楊 翀，張 毅

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

嵌合抗原受體（CAR）是源自編碼單鏈可變片段（scFv）轉(zhuǎn)基因的嵌合免疫球蛋白T 細(xì)胞受體（TCR）分子，能夠識別并結(jié)合腫瘤相關(guān)抗原（TAA），通過結(jié)構(gòu)域和共刺激域的激活信號激活嵌合抗原受體T 細(xì)胞（CAR T），誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放和轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)，促進T細(xì)胞的活化和功能，最終產(chǎn)生針對腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒活性［1］。臨床上，CAR T 治療首先需要收集患者的外周血和T 細(xì)胞，T 細(xì)胞在體外進行刺激擴增并通過病毒載體轉(zhuǎn)入特定的CAR 基因，稱為CAR T，隨后將CAR T 回輸給患者，在患者體內(nèi)行使設(shè)定的腫瘤殺傷作用［2］。相較于化療，放療及手術(shù)治療，這種治療方式緩解率更高，副作用更少，患者預(yù)后生活質(zhì)量更高。

目前，CAR T 過繼轉(zhuǎn)移在治療白血病和淋巴瘤等多項臨床試驗研究中取得了驚人的結(jié)果，但對實體瘤的作用有限，其原因包括免疫逃逸、CAR T 細(xì)胞遷移、免疫抑制性腫瘤微環(huán)境和抗原表達(dá)異質(zhì)性等。此外，CAR T 是活性藥物，雖具有顯著的抗腫瘤活性，但也可誘發(fā)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。因此，CAR T 對實體瘤方面研究的新方法應(yīng)專注于增強效力而非增加毒性。本綜述概述了CAR T 的發(fā)展現(xiàn)狀，并對其在血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體瘤研究應(yīng)用中遇到的諸多挑戰(zhàn)及應(yīng)對方法進行總結(jié)。

1 CAR 的結(jié)構(gòu)與演變

CAR 的結(jié)構(gòu)主要由細(xì)胞外域和細(xì)胞內(nèi)域組成。細(xì)胞外域包括靶向域和鉸鏈區(qū)；細(xì)胞內(nèi)域包括跨膜域（TM）、共刺激域（通常為CD3ζ）和激活域［3］。CAR 的靶向域通常來源于單克隆抗體（mAb）的單鏈可變片段（scFv），負(fù)責(zé)識別并結(jié)合在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)的TAA［4］。鉸鏈區(qū)主要用于連接靶向域和TM 域，主要來源于CD8、CD28、IgG1 和IgG4。細(xì)胞內(nèi)域在T 細(xì)胞活化、增殖、持久性和細(xì)胞毒性中起關(guān)鍵作用［5］。CAR 的TM 結(jié)構(gòu)域源自CD3ζ、CD8α、CD4、CD28 和誘導(dǎo)型T細(xì)胞共刺激物（ICOS）等分子。此外，共刺激域是CAR的重要組成部分，因其可以促進CAR T 細(xì)胞的不同特性。迄今為止，CD28、CD137（4-1BB）、CD134（OX40）、ICOS、CD27、MYD88-CD40 和KIR2DS2 已被用作各種試驗研究中的共刺激域［6］。CAR 結(jié)構(gòu)中使用的激活域在遇到靶抗原時對T 細(xì)胞激活具有關(guān)鍵作用，其主要來源于TCR-CD3 復(fù)合物的CD3ζ 部分。目前，已使用的其他激活域包括FcεRIγ、TCR 相關(guān)蛋白激酶70 kDa（ZAP70）的ζ 鏈和DAP12［6］。

