瞿偉靚,李麗玲,呂天嬋

先天性食管閉鎖是胚胎期食管發(fā)育過程中空泡期發(fā)育異常所導(dǎo)致的畸形,其中Ⅲb型占85%～90%[1]。Ⅲb型食管閉鎖患兒上端盲端容量小,易導(dǎo)致積累在盲端的口腔分泌物和奶液反流至氣管,造成肺炎和肺不張。下端又與氣道相連,酸性胃液易反流進(jìn)入氣管,引起化學(xué)性肺炎[2]。先天性聲門下狹窄是因發(fā)育異常、聲門下腔狹窄而引起堵塞的疾病,常見于新生兒和嬰幼兒[3]。2022年3月2日我科收治1例Ⅲb型食管閉鎖合并先天性聲門下狹窄的患兒,現(xiàn)將該患兒術(shù)后的精細(xì)化護(hù)理方法和體會報告如下。

1 病例介紹

患兒,男,出生后2 h,因“出生后2 h呼吸困難,口吐白沫”于2022年3月2日入院。患兒母親孕產(chǎn)史為G3P2,孕38+4周足月剖宮產(chǎn),出生體重3 220 g,羊水量230 mL,胎盤、臍帶未見異常,無胎膜早破,出生后1 min阿氏評分9分,出生后5 min阿氏評分10分,出生后10 min阿氏評分10分?；純撼錾? h,家屬給患兒喂奶時出現(xiàn)嗆咳、面部發(fā)紺、呼吸困難、口吐白沫,立即給予清理呼吸道及吸氧干預(yù),在產(chǎn)院留置胃管困難,考慮食管閉鎖的可能,生后7 h在低流量吸氧下轉(zhuǎn)運至復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療。查體:體溫36.7 ℃,呼吸51/min,心率143/min,血壓82/50 mmHg,無抽搐,頭顱無畸形,雙眼無凝視,呼吸急促,鼻翼扇動,吐沫,口唇周圍發(fā)紺,雙肺呼吸音粗伴有明顯喉傳導(dǎo)音,心音有力無雜音,肝脾未見腫大,四肢肌張力可。輔助檢查:pH 7.251,氧分壓(PaO2)31.03 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)52.94 mmHg。心臟超聲提示:新生兒動脈導(dǎo)管未閉(1.0 mm),卵圓孔未閉(2.3 mm)?；純貉鲃恿W(xué)穩(wěn)定,尿量正常,住院期間沒有使用血管活性藥物。胸部X線片、頸胸部電子計算機斷層掃描(CT)均提示食管閉鎖,聲門和聲門下區(qū)局部氣道明顯狹窄。

2022年3月3日患兒在全身麻醉下行食管閉鎖+氣管切開手術(shù),手術(shù)順利。術(shù)前給予鼻導(dǎo)管吸氧,側(cè)臥位,抬高床頭30°,口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引,霧化,保持呼吸道通暢。術(shù)后氣管切開+壓力控制(PC)模式通氣,患兒置于開放式暖箱中,頭肩抬高約35°,持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征,定時檢查血氣指標(biāo)?？诒乔晃瞪疃刃∮? cm,禁頭后仰,禁拔胃管,氣管切開處吸痰深度小于7 cm。術(shù)后給予奧美拉唑(洛賽克)對癥治療胃食管反流,給予注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉(優(yōu)立新)、頭孢他啶、甲硝唑、氟康唑抗感染。2022年3月7日,患兒白細(xì)胞計數(shù)9.35×109/L、C反應(yīng)蛋白5.2 mg/L、中性粒細(xì)胞43%,尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)陰性,停用全部抗生素,患兒呼吸平穩(wěn),血氣未見異常。2022年3月9日改用人工鼻輔助通氣。2022年4月8日行食管造影復(fù)查:從胃管注入碘海醇注射液(歐乃派克)造影劑,見食管通暢,第4胸椎(T4)上緣水平局部食管狹窄,直徑約為4 mm,周圍未見明顯造影劑漏出影,狹窄處近側(cè)食管略擴張,直徑約為7 mm。復(fù)查可,拔除胃管,經(jīng)口喂養(yǎng)。2022年4月22日患兒出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 傷口護(hù)理

