎內(nèi)空氣裂隙征；C. 術(shù)前CT矢狀位示L2椎體內(nèi)空氣裂隙征；D、E. 術(shù)前腰椎MRI示T2像及壓脂像下L2推體間隙內(nèi)液體組織：F、G. 術(shù)后24個(gè)月復(fù)查正側(cè)位片示骨水泥在椎體間隙內(nèi)彌散分布；H. 術(shù)后24個(gè)月復(fù)查MRI示T2像下骨水泥在椎體內(nèi)填充情況

典型病例2：患者，男，70歲，診斷為L(zhǎng)1椎體Kümmell病，采用SSF+VP術(shù)式治療（見(jiàn)圖2）。

3 討論

Kümmell病的形成與創(chuàng)傷導(dǎo)致的椎體前1/3區(qū)域動(dòng)脈血供中斷有關(guān)，椎體局部骨質(zhì)吸收及異常應(yīng)力刺激致骨折斷端愈合受阻，最終導(dǎo)致椎體內(nèi)失穩(wěn)性假關(guān)節(jié)形成[8]。臨床研究顯示Kümmell病的首選治療方式是及時(shí)有效地進(jìn)行手術(shù)治療[9]。Ⅰ、Ⅲb 期Kümmell 病手術(shù)治療方式比較明確[1-3]，但對(duì)于Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病，其治療方式目前還沒(méi)有相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有研究指出，對(duì)于Ⅲa期的Kümmell病患者來(lái)說(shuō)，PKP 可安全有效地改善臨床癥狀[6]。然而，也有研究表明，SSF+VP治療Ⅲa期Kümmell病可明顯緩解疼痛，改善脊柱功能，并維持脊柱的穩(wěn)定性[7]。本研究通過(guò)對(duì)比采用PKP和SSF+VP治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)兩種術(shù)式的有效性及安全性。

目前，PKP 和PVP 是臨床上治療無(wú)神經(jīng)癥狀的Kümmell 病常用的手術(shù)方法。術(shù)中骨水泥滲漏及術(shù)后移位是PKP 和PVP 術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥和失敗原因[10-11]。骨水泥滲漏的出現(xiàn)多與患椎間隙大小、骨水泥量、骨水泥黏稠度及椎體骨折位置等因素有關(guān)，其發(fā)生率為5% ～ 87%[12]，本次研究中PKP 組有7 例患者出現(xiàn)了骨水泥滲漏，其骨水泥滲漏率為23.33%（見(jiàn)表5），明顯大于SSF+VP 組（12.00%），但患椎內(nèi)骨水泥注入量少于SSF+VP 組。其原因?yàn)镾SF+VP 術(shù)中撐開(kāi)椎體的同時(shí)增大了患椎內(nèi)空腔及間隙容積，減少骨水泥灌注壓力，使骨水泥不僅能更多注入腔隙內(nèi)，也大大夠減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

Kümmell 病行椎體PKP 術(shù)后出現(xiàn)骨水泥移位的影響因素較多，包括纖維瘢痕間隔阻礙骨水泥錨定[13]、椎體內(nèi)產(chǎn)生“鵝卵石效應(yīng)”[14]、骨質(zhì)疏松等[15]。唐永超等[16]的研究指出，Kümmell 病單純行PKP 的遠(yuǎn)期效果不佳，術(shù)后出現(xiàn)骨水泥移位、患椎二次塌陷及脊柱后凸角增大。復(fù)查患椎X 線若椎體內(nèi)出現(xiàn)骨水泥周邊透亮帶提示患椎內(nèi)的骨水泥失去堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果。本研究的隨訪中，PKP 組隨訪2年出現(xiàn)患椎內(nèi)骨水泥失效率為33.33%（見(jiàn)表5），該部分患者進(jìn)行了翻修手術(shù)。因此，筆者在通過(guò)PKP 治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell 病總結(jié)了很多優(yōu)化方式：術(shù)中可聯(lián)合過(guò)伸體位[17]，通過(guò)克氏針或較細(xì)的刮匙對(duì)患椎內(nèi)腔隙表層的纖維組織進(jìn)行破壞[18]，以增加骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度，實(shí)現(xiàn)骨水泥的有效錨定。另外，應(yīng)用分次灌注及溫度梯度灌注技術(shù)[19]及通道變向技術(shù)（即注射骨水泥后對(duì)同一穿刺口改變穿刺通道），實(shí)現(xiàn)多次、多個(gè)部位注入骨水泥，都可大大增加骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度。

