王小雪，毛樂(lè)樂(lè)，王子君，楊慕坤，白文佩*，刁翯

血小板來(lái)源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞，在組織創(chuàng)傷止血時(shí)凝集成團(tuán)啟動(dòng)止血，同時(shí)血小板胞質(zhì)中含有大量顆粒，血小板被激活脫顆粒后，釋放大量與創(chuàng)面愈合及組織再生修復(fù)相關(guān)的生長(zhǎng)因子，促進(jìn)細(xì)胞的增殖和遷移［1-3］。自體富血小板濃縮物是通過(guò)離心人或動(dòng)物的全血而獲得的高濃度血小板濃縮物，其血小板含量是全血的4～5 倍［4］，在創(chuàng)面愈合、組織修復(fù)和再生中發(fā)揮重要作用。

自體富血小板濃縮物主要包括第一代血小板濃縮物富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）和第二代血小板濃縮物富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF），被廣泛運(yùn)用于口腔種植［5-6］、骨缺損修復(fù)［7］、燒傷整形美容［8］等領(lǐng)域。近年來(lái)，自體富血小板濃縮物開(kāi)始應(yīng)用于子宮內(nèi)膜、子宮頸及外陰病變等婦科領(lǐng)域，并取得了顯著療效。但婦科醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)有限，因此本文對(duì)自體富血小板濃縮物在婦科疾病中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，以期能為臨床醫(yī)生提供婦科相關(guān)疾病新的診療思路，并為自體富血小板濃縮物研究應(yīng)用的深入開(kāi)展提供借鑒。

1 本文文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2023 年2 月。英文檢索詞包括“platelet-rich plasm”“platelet-rich fibrin”“PRP”“PRF”“Gynecological diseases”， 中文檢索詞包括“自體富血小板濃縮物”“富血小板血漿”“富血小板纖維蛋白”“婦科疾病”。納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及自體富血小板濃縮物或PRP 或PRF 的制備、生物學(xué)特性、疾病治療的臨床或基礎(chǔ)研究、述評(píng)、綜述、Meta 分析、個(gè)案報(bào)道。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議摘要、評(píng)論、回信以及無(wú)法獲得全文及質(zhì)量差的文獻(xiàn)。

2 PRP 相關(guān)研究

2.1 PRP 的制備方法 血小板相關(guān)產(chǎn)品出現(xiàn)于19 世紀(jì)70 年代，20 世紀(jì)90 年代PRP 提取技術(shù)的出現(xiàn)讓血小板濃縮物獲得廣泛關(guān)注［9］。PRP 是通過(guò)離心自體全血獲得的高濃度血小板血漿，其生長(zhǎng)因子含量是全血的5～10 倍。PRP 主要通過(guò)梯度密度離心法獲得，主要包括一步離心法、兩步離心法及三步離心法。兩步離心法因其高濃度血小板及高生長(zhǎng)因子產(chǎn)量被廣泛用于臨床［10］，主要步驟如下［11］：（1）抽取靜脈血并注入含抗凝劑的試管內(nèi)；（2）為防止血小板在離心過(guò)程中被激活，推薦離心溫度為21～24 ℃，以一定的離心力離心后血液被分為3 層，最底端紅細(xì)胞層約占血液總體積的1/2，中間薄薄的白色層富含白細(xì)胞，最上層為血小板層同時(shí)含有少量白細(xì)胞呈黃色；（3）用移液器吸取紅細(xì)胞層以上的血漿并注入另一不含抗凝劑的無(wú)菌試管中；（4）離心后血漿被分為兩層，上2/3 為貧血小板血漿，下1/3 即為富含血小板的血漿，30 mL 靜脈血可以產(chǎn)生3～5 mL PRP；（5）用移液器去除上層的貧血小板血漿，并留取足夠的血漿來(lái)懸浮富集的血小板，加入牛的凝血酶和氯化鈣，激活血小板，即可用于臨床。隨著PRP技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，PRP 商業(yè)化制備系統(tǒng)已開(kāi)始運(yùn)用于臨床。