第一代CAR 發(fā)現(xiàn)于20 世紀(jì)80 年代后期，僅包括scFv 和CD3ζ，在響應(yīng)抗原時表現(xiàn)出有限的擴增和相對較短的持久性，并在臨床研究中尚未顯示出抗腫瘤功效［7］。第二代CAR 的臨床活性可通過CD3ζ 結(jié)構(gòu)域插入誘導(dǎo)，即共刺激域CD28 或CD137/4-1BB 被添加到CAR T 細(xì)胞的CD3ζ 內(nèi)域，促進更強大和持久的T 細(xì)胞反應(yīng)［8］。此外，靶向CD19 抗原（CD19 特異性scFv）的第二代CAR 對B 細(xì)胞惡性腫瘤具有高度活性，并具有良好的臨床益處［8］。為了克服每個單獨共刺激域的局限性，第三代CARs 同時結(jié)合兩種共刺激信號（CD28 和4-1BB），與第二代相比，其具有更好的擴展性和更長的持久性［6］。近年來，由于在實體瘤患者中缺乏臨床上成功的CAR T 療法，CAR 結(jié)構(gòu)的進一步改進已被用于提高CAR T 的功效。第四代CAR 構(gòu)建體通過誘導(dǎo)促炎細(xì)胞因子的分泌，增強工程細(xì)胞的遷移和功效，提高抗腫瘤活性［9］。相比之下，第五代CAR 采用了完全不同的方法，旨在激活Janus激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子（JAK-STAT）信號通路以促進T 細(xì)胞增殖。與第二代和第三代相比，第五代CAR T 細(xì)胞被證明具有更好的抗腫瘤作用和持久性。

2 血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的CAR T

自2010 年以來，大量臨床試驗證明了針對CD19的CAR T 能夠有效緩解急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）、彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）、慢性淋巴細(xì)胞白血病的臨床反應(yīng)［10］。具有4-1BB/CD3ζ 共刺激結(jié)構(gòu)域的Tisagenlecleucel（KYMRIAH，Novartis）于2018 年被歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)用于B 細(xì)胞ALL（B-ALL），具有CD28/CD3ζ 共刺激域的Axicabtagene ciloleucel（YESCARTA，Kite Pharmaceuticals）于2017 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于大B 細(xì)胞淋巴瘤（BCL）［11-12］。Tisagenlecleucel 是一種自體T 細(xì)胞，帶有編碼CD19 特異性CAR 的慢病毒載體，在日本復(fù)發(fā)/難治性（r/r）B-ALL 患者亞組中表現(xiàn)出顯著的療效和可控的安全性，使其成為B-ALL 患者的有效治療方法［12］。Axicabtagene ciloleucel 是一種CD19 特異性CAR T，主要用于治療接受兩種或多種全身治療后復(fù)發(fā)或難治性大BCL 的成年患者［11］。以2×106CD19-CAR-T/kg 的劑量向111 例DLBCL 患者輸注Axicabtagene ciloleucel，完全緩解率為54%，療效顯著［13］。第三代基于CD3ζ/CD28 的CD19 特異性的CAR T 產(chǎn)品Brexucabtagene Autoleucel（TECARTUS）于2020 年被FDA 和EMA 批準(zhǔn)用于治療套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）［14］。然而，最新的長期隨訪研究顯示，高達(dá)41%的ALL 患者會出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，相比之下，DLBCL 的反應(yīng)率似乎更持久，大多數(shù)患者在12 個月的隨訪期間沒有復(fù)發(fā)［10］?？傊?，CAR T 療法已成為治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的重要選擇。

3 CAR T 治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤存在的問題

3.1 CAR T 持久性和增殖不足 CAR T 足夠的持久性和增殖率被證明與緩解率相關(guān)［15］。CAR T 的持久性和增殖率取決于共刺激域。CAR 中含有CD28 結(jié)構(gòu)域的T 細(xì)胞獲得了具有快速增殖和葡萄糖代謝的效應(yīng)記憶表型，這導(dǎo)致了更快的腫瘤細(xì)胞清除速率。相比之下，基于4-1BB 的CAR T 表現(xiàn)出較慢的抗腫瘤活性，T 細(xì)胞主要分化為具有增強耐力、氧化代謝和增加線粒體生物發(fā)生的中央記憶細(xì)胞。淋巴細(xì)胞不同亞群的持久性和活性似乎依賴于不同的共激活域。細(xì)胞毒性（CD8+）CAR T 的持久性被證明取決于4-1BB 信號傳導(dǎo)，而輔助（CD4+）CAR T 需要ICOS 信號傳導(dǎo)。使用針對亞群調(diào)整的CAR 分子重新定向T 細(xì)胞導(dǎo)致CAR T 在小鼠模型中的持久性和抗癌功效增強［16］。此外，CAR T 的亞群組成是影響治療結(jié)果的一種方式。首個具有明確CD4/CD8 比率的CAR T 療法似乎甚至適用于患有嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥的患者，目前正在接受FDA 的批準(zhǔn)程序［17］。