2.1.1 胸腔閉式引流管傷口護(hù)理

使用復(fù)合碘消毒傷口,生理鹽水脫碘,待干后,將美皮康敷料剪至“Y”形覆蓋于傷口表面,將3M醫(yī)用膠帶剪至“人字形”,從胸腔右側(cè)開始,經(jīng)過胸腔閉式引流管上緣,不帶張力地纏繞導(dǎo)管2周,另一條膠布以同樣方法從對側(cè)纏繞,尾端反折,以便下次更換時容易撕下。其中,碘伏對新生兒的甲狀腺有潛在危害,因此需要用生理鹽水拭去殘留碘伏。美皮康敷料能垂直快速吸收滲液,減少傷口浸漬,避免發(fā)生機械性損傷,但不透明,不便于觀察傷口。該患兒無滲血滲液發(fā)生,無需更換美皮康敷料,可減少皮膚刺激。醫(yī)生拔管后,采用無菌紗布覆蓋于患兒傷口表面,HP敷貼24 h,然后用去粘劑處理HP敷貼,平行于創(chuàng)面方向揭除,以無菌0.9%氯化鈉溶液由內(nèi)至外擦拭傷口,最后外層使用紗布覆蓋,每隔2 d更換1次無菌紗布。該患兒于2022年3月18日拆除縫線,傷口愈合良好。其中無菌紗布保護(hù)創(chuàng)面,吸收傷口滲液,但通透性高,易吸附傷口床。去除紗布時,如果和傷口床吸附較緊,可用生理鹽水濕潤后再取出,避免刺激傷口,增加疼痛。HP敷貼適用于少量或者沒有滲液的表淺傷口,它能阻隔微生物污染創(chuàng)面,給傷口創(chuàng)造一個濕潤的微環(huán)境,有利于促進(jìn)生長因子釋放,加速傷口愈合,具有自粘性且透明,可直觀看見敷料里面滲液或者水分集聚情況,當(dāng)滲液超過創(chuàng)緣到達(dá)傷口周圍皮膚時,應(yīng)立即更換,避免感染[4-6]。傷口拆線時間按照切口所在人體部位而定,血液循環(huán)豐富的部位拆線時間早,該患兒胸腔閉式引流管傷口拆線時間為術(shù)后7～10 d,若傷口愈合良好,縫線卻沒有及時拆除,傷口處組織會對縫線有排斥反應(yīng),出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀。

2.1.2 氣管切開傷口護(hù)理

移除氣管切開專用紗布需在喂奶后1～2 h進(jìn)行,移除前觀察傷口情況,若傷口無感染,只需用0.9%氯化鈉溶液擦拭傷口,同時檢查頸部褶皺處皮膚有無損傷[7]。2022年3月7日為患兒換紗布時,觀察到傷口處發(fā)紅伴有白色少量膿液,血常規(guī)顯示未發(fā)生感染,予以碘伏消毒,后再用生理鹽水脫碘,金霉素眼膏外涂后用新的氣管切開專用紗布“Y字形”開口朝上放置,再兩邊并和紗布。調(diào)節(jié)好氣管套管固定帶的松緊度,系帶和脖子之間以患兒一個手指或指尖插入為宜[8]。換藥過程中防止套管移位和脫落。

2.2 導(dǎo)管護(hù)理

2.2.1 胃管、口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引管

術(shù)后胃管的主要作用是支撐吻合口和實施早期腸內(nèi)營養(yǎng),術(shù)后胃腸減壓以及口腔持續(xù)低負(fù)壓吸引的目的是以防分泌物堆積和反流致切口愈合不良[9]。低負(fù)壓吸引管每隔3 h用生理鹽水沖洗1次,以防堵塞,壓力為1 kPa。胃管是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵,術(shù)后禁拔胃管,測量好胃管外露長度,使用咖啡色胃管標(biāo)簽的同時再多用一個紅色標(biāo)簽紙,交接班時做好確認(rèn)及記錄。2022年4月8日行食管造影復(fù)查,未見吻合口瘺,拔除胃管。