2.2 PRP 的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及生物學(xué)特性 PRP 肉眼為紅色黏稠的液狀物，掃描電鏡下可見(jiàn)血小板聚集成簇互相堆疊，伸出大量的偽足，一些白細(xì)胞分散在血小板中［12］。PRP 中的血小板富含大量細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，血小板一旦被激活，胞質(zhì)中的顆粒發(fā)生脫顆粒會(huì)釋放包括血小板來(lái)源生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生血管生成因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子以及白介素8 等［13］。除了生長(zhǎng)因子外，血小板還可以分泌其他物質(zhì)如纖連蛋白、玻連蛋白和1-磷酸鞘氨醇，通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞趨化、細(xì)胞黏附、細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移及血管生成來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和組織再生［14］。PRP 的pH值為6.5～6.7，為弱酸性介質(zhì)，具有抑制微生物的作用，同時(shí)血小板本身可以分泌殺菌蛋白，激活時(shí)還可以釋放一些抗菌多肽［15］。因此，PRP 可從多方面發(fā)揮抗菌作用。

2.3 PRP 在婦科疾病中的基礎(chǔ)研究

2.3.1 促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞的增殖及子宮內(nèi)膜修復(fù)SUGINAMI 等［16-17］通過(guò)免疫組化的方法分析血小板在人月經(jīng)周期中的分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)，在靠近腔上皮的子宮內(nèi)膜基質(zhì)，血小板在月經(jīng)期時(shí)分布較多，在增殖期和分泌期則分布較少。

當(dāng)血小板與EM-E6/E7/hTERT 子宮內(nèi)膜上皮永生化細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)血小板促進(jìn)EM-E6/E7/hTERT 細(xì)胞黏附于基質(zhì)膠，并通過(guò)促進(jìn)E-鈣黏素的表達(dá)增加細(xì)胞與細(xì)胞之間的接觸，由此可見(jiàn)血小板可能參與了人子宮內(nèi)膜細(xì)胞的再上皮化。AGHAJANOVA 等［18］發(fā)現(xiàn)激活的5% PRP 可以促進(jìn)人子宮內(nèi)膜間質(zhì)成纖維細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞、骨髓來(lái)源間充質(zhì)干細(xì)胞的遷移，同時(shí)促進(jìn)人子宮內(nèi)膜間質(zhì)成纖維細(xì)胞、子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖。上述2 項(xiàng)研究為血小板濃縮物促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)提供了體外研究證據(jù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，宮腔內(nèi)注射PRP 可以促進(jìn)乙醇誘導(dǎo)的大鼠損傷子宮內(nèi)膜的再生并可以減少子宮內(nèi)膜的纖維化增加子宮內(nèi)膜的容受性［19］。ZHANG 等［20］研究PRP 對(duì)月經(jīng)血來(lái)源的基質(zhì)細(xì)胞對(duì)機(jī)械性損傷宮腔粘連的協(xié)同治療作用，發(fā)現(xiàn)PRP 可以增強(qiáng)月經(jīng)血來(lái)源的基質(zhì)細(xì)胞對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)作用。上述研究為PRP 應(yīng)用于臨床改善子宮內(nèi)膜的功能提供了證據(jù)。

2.3.2 保護(hù)卵巢功能避免損傷 為了研究PRP 對(duì)卵巢缺血再灌注損傷的保護(hù)性作用，BAKACAK 等［21］用60只雌性大鼠進(jìn)行子宮附件扭轉(zhuǎn)損傷實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組在扭轉(zhuǎn)前30 min 通過(guò)腹腔注射PRP，解除扭轉(zhuǎn)后，實(shí)驗(yàn)組在氧化應(yīng)激水平、組織病理改變及減少卵巢的缺血再灌注損傷方面均優(yōu)于對(duì)照組，提示PRP 可以保護(hù)卵巢功能避免缺血再灌注損傷。

