薛強(qiáng)弘 潘潔娜

腰骶神經(jīng)根變異（lumbosacral nerve root animalise，LSNRA）是引起腰腿疼痛、下肢麻木、癱瘓的重要原因之一[1]。人類(lèi)尸體解剖結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LSNRA的發(fā)病率為14%，但是由于臨床檢測(cè)方法的局限性，很多患者難以被及時(shí)確診[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，核磁共振MRI的診斷的發(fā)生率相對(duì)較高，為6%～17%；但常規(guī)CT、脊髓造影等手段的發(fā)現(xiàn)率極低，報(bào)道發(fā)現(xiàn)率為2%～6%，難以滿(mǎn)足臨床的診斷需求[3-4]。隨著影像學(xué)不斷進(jìn)步發(fā)展，神經(jīng)同層顯示技術(shù)能更加清晰顯示腰椎、骶椎神經(jīng)的行走，可提高對(duì)LSNRA的診斷。本研究在常規(guī)CT的基礎(chǔ)上，應(yīng)用128排螺旋CT重建同層顯示技術(shù)觀(guān)察腰腿疼痛患者的神經(jīng)根變異情況，以期為L(zhǎng)SNRA的臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2021年12月—2022年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院因腰腿疼痛就診的69例患者為研究對(duì)象。其中觀(guān)察組男性37例，女性32例；年齡28～75歲，平均（48.27±5.27）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者有明確腰腿疼痛癥狀。（2）與患者溝通獲得知情同意。（3）年齡≥18歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因腫瘤或其他非神經(jīng)類(lèi)疾病造成腰腿疼痛的患者。（2）有腰椎、骶椎手術(shù)史患者。（3）脊柱彎曲畸形患者。（4）幽閉恐懼癥患者。

1.3 方法

1.3.1 CT掃描重建

采用128排美國(guó)GE公司的Optima CT680E CT進(jìn)行掃描：取仰臥位，將頭部稍墊高，去除身體上的金屬物體，保持身體與儀器平面呈30°角，雙手抱頭，掃描胸椎（T12）上緣至骶椎體（S2）下緣，管電壓120 kV，管電流160～300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描時(shí)間8～10 s。獲得原始數(shù)據(jù)上傳至Extended Brilliance Workspace 4.0工作站，在對(duì)腰椎和骶椎進(jìn)行常規(guī)三維斷面解剖圖像處理后，調(diào)整窗寬、窗位至軟組織窗，觀(guān)察腰椎和骶椎解剖結(jié)構(gòu)。薄層重建：調(diào)整層厚1 mm，層間距：0.5 mm；根據(jù)每一段神經(jīng)調(diào)整切面、移動(dòng)層面、旋轉(zhuǎn)角度，使重建的神經(jīng)位于同層顯示，對(duì)窗寬和窗位進(jìn)行微調(diào)，提高神經(jīng)顯示對(duì)比度和清晰度。對(duì)腰骶椎神經(jīng)和神經(jīng)根進(jìn)行重建，由影像科2名高年資的醫(yī)師分別進(jìn)行診斷。如果2人結(jié)果存在差異，則由2人協(xié)商判定。

1.3.2 MRI掃描

所有患者采用西門(mén)子1.5T MRI進(jìn)行掃描，包括矢狀位TSE序列T1W、T2W以及橫斷位序列T2W，參數(shù)包括：重復(fù)時(shí)間（repetition time，TR）、回波時(shí)間（echo time，TE）、視野（contraction of visual field，F(xiàn)OV）、平均次數(shù)（average time，NSA）、層厚（slice thickness，ST）、矩陣（scan matrix，SM）、掃描時(shí)間（scan time，ST）。見(jiàn)表1。

表1 MRI掃描參數(shù)設(shè)置

1.3.3 LSNRA分型標(biāo)準(zhǔn)

LSNRA分為6型，分別是Ⅰ（硬膜內(nèi)神經(jīng)根走向異常）、Ⅱ（神經(jīng)根起點(diǎn)異常）、Ⅲ（硬膜外神經(jīng)根吻合）、Ⅳ（硬膜外神經(jīng)根分叉）、Ⅴ（直徑變異）、Ⅵ（神經(jīng)節(jié)畸形）[5]。其中Ⅱ型又分為Ⅱ-1型、Ⅱ-2型、Ⅱ-3型、Ⅱ-4型4種亞型，分別對(duì)應(yīng)高起點(diǎn)、低起點(diǎn)、高低混合、神經(jīng)根融合。

1.3.4 價(jià)值評(píng)價(jià)