然而，如果沒有具有高增殖潛力的強效T 細(xì)胞，即使是完美的嵌合抗原受體也會表現(xiàn)不佳。目前，臨床前試驗通常是基于健康供體的T 細(xì)胞，不考慮腫瘤發(fā)生過程中發(fā)生的計數(shù)變化。研究表明，在腫瘤發(fā)生過程中，T 細(xì)胞獲得耗竭表型，增殖能力降低，而這種變化在癌癥晚期似乎是不可逆轉(zhuǎn)的［18］。與健康細(xì)胞相比，耗盡的中樞記憶T 細(xì)胞具有不同的轉(zhuǎn)錄狀態(tài)［19］。

3.2 抗原陰性疾病復(fù)發(fā) CD19 抗原丟失是B-ALL患者在CD19 CAR T 治療后復(fù)發(fā)的主要原因。CD19抗原丟失也顯示在非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中［20］。最近描述了導(dǎo)致抗原丟失的兩種主要機制：抗原逃逸和譜系轉(zhuǎn)換。

缺乏同源表位的表型相同疾病的復(fù)發(fā)是抗原逃逸的特征。B-ALL 中描述了CD19 的幾種剪接變體。一些變體在抗原的細(xì)胞外部分缺乏CAR T 識別的表位，而其他變體缺乏跨膜區(qū)，導(dǎo)致CD19 表面表達(dá)的喪失［21］。在CAR T 輸注之前，已經(jīng)可以在患者中檢測到腫瘤細(xì)胞中的CD19 剪接變體［22］。CAR T 只是刺激對治療耐藥的惡性細(xì)胞變體的選擇。然而，也報道了抗原逃逸的其他機制。Friederike Braig 等［23］已經(jīng)表明CD81（一種調(diào)節(jié)CD19 成熟和運輸?shù)牡鞍踪|(zhì)）的轉(zhuǎn)錄后改變導(dǎo)致CD19 表達(dá)的喪失和疾病的復(fù)發(fā)。另一方面，譜系轉(zhuǎn)換機制取決于癌細(xì)胞對治療的反應(yīng)從淋巴樣到髓樣表型的變化［24］?？朔@些障礙的主要方法如上所述，依賴于同時靶向多個表位。

4 實體瘤中的CAR T

隨著CAR T 療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的臨床成功，在實體瘤中的試驗也緊隨其后。迄今為止，已經(jīng)啟動了100 多項CAR T 在實體瘤中的臨床試驗，其中大部分使用的是第二代或第三代CAR，并且有至少20 項已發(fā)表研究結(jié)果。雖然在實體瘤中，CAR T 細(xì)胞療法迄今未能表現(xiàn)出與血液系統(tǒng)惡性腫瘤相似的緩解率，但在各種實體瘤臨床試驗中仍有部分患者獲得部分或完全緩解，說明CAR T 療法對實體瘤是有效的。在一項靶向神經(jīng)母細(xì)胞瘤的雙唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂2（GD2）特異性CAR T 治療的Ⅰ期臨床試驗中，入組時患有活動性疾病的11 例患者中有3 例實現(xiàn)了完全緩解［25］。靶向肉瘤的人表皮生長因子受體2（HER2）特異性CAR 的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究也報道了令人鼓舞的結(jié)果，在17 例可評估的患者中，3 例病情穩(wěn)定，能夠接受手術(shù)切除殘留腫瘤，無需進一步治療即可完全緩解［26］。在Brown CE 等［27］的一項研究中，使用IL13Rα2特異性CAR T 進行區(qū)域多劑量治療后，1 例播散性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者完全緩解?？傊?，CAR T 療法在實體瘤試驗中的臨床緩解率不如血液系統(tǒng)惡性腫瘤顯著，但迄今為止觀察到的臨床表現(xiàn)也證實了其在實體瘤中的治療活性。