本研究采用的SSF+VP 術(shù)是在行椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎(chǔ)上對(duì)患椎進(jìn)行骨水泥強(qiáng)化，與目前大多數(shù)臨椎置釘不同，SSF+VP 組應(yīng)用單側(cè)患椎置釘，不僅能夠達(dá)到較好的脊椎復(fù)位效果，同時(shí)也增加了脊柱的整體穩(wěn)定性[20-21]。本研究數(shù)據(jù)表明，術(shù)后3 d的PKP組的VAS、ODI評(píng)分顯著低于SSF+VP 組，原因?yàn)榍锌谔弁此?，與患椎的穩(wěn)定性無(wú)關(guān)。術(shù)后6 個(gè)月，PKP 組的VAS、ODI 評(píng)分大于SSF+VP組，考慮原因?yàn)镻KP組術(shù)后出現(xiàn)骨水泥移位病例較多，對(duì)重建患椎穩(wěn)定性效果不佳。但兩組術(shù)后24 個(gè)月隨訪的VAS、ODI評(píng)分值較術(shù)前均明顯降低，這說(shuō)明PKP和SSF+VP兩種術(shù)式對(duì)于治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病在疼痛緩解及功能恢復(fù)方面均有明顯的效果，這與Lu等[22]的研究觀點(diǎn)一致。PKP 組的平均術(shù)中透視次數(shù)為（25.25±2.09）次，SSF+VP 組的為（17.15±2.82）次，PKP 組顯著多于SSF+VP 組，原因?yàn)镾SF+VP 組采用Wiltse 入路，能直視下準(zhǔn)確建立骨水泥穿刺通道，減少穿刺針在術(shù)中因定位所需要進(jìn)行透視的次數(shù)。本研究中，術(shù)后SSF+VP 組患椎前緣高度及椎體Cobb角恢復(fù)情況較術(shù)前明顯改善，而PKP組中患椎前緣高度及椎體Cobb角較術(shù)前無(wú)顯著變化，說(shuō)明SSF+VP術(shù)對(duì)恢復(fù)脊柱序列及矯正椎體Cobb 角方面有著較好的效果，明顯優(yōu)于PKP 組。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展及術(shù)式的改進(jìn)，SSF+VP 術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間較長(zhǎng)等缺點(diǎn)也可得到明顯改善。

Kümmell病的治療不能等同于普通的骨質(zhì)疏松性骨折，Ⅱ期及Ⅲa 期椎體壓縮嚴(yán)重，局部空腔間隙形成提示局部存在力學(xué)不穩(wěn)。值得注意的是，目前大多數(shù)脊柱穩(wěn)定與否的判斷依據(jù)是通過(guò)觀察椎體的過(guò)伸過(guò)屈位片獲得的。但在行過(guò)伸體位檢查時(shí)，劇烈疼痛刺激會(huì)激發(fā)患者自身的應(yīng)激保護(hù)反應(yīng)，使其脊柱椎體的節(jié)段序列不能在X線片上如實(shí)體現(xiàn)。因此，在行過(guò)伸體位攝片時(shí)，建議在背部放置墊枕或佩戴胸腰椎過(guò)伸支具，使攝片能夠真實(shí)反映出患椎的穩(wěn)定情況。本研究中，PKP組、SSF+VP組分別有13例、8例患者術(shù)前影像提示存在椎體矢狀位明顯不穩(wěn)，術(shù)后的隨訪表明，PKP組術(shù)后3、6、12、24個(gè)月復(fù)查患椎X線提示分別共有2例、4例、9例、10例病例患椎再次出現(xiàn)不穩(wěn)且有加重趨勢(shì)，其中5 例病例后期逐漸出現(xiàn)了患椎的骨水泥移位及塌陷；通過(guò)術(shù)后CT 顯示，所有松動(dòng)患椎盡管骨水泥填充量較大，但多位于裂隙內(nèi)，與周圍松質(zhì)骨錨定不足。而SSF+VP組術(shù)后復(fù)查提示8例患者的患椎矢狀平衡全部重新建立，疼痛緩解及功能恢復(fù)情況較好。分析其原因?yàn)镾SF+VP 組的內(nèi)固定裝置在椎體骨折愈合期間為患椎提供了合適且穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境，且椎體內(nèi)硬化的骨水泥聯(lián)合作用可減少椎體內(nèi)的活動(dòng)，增強(qiáng)椎體的受力強(qiáng)度，同時(shí)也使患椎附近受損的韌帶得到足夠時(shí)間的修復(fù)。因此，筆者認(rèn)為，Ⅱ期以上的Kümmell病多伴有椎體穩(wěn)定失穩(wěn)，無(wú)論采用何種術(shù)式，其目的是在部分恢復(fù)患椎高度的前提下填充患椎裂隙，以提供穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境。對(duì)于患椎穩(wěn)定性喪失或者單純使用PKP術(shù)式仍不能達(dá)到有效錨定的患者，更適合行SSF+VP 術(shù)式。本次研究也存在著很多不足之處：病例樣本數(shù)較少，遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨訪時(shí)間短，數(shù)據(jù)不夠精確且部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏客觀性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明SSF+VP 和PKP 兩種術(shù)式都是治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的有效方法，PKP 具有術(shù)后早期疼痛緩解及功能恢復(fù)快、出血少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。SSF+VP 對(duì)患椎高度、椎體Cobb角的恢復(fù)，維持椎體的矢狀平衡、術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛緩解及功能恢復(fù)方面有著顯著的優(yōu)勢(shì)。這為脊柱外科醫(yī)師在臨床上選擇合適的手術(shù)方式治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell病提供了一定的參考。