2.4 PRP 在婦科疾病中的臨床應(yīng)用

2.4.1 促進(jìn)婦科手術(shù)術(shù)后傷口的愈合，減少并發(fā)癥PRP 中的血小板激活后釋放多種高濃度的生長(zhǎng)因子，遠(yuǎn)超過(guò)創(chuàng)面修復(fù)需要的生長(zhǎng)因子濃度閾值，可迅速啟動(dòng)創(chuàng)面修復(fù)，促進(jìn)局部修復(fù)細(xì)胞的增殖、遷移、細(xì)胞外基質(zhì)的沉積和局部血管的再生，對(duì)糖尿病慢性創(chuàng)面、褥瘡、下肢靜脈血栓潰瘍、放化療導(dǎo)致的皮膚壞死等難治性創(chuàng)面的愈合具有顯著療效［22-23］。TEHRANIAN 等［24］研究自體PRP 對(duì)高危剖宮產(chǎn)婦女傷口愈合的影響，140 例患者被隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組術(shù)后給予PRP 治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，結(jié)果顯示，PRP 組紅腫、瘀斑、疼痛較對(duì)照組下降更加明顯，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），提示PRP 可以加速剖宮產(chǎn)后難治性創(chuàng)面的愈合。另一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期前瞻性研究評(píng)價(jià)PRP 在婦科手術(shù)中運(yùn)用的安全性及對(duì)疼痛緩解的療效，納入連續(xù)接受婦科手術(shù)的患者55 例，術(shù)后于手術(shù)部位直接給予20 mL PRP；與對(duì)照組相比，PRP 組疼痛評(píng)分更低（2.7 分與6.7 分，P＜0.001），嗎啡用量更少（17 mg 與 26 mg，P＜0.05），且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生［25］。MEDEL 等［26］發(fā)現(xiàn)在外陰重建前使用血小板凝膠是一種預(yù)防局部晚期外陰癌手術(shù)后傷口破裂的有效策略；研究將接受外陰癌手術(shù)（外陰根治術(shù)）的患者分為A 組（n=10）和B 組（n=15），A 組在重建手術(shù)時(shí)將血小板凝膠放置于陰道裂口處，B組僅行手術(shù)治療，評(píng)估女性根治性手術(shù)后應(yīng)用血小板凝膠的療效；A 組創(chuàng)面感染率、陰道創(chuàng)面壞死、傷口崩解率均明顯低于B 組（P＜0.05）；A 組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯低于B 組，且術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短、創(chuàng)面愈合速度明顯加快（P＜0.05）。

2.4.2 治療外陰及宮頸病變 BEHNIA-WILLISON 等［27］研究PRP 對(duì)耐糖皮質(zhì)激素的外陰硬化性苔蘚的治療效果，患者間隔4～6 周接受3 次外陰注射PRP 治療，12個(gè)月后再次接受PRP 治療；28 例患者的病變大小均有臨床改善，其中28.6%的患者經(jīng)PRP 治療后病灶完全消失。HUA 等［28］開(kāi)展了一項(xiàng)PRP 與激光治療宮頸良性病變的隨機(jī)臨床研究，結(jié)果表明，PRP 組再上皮化時(shí)間明顯短于激光組，不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯低于激光組。

2.4.3 改善卵巢功能，提高體外受精中卵巢的反應(yīng)性卵巢儲(chǔ)備功能是評(píng)價(jià)女性生育能力的重要指標(biāo)，促排卵過(guò)程中年齡因素帶來(lái)的卵巢反應(yīng)性差、受精率低仍是女性生育力保護(hù)領(lǐng)域的難題。WHITE 等［29］的研究表明，向卵巢內(nèi)注射含有生長(zhǎng)因子的血小板可能促進(jìn)卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞的復(fù)蘇。CAKIROGLU 等［30］對(duì)311 例24～40 歲原發(fā)性卵巢功能不全的女性進(jìn)行了PRP 卵巢內(nèi)注射，發(fā)現(xiàn)PRP 可提高血清抗苗勒腺激素值，提高女性生育力；注射PRP 后，7.4%的女性可自然受孕，64.8%的女性出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡并嘗試了體外受精，其中82 例（26.4%）成功受孕。隨后，CAKIROGLU 等［31］又對(duì)474 例30～45 歲有卵巢不良反應(yīng)史（poor ovarian response，POR）的女性進(jìn)行PRP 卵巢內(nèi)注射，65.8%的女性卵子體外受精成功并進(jìn)行了胚胎移植。豐富的血供及血小板來(lái)源的多種衍生因子是卵巢功能正常的重要因素，PRP 中大量的細(xì)胞因子可能促進(jìn)了卵巢內(nèi)血管的新生及細(xì)胞的活化，以此改善了卵巢的反應(yīng)性，提高了女性生育力。