5 CAR T 治療實體瘤的障礙

5.1 腫瘤抗原異質(zhì)性和腫瘤抗原逃逸 實體瘤由分子異質(zhì)亞群組成，不同腫瘤的抗原表達(dá)不同。異源靶抗原的表達(dá)限制了CAR T 治療的結(jié)果，并與抗原逃逸，腫瘤耐藥和去除大多數(shù)免疫原性表位后的復(fù)發(fā)有關(guān)［20］。在接受表皮生長因子受體（EGFR）靶向CAR T 治療的復(fù)發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中，已經(jīng)顯示出由腫瘤抗原丟失引起的腫瘤耐藥性［28］。因此，解決腫瘤異質(zhì)性和克服腫瘤逃逸是實現(xiàn)長期緩解的必要條件。

研究人員一直致力于構(gòu)建多靶CAR T，旨在通過識別多種抗原來抑制腫瘤逃逸。串聯(lián)CAR T 具有兩個scFV，可識別CAR 構(gòu)建體的不同抗原。一項研究在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤小鼠模型中比較了共表達(dá)HER2 和IL13Rα 的串聯(lián)CAR T 與單特異性CAR T 的效果，發(fā)現(xiàn)前者抗原逃逸減少，并提高了腫瘤清除率［29］。目前已經(jīng)開發(fā)了同時表達(dá)多種CAR 構(gòu)建體的CAR T。一項研究發(fā)現(xiàn)，在自體小鼠模型中，針對3 種不同膠質(zhì)母細(xì)胞瘤靶標(biāo)的三價CAR T 在不同小鼠之間出現(xiàn)抗原異質(zhì)性，并促進了腫瘤清除［30］。在腫瘤環(huán)境中靶向突變抗原或非腫瘤細(xì)胞抗原，例如成纖維細(xì)胞或腫瘤脈管系統(tǒng)，也可以克服抗原逃逸［31］。如一項研究所示，識別EGFRvⅢ的EGFRvⅢCAR T 抑制了膠質(zhì)母細(xì)胞瘤模型中的腫瘤生長［32］。

其他克服抗原逃逸的嘗試還包括使用表達(dá)雙特異性T 細(xì)胞接合物（BiTE）的修飾T 細(xì)胞和能夠誘導(dǎo)內(nèi)源性免疫反應(yīng)以協(xié)同消除腫瘤的免疫調(diào)節(jié)劑。BiTEs 的主要機制是利用兩個靶向CD3 和腫瘤抗原的scFv 將T 細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞連接起來，從而招募和激活內(nèi)源性T 細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞。一項研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)EGFR 靶向BiTE 的CAR T 能夠在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤模型中招募內(nèi)源性T 細(xì)胞，有效減弱抗原表達(dá)異質(zhì)性，并抑制抗原逃逸［33］。此外，表達(dá)CD40 配體（CD40L）的CAR T 也已被證明可提供CD40 激活信號并激活內(nèi)源性抗原呈遞細(xì)胞（APC）以分泌刺激性細(xì)胞因子，從而增強抗腫瘤功效并克服抗原逃逸［34］。