2.2.2 胸腔閉式引流管

該患兒胸腔閉式引流管放置于吻合口(T3)附近,將留有足夠長度的引流管固定在暖箱邊緣,避免引流管受壓、折曲、滑脫,定時擠壓引流管,避免堵塞[10]。定時檢查引流管和引流瓶銜接是否緊密,搬運病人前,使用雙止血鉗夾閉引流管。準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性狀。交接班時檢查胸腔引流管內(nèi)置刻度及低負(fù)壓吸引器壓力。術(shù)后胸腔閉式引流至少維持3～5 d,壓力為4 kPa。該患兒2022年3月6日24 h引流量<5 mL,體溫正常,胸部X線顯示肺部滲出減少,2022年3月6日夾閉引流管,肺擴張滿意,2022年3月9日拔除胸腔閉式引流管。

2.2.3 導(dǎo)尿管

術(shù)后短時間內(nèi),患兒因麻醉狀態(tài),膀胱無法自行收縮,排尿困難,同時為了術(shù)后能更好地記錄出量,術(shù)中留置導(dǎo)尿管。日常護(hù)理時,妥善固定管道,避免過度牽拉。尿道口每班用生理鹽水棉球擦拭后碘伏消毒,尿袋每天更換1次,預(yù)防尿路感染。觀察導(dǎo)尿管是否通暢、尿液顏色和透明度、尿道口皮膚有無發(fā)紅。患兒能自行排尿,于2022年3月9日拔除導(dǎo)尿管。

2.2.4 氣管切開套管

更換氣管切開導(dǎo)管時,先準(zhǔn)備新的氣管切開導(dǎo)管,將cuff中注入空氣確保其密封性,將阻塞器置于導(dǎo)管內(nèi),使用水溶性潤滑劑濕潤新的氣管切開導(dǎo)管。抬高患兒肩部,充分暴露頸部,清理分泌物后抽空舊導(dǎo)管cuff內(nèi)的氣體,松開系帶,抓住導(dǎo)管兩翼將其迅速拔出,立即插入新的導(dǎo)管。取下阻塞器,固定好氣管切開導(dǎo)管。充分暴露氣管切開套管,確保氣管切開導(dǎo)管在頸部中間。更換氣管切開導(dǎo)管可以保持氣道導(dǎo)管清潔,防止黏液阻塞導(dǎo)管。氣管切開導(dǎo)管清潔采用1∶1的過氧化氫、生理鹽水混合物,浸泡后用氣管刷清潔導(dǎo)管內(nèi)部,再風(fēng)干儲存[11]。保持cuff充氣狀態(tài),使氣管周圍不會有泄漏,一定程度上可防止氣管切開導(dǎo)管脫出,減少反流誤吸。cuff壓力維持在15～25 cmH2O,每隔8 h放氣1次,每次15～20 min。定時檢查延長導(dǎo)管有無打折,并固定套管。

2.2.5 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)

患兒術(shù)后需長時間靜脈營養(yǎng),并補充鈣磷元素,所以需留置PICC。妥善固定PICC管路,避免管路折曲、滑脫,采用集束化措施降低血流感染發(fā)生率。交接班時檢查PICC外露長度、穿刺點有無滲血滲液、敷貼有無卷邊、有無靜脈炎。用尺子量好腿圍,觀察有無腫脹;達(dá)到全量喂養(yǎng)時,及時拔除PICC[12]。該患兒2022年4月6日全量化喂養(yǎng),體重增加穩(wěn)定,拔除PICC,住院期間未發(fā)生血流感染。