2.4.4 促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)，改善妊娠結(jié)局 子宮內(nèi)膜對(duì)于胚胎的種植與妊娠的維持至關(guān)重要，各種原因造成的子宮內(nèi)膜基底層損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙是子宮性不孕與妊娠并發(fā)癥的重要原因。目前促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的治療方法雌激素［32］與干細(xì)胞［33］仍然存在其局限性。CHANG 等［34］和COLOMBO 等［35］研究了5 例子宮內(nèi)膜反應(yīng)不佳的體外受精婦女，在標(biāo)準(zhǔn)激素替代治療后子宮內(nèi)膜厚度仍然＜7 mm，但在常規(guī)性激素治療的同時(shí)在月經(jīng)第10 天宮腔內(nèi)注射0.5～1.0 mL PRP，發(fā)現(xiàn)PRP 可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)且5 例患者成功妊娠。COLOMBO 等［35］將PRP 用于曾采用3 種經(jīng)典藥物方案治療但子宮內(nèi)膜厚度仍然＜6 mm 導(dǎo)致移植周期取消的患者，發(fā)現(xiàn)87%的患者在孕酮注射和胚胎移植前子宮內(nèi)膜厚度明顯增加（平均6.9 mm）。CHANG 等［36］和DOGRA 等［37］的研究均發(fā)現(xiàn)PRP 組子宮內(nèi)膜厚度、臨床妊娠率、周期取消率均優(yōu)于對(duì)照組。NAZARI 等［38］研究報(bào)道了18 例既往反復(fù)種植失敗患者，患者在胚胎移植48 h 前宮腔內(nèi)注射0.5 mL PRP，結(jié)果顯示，18 例患者中除2 例早期流產(chǎn)外，16 例患者成功妊娠且順利發(fā)育到觀察結(jié)束（B 超可見(jiàn)胚芽心跳）。后續(xù)開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照研究納入了138 例經(jīng)過(guò)3 次或3 次以上的高質(zhì)量胚胎移植后未能妊娠的患者，PRP 組在囊胚移植前48 h 宮腔內(nèi)注射0.5 mL PRP，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)治療，PRP 組臨床妊娠率（44.89%）遠(yuǎn)高于對(duì)照組（16.66%）（P＜0.05）［3］。由此可見(jiàn)，PRP 對(duì)薄型子宮內(nèi)膜、因子宮因素導(dǎo)致的反復(fù)種植失敗及宮腔粘連患者均有顯著療效，不僅可以增加子宮內(nèi)膜厚度還可以改善子宮內(nèi)膜的功能，為生殖領(lǐng)域提供了一種新的治療手段。

3 PRF 相關(guān)研究

3.1 PRF 特性 PRF 是由靜脈血經(jīng)過(guò)一定離心處理后獲得的血小板濃縮物，是第二代自體血小板濃縮物，2006 年由DOHAN 等［2］發(fā)現(xiàn)。不需要添加任何外源性抗凝劑及激活劑，通過(guò)其自身的凝血因子緩慢聚合成的凝膠物，其血小板含量與PRP 類(lèi)似。PRF 與PRP 相比具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）制作方便快捷，只需經(jīng)過(guò)一次離心，制備過(guò)程中無(wú)需添加抗凝劑且使用前無(wú)需用凝血酶激活；（2）PRF 呈三維立體的疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，血小板與生長(zhǎng)因子網(wǎng)絡(luò)其中，與PRP相比其生長(zhǎng)因子緩慢釋放，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10 d 之久；（3）PRF 富含纖維蛋白，其本身可以覆蓋創(chuàng)面促進(jìn)創(chuàng)面愈合，同時(shí)研究報(bào)道PRF 基質(zhì)中含有糖胺多糖（肝素、透明質(zhì)酸），糖胺多糖與循環(huán)小多肽有很強(qiáng)的親和力，同時(shí)纖維蛋白基質(zhì)刺激整合素avb3 的表達(dá)，因此PRF 具有很強(qiáng)的支持細(xì)胞遷移和愈合的能力［39］。