5.2 有限的CAR T 運送 從血液到腫瘤部位的成功轉(zhuǎn)運是CAR T 攻擊腫瘤細(xì)胞的先決條件。與容易進入血液惡性腫瘤不同，實體瘤常會因各種原因?qū)е耇細(xì)胞歸巢效率低下和腫瘤部位浸潤受限。腫瘤組織表達(dá)的趨化因子失配，與CAR T 上的趨化因子受體（CCR）不兼容導(dǎo)致T 細(xì)胞歸巢效率低下［35］。由致密細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）構(gòu)成的物理屏障以及實體瘤中異常的腫瘤血管則進一步抑制了浸潤。局部輸注將CAR T遞送至腫瘤部位或顱腔可以有效避免全身性注射的毒性和脫靶效應(yīng)，是一種潛在的手段。臨床前模型顯示，顱內(nèi)注射靶向HER2 和IL13Ra2 的CAR T 治療乳腺癌腦轉(zhuǎn)移和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的療效顯著［36］。局部注射雖然具有較好的療效，但理論上這種方法僅限于單個腫瘤病變。

為了增強T 細(xì)胞浸潤并實現(xiàn)細(xì)胞歸巢，探索其他方法是有必要的。通過直接優(yōu)化CAR T 表達(dá)的CCR，可以更好地與腫瘤細(xì)胞表達(dá)的趨化因子配體（CCL）相互作用。Moon 等［37］利用慢病毒載體獲得表達(dá)CCR2b的抗間皮素CAR T，該細(xì)胞與癌細(xì)胞分泌的CCL2 相互作用，改善了T 細(xì)胞浸潤，并提高了抗腫瘤活性。另一項研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)CXCR2 的CAR T 可以促進T 細(xì)胞歸巢并增強抗腫瘤反應(yīng)［38］。此外，CCR4 等其他CCR也已被證明在不同程度上是有效的。

為了增強T 細(xì)胞的遷移和浸潤能力，另一種潛在的方法被提出，即通過改造CAR T 來識別基質(zhì)細(xì)胞相關(guān)抗原或分泌基質(zhì)降解酶來破壞實體瘤中的物理屏障。在許多實體瘤中的成纖維細(xì)胞上均有表達(dá)的蛋白酶成纖維細(xì)胞活化蛋白（FAP）使這種方法看到了希望。Wang 等［39］研究發(fā)現(xiàn)，靶向腫瘤基質(zhì)中FAP 的CAR T 可以有效抑制腫瘤生長，增強宿主免疫力，而不會產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。腫瘤基質(zhì)等物理障礙限制了T 細(xì)胞的浸潤。由于硫酸肝素蛋白聚糖（HSPG）是CAR T 進入腫瘤細(xì)胞必須降解的主要成分，因此表達(dá)乙酰肝素酶（降解HSPG 的酶）的CAR T 可能改善T細(xì)胞浸潤能力。一項旨在補充基質(zhì)中乙酰肝素酶不足的研究發(fā)現(xiàn)，表達(dá)乙酰肝素酶的CAR T 可以增強T細(xì)胞浸潤并提高抗腫瘤活性［40］。

5.3 微環(huán)境免疫抑制 即使成功將CAR T 運送到腫瘤部位，高度免疫抑制的TME 也可以限制其發(fā)揮作用。實體瘤的抑制性TME 主要是由多種免疫抑制分子和抑制性免疫細(xì)胞組成的。抑制性免疫細(xì)胞（如調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞）可以通過接觸依賴性的方式，阻礙CAR T 增殖，降低細(xì)胞毒性。而一些抑制性因子［如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）和IL-10］則可以促進T 細(xì)胞通過間接接觸導(dǎo)致細(xì)胞無反應(yīng)。近來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，多種方式可以克服免疫抑制性TME，提高T 細(xì)胞的存活和增殖［41］。