2.3 氣道護(hù)理

有效的氣道護(hù)理能保持呼吸道通暢并且減少肺部感染的發(fā)生,該患兒的氣道護(hù)理包括氣管切開導(dǎo)管處和口鼻腔的護(hù)理。氣管切開導(dǎo)管置入后,按需吸痰,吸痰時注意充分濕化,以保持氣道黏膜的正常功能,防止黏液堵塞[13]。吸痰壓力小于0.013 MPa,時間不超過15 s,吸痰管外徑小于內(nèi)套管內(nèi)徑1/2[14],吸痰深度如果過深會刺激迷走神經(jīng),誘發(fā)心動過緩,同時也會導(dǎo)致隆突黏膜損傷,所以需要根據(jù)測量好的阻塞器長度確定吸痰深度[15]。該患兒套管是4.0型號,氣管切開套管處吸痰深度小于7 cm。氣管切開套管上連接的是人工鼻,人工鼻可保留呼出氣的水分和溫度,對吸入的氣體加溫和加濕,當(dāng)人工鼻阻塞時,須及時更換[16]。氣管切開套管處吸痰結(jié)束后,吸除口鼻腔內(nèi)痰液,該患兒口鼻腔吸痰深度小于5 cm,嚴(yán)禁帶負(fù)壓吸痰,避免吸痰影響術(shù)后吻合口的愈合。

2.4 控制感染

肺部感染是食管閉鎖病人最常見的并發(fā)癥[17]。術(shù)后48～72 h可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,下調(diào)箱溫復(fù)測即可,如果超過72 h,患兒體溫仍高于38 ℃,考慮術(shù)后感染。術(shù)后予以抗菌藥治療,注意合理使用抗生素,避免耐藥菌株產(chǎn)生。該患兒2022年3月7日抗生素全部停用,經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)穩(wěn)定,呼吸平穩(wěn),監(jiān)測感染指標(biāo)正常,未見中樞性感染發(fā)生?？刂聘腥九c護(hù)理人員密不可分,手衛(wèi)生是首要環(huán)節(jié),其中還包括吸痰護(hù)理和皮膚護(hù)理。

2.5 疼痛管理

疼痛會影響患兒神經(jīng)和大腦組織的發(fā)育,對學(xué)習(xí)和記憶能力產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響[18]。疼痛干預(yù)措施包括皮膚接觸、非營養(yǎng)性吸吮、母乳喂養(yǎng)、袋鼠式護(hù)理、音樂等。干預(yù)時給予患兒鳥巢姿勢。采用新生兒疼痛評估量表[19]評估患兒疼痛程度,當(dāng)患兒重度疼痛時應(yīng)給予藥物干預(yù)。該患兒使用芬太尼2 μg/(kg·h)、咪達(dá)唑侖2 μg/(kg·min),芬太尼3 d內(nèi)減停,咪達(dá)唑侖6 d內(nèi)減停。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥會抑制呼吸,使用不合理時會引起醫(yī)源性戒斷綜合征,所以一旦達(dá)到醫(yī)療效果,就應(yīng)逐漸減少藥物劑量,在停藥前后觀察患兒的生命體征[20]。

2.6 營養(yǎng)管理

食管閉鎖術(shù)結(jié)束胃管定位合適后48 h開奶,開奶前評估患兒腸鳴音,排便量和性質(zhì)及腹部X線片。喂養(yǎng)的觀點從謹(jǐn)慎開奶、加奶轉(zhuǎn)變?yōu)楸M早使患兒腸道功能成熟,因為不成熟的腸道無法消化、吸收營養(yǎng),微量喂養(yǎng)能刺激腸道盡快成熟。該患兒先進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng),后進(jìn)行全量化喂養(yǎng),最后嘗試少量經(jīng)口喂養(yǎng)。母乳中脂溶性維生素只有少量維生素A能通過乳腺,因此母乳中缺乏維生素D,單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒易發(fā)生營養(yǎng)性佝僂病。該患兒給予維生素AD,同時補充維生素A和維生素D,有綜合協(xié)同的優(yōu)勢[21]。另外,腸道手術(shù)后易發(fā)生低鎂血癥,所以應(yīng)注意補充鈣磷。給予患兒硫酸鎂靜脈輸注,補液過程中關(guān)注患兒心率、呼吸、肌張力、排便情況,預(yù)防高鎂血癥發(fā)生。靜脈營養(yǎng)治療時每周復(fù)查生化指標(biāo),全腸內(nèi)營養(yǎng)時每2周復(fù)查1次。