采用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristiccurve，ROC）分別評(píng)價(jià)MRI、常規(guī)CT、CT重建神經(jīng)同層對(duì)LSNRA的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用ROC曲線(xiàn)圖評(píng)價(jià)診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI對(duì)LSNRA的診斷結(jié)果

69例患者神經(jīng)根在CT和MRI下L2～S2均獲得較好顯影。其中MRI掃描功能發(fā)現(xiàn)5例神經(jīng)根變異患者，發(fā)現(xiàn)率為7.25%（5/69）。分別是Ⅱ-1型（1例）、Ⅱ-2型（2例）、Ⅱ-3型（1例）、Ⅱ-4型（1例）。MRI掃描診斷LSNRA分型見(jiàn)圖1。

圖1 MRI掃描診斷LSNRA分型

2.2 CT對(duì)LSNRA的診斷結(jié)果

其中經(jīng)常規(guī)CT掃描共發(fā)現(xiàn)4例神經(jīng)根變異患者，分別為Ⅱ-1型（1例）、Ⅱ-2型（1例）、Ⅱ-3型（1例）、Ⅱ-4型（1例），發(fā)現(xiàn)率為5.80%（4/69），其中2例患者于軸位發(fā)現(xiàn)，1例患者于冠狀位發(fā)現(xiàn)，1例患者于矢狀位發(fā)現(xiàn)。

經(jīng)CT重建神經(jīng)同層顯示后，共發(fā)現(xiàn)10例神經(jīng)根變異患者，分別為Ⅱ-1型（2例）、Ⅱ-2型（2例）、Ⅱ-3型（2例）、Ⅱ-4型（3例）、Ⅴ型（1例），發(fā)現(xiàn)率為14.49%（10/69）。高于常規(guī)CT掃描發(fā)現(xiàn)率（χ2＝2.862，P＝0.907）；常規(guī)CT和同層顯示CT檢出情況見(jiàn)表2。在重建神經(jīng)同層顯示圖像中，10例患者中有7例患者為單側(cè)變異，3例患者為雙側(cè)變異（共計(jì)8根神經(jīng)根），共檢測(cè)出26根變異神經(jīng)根。見(jiàn)表3。CT重建神經(jīng)同層顯示LSNRA分型見(jiàn)圖2。

表2 常規(guī)CT掃描和重建神經(jīng)同層顯示對(duì)LSNRA的檢出情況（例）

表3 CT重建神經(jīng)同層顯示檢出的LSNRA分布（根）

2.3 診斷價(jià)值

MRI、常規(guī)CT、CT重建神經(jīng)同層的發(fā)現(xiàn)率為7.25%、5.80%、14.49%，三者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.593，P＝0.166），兩兩比較：MRI與常規(guī)CT（χ2＝0.119，P＝0.730），MRI與CT重建神經(jīng)同層神經(jīng)（χ2＝1.870，P＝0.172），常規(guī)CT與CT重建神經(jīng)同層差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.862，P＝0.907）。采用ROC曲線(xiàn)判定MRI、常規(guī)CT和CT重建神經(jīng)同層顯示對(duì)LSNRA的診斷價(jià)值，三者的ROC曲線(xiàn)下面積分別為0.676、0.710、0.847。見(jiàn)圖3、表4。

圖3 MRI、常規(guī)CT、CT重建神經(jīng)同層診斷LSNRA的ROC曲線(xiàn)

表4 MRI、常規(guī)CT、CT重建神經(jīng)同層的診斷價(jià)值

3 討論

腰骶神經(jīng)變異可由多種原因引起，除先天性因素外，外力損傷、腰椎間盤(pán)突出、骨質(zhì)增生、腫瘤壓迫等都可能對(duì)腰骶神經(jīng)產(chǎn)生直接或間接的壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)根變異，臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢麻木、放射性疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致下肢癱瘓，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。發(fā)自脊髓的脊神經(jīng)由前根和后根匯合而成，然后經(jīng)過(guò)神經(jīng)根管和椎間孔抵達(dá)脊柱椎間管外口，脊神經(jīng)從硬囊膜至椎間孔中間的一段即是神經(jīng)根，其遠(yuǎn)端呈彭大狀即為神經(jīng)節(jié)。在正常情況下，神經(jīng)根即對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)均在脊柱神經(jīng)通道內(nèi)，當(dāng)?shù)鲜黾膊“l(fā)生或外力損傷對(duì)脊柱造成壓迫時(shí)，即可改變神經(jīng)通道結(jié)構(gòu)，對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，導(dǎo)致其發(fā)生變異，引發(fā)一系列臨床癥狀[7]。

