任 靚，戴厚永

（1 南通大學醫(yī)學院，江蘇 226001；2 南通大學附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科）

心血管疾?。╟ardiovascular disease,CVD）是終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD）,尤其是維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者的主要并發(fā)癥及死亡原因,而血管鈣化尤其是冠狀動脈鈣化（coronary artery calcification,CAC）是ESRD 患者CVD 的重要表現(xiàn),發(fā)生率80%～90%,嚴重影響患者預后[1]。早期識別CAC 并進行有效防治,對改善患者預后具有重要意義。

1 CAC 評分

當前有很多檢測CAC 的方法,包括冠狀動脈造影、血管內(nèi)超聲檢查、光學相干斷層掃描、低劑量胸部CT 等[2],而建立在胸部CT 基礎上的CAC 評分憑借其無創(chuàng)、可重復、可靠等優(yōu)勢成為目前臨床上最常用的風險預測工具[3]。包括電子束CT（EBCT）、多層螺旋CT（MSCT）在內(nèi)的各種CT 掃描儀評估CAC 均具有高度可靠性和可重復性[4],重復檢查可顯示CAC動態(tài)過程。

CAC 評分能可靠預測ESRD 患者心血管事件風險。OBISESAN 等[5]研究發(fā)現(xiàn),較高的CAC 評分與較高的CVD 發(fā)病風險密切相關,CAC 評分每增加1倍,CVD 發(fā)病風險增加14%,當CAC 評分大于300分,未來10 年心血管事件發(fā)生率達13.1%～25.6%[6]。KIM等[7]對ESRD 患者研究發(fā)現(xiàn),CAC 評分的對數(shù)增加1個標準差,患者心血管疾病風險增加40%。此外,EBCT 測量的CAC 評分能成功預測ESRD 患者心血管死亡率。CHAIKRIANGKRAI 等[8]一項大規(guī)模長期流行病學研究顯示,在慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）和非CKD 無癥狀患者中,CAC 評分對心血管事件的預測價值優(yōu)于踝臂指數(shù)和頸動脈內(nèi)膜中層厚度,也優(yōu)于Framingham 風險評分。在對ESRD患者進行10 年的隊列前瞻性研究發(fā)現(xiàn),重度鈣化組（CAC 評分≥400 分）和低鈣化組（CAC 評分＜400分）CVD 死亡率分別為35%和6%[1]。因此CAC 評分可作為預測ESRD 患者CVD 死亡風險的工具。一項前瞻性多種族隊列研究納入6 814 例45～84 歲參與者,基線時均無CVD 臨床表現(xiàn),CAC 評分為0 者10年CVD 事件發(fā)生率幾乎全部低于5%,而CAC＞100分者10 年CVD 事件發(fā)生率高于7.5%[6],這可能為預防性治療提供有價值切入點。對10 377 例無癥狀CVD 患者生存曲線分析發(fā)現(xiàn),CAC 評分＞400 分患者3 年死亡率為5%,外推到10 年死亡率增至17%;CAC 評分＞1 000 分患者3 年死亡率為9.5%,外推10 年風險增至32%[9]?？梢奀AC 評分是一種可靠、可重復預測心血管事件發(fā)生風險的方法,對ESRD 患者的預后預測提供重要參考。

2 鈣化評分技術

2.1 Agatston評分（AS） AS 最早由Agatston 等于1990 年提出[10],至今仍是量化CAC 的標準方法,也是臨床上最常用的CAC 評分技術[11]。AS 方法簡單,計算簡便,容易編程到成像軟件中,數(shù)十年來的臨床實踐支持其對臨床風險的預測價值。AS 評分由CAC總面積和最大密度計算得出。一般將鈣化CT 衰減閾值設置為130 Hu,將面積1 mm2以上的連續(xù)體積元素才算作鈣化病變。單個鈣化病變得分=病變面積×密度加權因子（DWF）。DWF 根據(jù)鈣化病變最大CT 衰減閾值得出（130～199 Hu,DWF 為1;200～299 Hu為2;300～399 Hu 為3;≥400 Hu 為4）。將冠狀動脈中所有病變的得分相加為AS 總分。

AS 也存在一些局限性。（1）與體積評分、質(zhì)量評分相比,AS 各掃描層間變異較大,影響結(jié)果分析[12]。（2）AS 分值由計算而來,與鈣化的“真值”有差異。（3）由于依賴于病變最大CT 衰減閾值,圖像噪聲和運動引起的微小變化對結(jié)果有較大影響。（4）由于最大Hu 低于閾值以及面積不到1 mm2的體素不被計數(shù),加上相對較大的切片厚度,導致較小面積和較低密度的鈣化病變被低估或遺漏[13]。（5）通過AS 計算得出的CAC 評分受鈣化密度的影響很大,將高密度鈣化灶作為心血管事件的危險因素。CAC 評分越高,代表有更大的CAC 面積和更多的冠狀動脈外的鈣化部位,CVD、癌癥和全因死亡率的風險更高[14]。但有研究表明,在普通人群中更致密的冠狀動脈鈣化意味斑塊更穩(wěn)定,不容易破裂[11],對心血管事件具有保護作用,可能有更好的預后。血液透析治療的ESRD 患者CAC 密度與死亡率呈反J 型關系,中等CAC 密度與最高死亡率和CVD 危險因素相關[15]。因此,增加密度對CAC 評分加權的標準AS 方法需要根據(jù)目標人群、疾病狀態(tài)等不同情況進一步分類,從而更好預測CVD 風險。（6）AS 對不同冠狀動脈節(jié)段鈣化的權重相等,不能反映CAC 在血管不同區(qū)域的分布。與局灶性鈣化相比,彌漫性CAC 越重,發(fā)生重大心血管事件的長期風險越高。