一些研究致力于修飾CAR T 過表達(dá)的細(xì)胞因子促進炎癥，如IL-12、IL-15 和IL-18。IL-12 是一種促炎細(xì)胞因子，因其具有增強CD8+細(xì)胞的細(xì)胞毒性能力，并可以通過巨噬細(xì)胞的募集和參與降低腫瘤逃逸而成為研究熱點［42］。Yeku 等［43］研究發(fā)現(xiàn)分泌IL-12的工程改造的T 細(xì)胞可以顯著延長生存時間，增加細(xì)胞毒性，抵抗細(xì)胞凋亡和PD-L1 誘導(dǎo)的功能抑制。在白血病模型中，還發(fā)現(xiàn)表達(dá)IL-15 的抗CD19 CAR T細(xì)胞實現(xiàn)持久性并誘導(dǎo)持續(xù)緩解，這可能與記憶細(xì)胞亞群的形成有關(guān)［44］。同樣，在神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移模型中，用IL-15 優(yōu)化GD2 CAR T 可提高抗腫瘤能力［45］。此外，有關(guān)分泌IL-18 的CAR T 的相關(guān)研究表明，這些細(xì)胞具有增強增殖和浸潤能力，并且可以募集內(nèi)源性免疫細(xì)胞來調(diào)節(jié)TME［46］。

阻斷CAR T 和TME 中的免疫抑制信號可以使CAR T 免受免疫抑制分子的影響。TGF-β 信號傳導(dǎo)是重要的免疫抑制途徑，因此促進抗腫瘤反應(yīng)的可行替代方法是阻斷TGF-β 信號傳導(dǎo)。一項研究發(fā)現(xiàn)，在臨床前前列腺癌模型中，TGF-β 顯性陰性受體（DNR）可以有效地保護CAR T 免受免疫抑制細(xì)胞因子的干擾，抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)［47］。同時，Sukumaran 等［48］用受體工程改造CAR T，將TGF-β 信號轉(zhuǎn)化為4-1BB或IL-12 刺激信號，可以改善抗腫瘤作用，并對免疫抑制信號產(chǎn)生抗性。另一項研究還發(fā)現(xiàn)，阻斷TGF-β信號的CAR T 不僅可以增強細(xì)胞毒性和提高抗腫瘤活性，而且還可以保護相鄰的免疫細(xì)胞免受TGF-β介導(dǎo)的免疫抑制作用［49］。

同樣，對胰腺癌模型的研究表明，表達(dá)反向細(xì)胞因子受體的CAR T 可以促進T 細(xì)胞存活。將IL-4 的細(xì)胞外片段和IL-7 受體的細(xì)胞內(nèi)片段融合，可以使細(xì)胞因子的免疫抑制信號轉(zhuǎn)化為激活信號［50］。此外，營養(yǎng)缺乏、低pH 值和低氧等代謝紊亂是TME 的另一個特征，而代謝競爭則進一步限制了CAR T 的活性［51］。改變CAR T 的代謝途徑也可能是一種有效的手段。例如，在低氧條件下，可以穩(wěn)定表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子低氧誘導(dǎo)因子1-α（HIF-1α），通過修飾CAR T 表達(dá)HIF-1α，具有抗缺氧的能力，可以增加CAR 表達(dá)和提高溶瘤作用，改善抗腫瘤作用［52］。

6 CAR T 療法的毒性

CAR T 療法給腫瘤患者帶來了希望，但難以預(yù)測的急性毒性阻礙了其廣泛實施。細(xì)胞因子釋放綜合征和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征是發(fā)生最頻繁、癥狀最突出的急性毒性反應(yīng)，癥狀嚴(yán)重者可能會危及到生命。其他毒性還包括與CAR T 相關(guān)的腦病綜合征、巨噬細(xì)胞活化綜合征、吞噬性淋巴細(xì)胞組織細(xì)胞增生、移植物抗宿主病、靶向腫瘤外毒性、過敏反應(yīng)和感染。

6.1 細(xì)胞因子釋放綜合征 細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）是CAR T 療法最常見的不良反應(yīng)。CAR T 識別同源抗原，激活T 細(xì)胞和旁觀者免疫細(xì)胞，IL-1、IL-6、IL-15 和干擾素γ（IFN-γ）等促炎細(xì)胞因子的過度釋放，引起全身免疫激活，臨床表現(xiàn)為高熱、低血壓、缺氧甚至多器官功能障礙［53-54］。在活化的免疫細(xì)胞中，巨噬細(xì)胞在CRS 的病理生理學(xué)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用［55］。CRS 通常發(fā)生在CAR T 輸注后的第一周，可以通過使用托珠單抗（抗IL-6R 抗體）進行控制［56］。對于托珠單抗無反應(yīng)或重度CRS 患者，建議使用皮質(zhì)類固醇，但可能會影響CAR T 的有效性［56-57］。在極少數(shù)情況下，CAR T 輸注后也可能會出現(xiàn)全身性高炎癥性疾?。?7］。由于這種疾病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果與CRS 相似，也可能出現(xiàn)具有較高死亡率的噬血細(xì)胞綜合征，需額外使用依托泊苷或阿糖胞苷治療［58］。