常規(guī)的MRI可以通過(guò)T1WI、T2WI矢狀位及T2WI橫斷位序列掃描，可顯示神經(jīng)的橫斷面或斜斷面，以及腰椎間盤(pán)的形狀變化、腰椎間隙高度的變化、神經(jīng)根受壓迫情況、神經(jīng)的走向等。本研究中MRI常規(guī)序列掃描共發(fā)現(xiàn)5例LSNRA，發(fā)現(xiàn)率為7.25%。MRI可以通過(guò)矢狀位觀(guān)察到椎間盤(pán)變形信號(hào)、髓核信號(hào)、椎管內(nèi)脊髓信號(hào)等，通過(guò)橫斷位可觀(guān)察到變形的椎間盤(pán)與鄰近神經(jīng)根的相對(duì)關(guān)系，由此來(lái)判斷神經(jīng)根情況[8]。但是，雖然橫斷位和矢狀位對(duì)椎間盤(pán)的變異可以有明確的診斷，但其無(wú)法對(duì)通道內(nèi)神經(jīng)根微細(xì)結(jié)構(gòu)得到直觀(guān)清晰的顯示，即使椎間盤(pán)變形，但并不能直接判定神經(jīng)根是否遭受壓迫。這是因?yàn)榧怪窠?jīng)通道對(duì)神經(jīng)根具有一定的容納性，因此臨床有許多患者M(jìn)RI掃描顯示椎間盤(pán)突出或變形，但是并未有明顯的臨床癥狀，但同時(shí)有部分患者椎間盤(pán)僅發(fā)生輕微變形或者未發(fā)現(xiàn)變形，其臨床腰痛、坐骨神經(jīng)痛以及下肢癥狀等卻非常明顯，因此MRI對(duì)LSNRA的臨床診斷仍然還有待提高[9-10]。

由于人體脊柱腰骶神經(jīng)特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)，常規(guī)MRI序列掃描難以獲得清晰的神經(jīng)根走行，難以明確神經(jīng)與周?chē)淖甸g盤(pán)及組織結(jié)構(gòu)的壓迫關(guān)系以及神經(jīng)根受壓迫程度，臨床易造成誤診、漏診。神經(jīng)的形態(tài)主要為條索狀結(jié)構(gòu)，且神經(jīng)在椎管外分為許多細(xì)小的分支，這些細(xì)小的分支常穿行在周?chē)芤约败浗M織間隙間，與MRI類(lèi)似，常規(guī)CT雖然能通過(guò)橫斷面及三維斷面重建，但仍然難以顯示復(fù)雜的神經(jīng)的整體解剖結(jié)構(gòu)[11]。CT重建神經(jīng)同層顯示的優(yōu)點(diǎn)是能夠通過(guò)調(diào)整旋轉(zhuǎn)角度將一條或多條神經(jīng)的完整結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)在同一平面上，能顯示神經(jīng)在硬膜外的完整走行，有利于觀(guān)察神經(jīng)的起點(diǎn)終點(diǎn)以及具體走向，盡可能還原神經(jīng)的實(shí)際解剖形態(tài)[12]。本研究中CT重建神經(jīng)同層顯示對(duì)LSNRA的發(fā)現(xiàn)率為14.49%，顯著高于MRI和常規(guī)CT，所有經(jīng)MRI或常規(guī)CT檢出的病例在神經(jīng)同層顯示中均被檢出，其ROC曲線(xiàn)下面積0.847也說(shuō)明其具有較高的診斷價(jià)值。常規(guī)的CT或MRI掃描只能顯示神經(jīng)的其中一個(gè)截面，但是神經(jīng)的具體走行與脊柱軸存在復(fù)雜的角度交錯(cuò)，因而無(wú)法全面地觀(guān)察到神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，在CT重組時(shí)影響對(duì)神經(jīng)的觀(guān)察。本研究中發(fā)現(xiàn)的LSNRA主要發(fā)生在L5和S1，這可能主要是因?yàn)長(zhǎng)5和S1的位置在腰椎和骶椎連接交界處，周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，神經(jīng)在椎管外的走行距離較長(zhǎng)，且容易受脊柱的生物力學(xué)影響，以及腰椎和骶椎的退行性變化都會(huì)導(dǎo)致L5和S1神經(jīng)受到壓迫而發(fā)生變異或損傷[13-15]。

綜上所述，128排螺旋CT重建神經(jīng)同層顯示技術(shù)能顯示腰骶神經(jīng)的走行，對(duì)LSNRA具有較高的診斷價(jià)值，可作為L(zhǎng)SNRA臨床診斷的手段之一。