3.2 PRF 在婦科疾病中的臨床應(yīng)用 目前PRF 在促進(jìn)牙槽骨再生、顱骨修復(fù)、角膜修復(fù)方面具有顯著療效［40-41］，但PRF 在婦科領(lǐng)域中的研究比較少見(jiàn)。在骨盆重建手術(shù)時(shí)，陰道移植物不管是可吸收的還是不可吸收的均存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)。GORLERO 等［42］開(kāi)展一項(xiàng)前瞻性觀察性研究評(píng)估PRF 對(duì)陰道脫垂修復(fù)手術(shù)的效果，10 例需要手術(shù)修復(fù)且具有高危復(fù)發(fā)因素（Ⅱ度或更高級(jí)別）的患者在手術(shù)部位給予PRF 治療，發(fā)現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)率為80%，脫垂癥狀改善100%，性活動(dòng)增加20%，且無(wú)性交疼痛，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥。

SHIRVAN 等［43］發(fā)現(xiàn)自體PRP 聯(lián)合PRF 是一種新的治療生殖器瘺的微創(chuàng)方法，在12 例患者中，在瘺口周?chē)M織內(nèi)注射PRP，并將PRF 膠置于瘺管內(nèi)，隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)11 例患者獲得臨床治愈，經(jīng)陰道體檢及膀胱造影均正常。

WANG 等［44］通過(guò)對(duì)患有不孕癥并發(fā)宮腔粘連的患者進(jìn)行PRF 治療發(fā)現(xiàn)，PRF 組患者的妊娠率顯著高于無(wú)處理組，且宮腔粘連評(píng)分較治療前明顯降低，這說(shuō)明PRF 對(duì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、減少宮腔粘連再形成有較好的效果。楊慕坤等［45］通過(guò)對(duì)經(jīng)過(guò)PRF 治療的宮腔粘連患者的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，PRF 治療后患者子宮內(nèi)膜腺體數(shù)量、Ki67、細(xì)胞角蛋白18、波形蛋白的表達(dá)均增加，纖維化面積較術(shù)前明顯減少。這提示PRF可能通過(guò)促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體增生、抑制纖維化來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。

4 小結(jié)與展望

自體富血小板濃縮物來(lái)源于自身，避免了使用過(guò)程中的過(guò)敏反應(yīng)、交叉感染及免疫排斥反應(yīng)，其高濃度的生長(zhǎng)因子在促進(jìn)創(chuàng)面愈合與組織再生方面具有廣闊的應(yīng)用前景。PRP 與PRF 在婦科疾病中較為突出的表現(xiàn)是在宮腔粘連中促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)、改善妊娠結(jié)局，以及在體外受精中改善卵巢功能，提高卵巢的反應(yīng)性?？梢哉f(shuō)，PRP 和PRF 在影響女性生育力的兩大棘手問(wèn)題上均發(fā)揮了重要作用，展現(xiàn)出強(qiáng)大的生育力保護(hù)潛能。但是，自體富血小板濃縮物在婦科領(lǐng)域中的研究也存在如下問(wèn)題：（1）對(duì)于PRP 與PRF 促進(jìn)創(chuàng)面愈合與組織再生的機(jī)制需要更深入的基礎(chǔ)研究，闡明機(jī)制；（2）PRP 與PRF 在婦科領(lǐng)域的運(yùn)用尚處于起步階段，目前的研究以病例報(bào)告與回顧性研究為主，研究證據(jù)等級(jí)較低，需要大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證PRP 與PRF 的近期與遠(yuǎn)期安全性及療效；（3）亟需制訂PRP 與PRF 的應(yīng)用規(guī)范，包括制備方法、應(yīng)用流程、質(zhì)量控制、應(yīng)用劑量，以便更好地服務(wù)于臨床。

作者貢獻(xiàn)：王小雪、白文佩負(fù)責(zé)研究命題的提出；王小雪負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)；毛樂(lè)樂(lè)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、篩選；王子君、楊慕坤、刁翯負(fù)責(zé)論文修訂；白文佩負(fù)責(zé)最終版本修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。