6.2 免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征 免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）是CAR T 療法第二個最常見的不良反應(yīng)。在輕度病例中，患者通常會出現(xiàn)注意力下降、語言障礙和書寫障礙。而在嚴(yán)重的情況下，患者通常會出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運動無力、顱內(nèi)壓升高、視神經(jīng)盤水腫和腦水腫。雖然在大多數(shù)情況下是可逆的，但ICANS 會延長住院時間，需要對部分患者進行重癥監(jiān)護，可能會造成延遲康復(fù)，護理成本增加［59］。目前，CRS 的病理生理學(xué)已被廣泛研究，并且已經(jīng)制定了抗IL-6 治療的適當(dāng)治療方法，但ICANS 的病理生理學(xué)及其最佳治療方法尚不清楚［56］。ICANS的發(fā)展有兩個主要假設(shè)，即細(xì)胞因子擴散到大腦和T細(xì)胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)［60］。第一種假設(shè)認(rèn)為，ICANS的發(fā)展與循環(huán)內(nèi)和腦脊液中高水平的炎性細(xì)胞因子有關(guān)，單核細(xì)胞衍生的IL-1 最近被認(rèn)為是神經(jīng)毒性的關(guān)鍵驅(qū)動因素［60］。第二種假設(shè)認(rèn)為，血腦屏障通透性增加可能會促進T 細(xì)胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥［61］。與CRS 同時出現(xiàn)的神經(jīng)毒性通常癥狀較輕且持續(xù)時間較短，而CRS 后出現(xiàn)的神經(jīng)毒性通常更嚴(yán)重（≥3 級）且持續(xù)時間較長［56］。與CRS 類似，ICANS 管理取決于毒性等級，對CRS 并發(fā)ICANS 的患者推薦使用托珠單抗，ICANS 癥狀嚴(yán)重的患者皮質(zhì)類固醇的作用更顯著。

7 總結(jié)和展望

CAR T 療法一直是免疫細(xì)胞治療領(lǐng)域的焦點，極有希望徹底改變某些腫瘤（特別是血液腫瘤）的臨床治療現(xiàn)狀。美國是全球最早開啟CAR T 治療臨床試驗的國家。2010 年以前，全球CAR T 治療臨床注冊試驗都集中在美國開展。我國從2012 年起開始了CAR T 治療臨床注冊，每年新注冊的CAR T 項目以數(shù)倍的速度爆發(fā)式增長，目前已成為全球CAR T 療法臨床試驗注冊數(shù)量最多的國家［62］。但是CAR T 療法在技術(shù)上和臨床應(yīng)用上仍然存在著許多亟待解決的問題。

從短時間內(nèi)的治療效果看，CAR T 療法對某些血液腫瘤的治療效果十分顯著，但若將觀察期限進一步延長則會發(fā)現(xiàn)，許多患者在經(jīng)過CAR T 治療幾個月甚至更長時間后，會出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，影響患者預(yù)后。因此，提高CAR T 激活程度，提高其增殖能力，并延長CAR T 在患者體內(nèi)的存活時間是未來研究的重點方向之一。

目前，CAR T 療法在血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的治療效果良好，而在實體瘤上的應(yīng)用還是以嘗試為主，雖然現(xiàn)在結(jié)果不明顯，但無論是基礎(chǔ)研究還是臨床研究，都還沒有證據(jù)表明這條路完全行不通，其在治療實體瘤領(lǐng)域依然存在很大的發(fā)展空間。