2.7 視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)管理

ROP是視網(wǎng)膜缺氧導(dǎo)致新血管生成的一種眼底病變。因該患兒體重>2 000 g,病情危重,接受過機械輔助通氣,因此需要行ROP眼底篩查[22]?；純涸诤Y查前予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳,每次10～15 min,至少滴3次。檢查時,床頭放平,固定好氣管切開導(dǎo)管,以防刺激患兒時導(dǎo)管脫出,觀察SpO2和心率數(shù)值,期間注意加強保暖,用棉包被蓋住患兒軀干。檢查結(jié)束后,予以妥布霉素滴眼液和阿昔洛韋滴眼液滴眼,每次滴1滴或2滴,每天滴3次,共滴3 d。平時注意眼部的清潔護(hù)理,若有分泌物,及時用生理鹽水棉簽擦拭。合理用氧,減少動脈血氧的波動,預(yù)防ROP發(fā)生。同時術(shù)后需預(yù)防貧血,減少輸血次數(shù)。貧血不會增加ROP的嚴(yán)重性,但是輸血次數(shù)越多,動脈氧分壓波動就越大。因此合理的采血至關(guān)重要,準(zhǔn)確地計算采血量,避免因貧血造成輸血。該患兒未見貧血,雙眼底結(jié)構(gòu)未見明顯異常。

2.8 家庭過渡

家屬積極參加護(hù)理,可提高自己對孩子需求的敏感性,并在學(xué)習(xí)護(hù)理和應(yīng)急管理技能方面獲得信心。護(hù)士在宣教培訓(xùn)過程中,一方面需要關(guān)注家屬情緒,另一方面是讓家屬獲得居家照顧的技能[23]。讓家屬將培訓(xùn)資料、課程筆記等相關(guān)內(nèi)容放在床邊,護(hù)理內(nèi)容遺忘時可隨時翻閱,以強化記憶[24]。居家護(hù)理時需注意手部衛(wèi)生,預(yù)防感染;避免患兒劇烈活動,劇烈哭吵;喂奶時將患兒頭部抬高30°,減少胃食管反流;少量多次喂奶,避免誤吸;降低吸痰壓力,減少抽吸次數(shù),可預(yù)防氣管造口出血。在氣管造口改變的過程中,防止損傷氣管造口,避免持續(xù)刺激氣管造成氣道狹窄和塌陷。氣管切開導(dǎo)管堵塞是氣管切開術(shù)后威脅患兒生命的主要并發(fā)癥之一[25]。家屬需知道當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)可見分泌物,監(jiān)護(hù)儀上顯示SpO2波動,患兒咳嗽、焦慮不安、呼吸急促、發(fā)紺時,需及時給予吸痰。同時讓家屬準(zhǔn)備一個應(yīng)急旅行包,其中包括氣管切開護(hù)理專用用品、氣管造口信息、嬰兒的健康資料、藥物清單、緊急聯(lián)系電話。出院后護(hù)士做好患兒信息登記,通過微信推送護(hù)理資料,定期隨訪。

3 小結(jié)

食管閉鎖合并聲門下狹窄是一種少見病,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療該疾病的首要方法。患兒出生后咽部充滿分泌物、吐奶、置入胃管會反折,可懷疑食管閉鎖。胸部X線檢查確診后及時進(jìn)行手術(shù)是該病治療成功的關(guān)鍵。術(shù)后護(hù)理與患兒治療效果密切相關(guān),若護(hù)理不當(dāng)會給患兒造成不良影響。本文介紹了1例食管閉鎖合并聲門下狹窄患兒術(shù)后給予氣道護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、營養(yǎng)管理、控制感染等措施,預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄、肺炎、胃食管反流等各種并發(fā)癥發(fā)生的成功護(hù)理案例,具有一定參考價值。