2.2 體積評分（VS） 1998 年開始有人使用電子束CT 體積評分研究冠狀動脈疾病[16],其掃描參數(shù)與AS相同。VS 并不完全依賴于病變密度,而是估計鈣化斑塊真正體積。將超過衰減閾值（＞130 Hu）的體積記為鈣化病變,鈣化病變面積乘以CT 掃描的層厚即為該鈣化病變的VS,所有鈣化病灶VS 之和是總VS,與鈣化區(qū)域分布無關。

與AS 相比,VS 不依賴于病變最大Hu,也不涉及加權因子,可重復性更好。此外,VS 掃描間可變性（9%～16%）小于AS（15%～22%）[17],更適合于對CAC的進展進行量化。再者,VS 評分不考慮鈣化密度,消除了AS 提出的“與低密度鈣化斑塊相比,高密度CAC 與CVD 有更顯著相關性”這一隱含假設。和AS一樣,VS 依賴于識別鈣化的CT 衰減閾值,并不代表鈣化的真實體積。任何低于衰減閾值的低密度鈣化（微鈣化）不包括在體積分數(shù)中。因此,VS 受部分體積效應的影響,可能高估或低估鈣化的真實體積。目前VS 在臨床上的應用并不廣泛。

2.3 質(zhì)量評分（MS） MS 在定量CAC 方面具有更高的準確度和重現(xiàn)性[18],被認為是更好的測量方法。AS 和VS 均不能測量CAC 的真實“質(zhì)量”,而MS 通過掃描不同密度的標準模體,計算出冠脈鈣化病變中鈣質(zhì)量的絕對值[14]。由單個病變的校準因子[19]、體積和平均值Hu 的乘積得出質(zhì)量分數(shù)?？侻S 為所有單個病變MS 之和,不考慮鈣化灶在冠脈內(nèi)的區(qū)域分布。

MS 提供了鈣化的真正定量測量,同時還考慮每個病變的平均Hu,而不是最大Hu。與AS 和VS 相比,MS 測量更準確,變量更少,重復性更好。在一項研究中,AS、VS 和MS 平均掃描間可變性分別為20.4%、13.9%和9.3%[14]。但MS 也未考慮不同冠脈鈣化區(qū)域的臨床價值,還未廣泛應用于科學研究和臨床實踐。

3 總結(jié)與展望

在改進CAC 評分時,必須考慮冠脈鈣化與機體其他部位鈣化的相關性,如腹主動脈鈣化、主動脈瓣鈣化等[20]。還要考慮CAC 的分布模式,即彌漫性與集中性,與單支血管CAC 相比,多支血管CAC 的死亡率更高[21]。同時還需要通過降低管電壓、管電流進一步減少CT 掃描輻射量,但不能降低檢測效率。任何新的CAC 評分都需要具有可重復性,能相對容易和快速解釋,并適應自動化算法[13]。

研究表明,CAC 評分未來可用于死因競爭風險估計。CAC 評分升高與某些非心血管疾病風險增加相關,包括癌癥、CKD 和慢性阻塞性肺疾病[22-23]。因此,可以認為CAC 評分是反映個人一生暴露于心血管事件和非心血管事件風險因素的總和。另外,有研究發(fā)現(xiàn)CAC 評分可代表“血管動脈年齡”,更多地與動脈粥樣硬化負擔對應,而不是患者的實際年齡[5]。例如,一位存在幾種心血管風險因素的55 歲男子,CAC 評分提示其冠狀動脈與70 歲健康男子的冠狀動脈一樣老化[24]。動脈粥樣硬化多民族研究顯示,根據(jù)CAC 計算的血管年齡較實際年齡更能預測冠心病風險[25],這一結(jié)論可能有助于患者對風險估計的理解,改變生活方式和遵守治療建議[26]。

綜上所述,對CAC 測量已有各種評分技術,其中AS 應用最廣泛。CAC 評分在CVD 風險預測中具有非常重要價值。CAC 評分策略應綜合考慮總斑塊負荷、鈣化斑塊分布,識別高風險斑塊和長期風險,更充分評估鈣化斑塊活動性與嚴重程度。臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生應加強合作,合理應用CAC 評分,制定治療策略,改善患者預后。