宋海霞

國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）要求各成員國在衛(wèi)生統(tǒng)計中共同采用的對疾病、損傷及中毒進(jìn)行編碼的標(biāo)準(zhǔn)分類方法，是目前國際上通用的疾病分類方法[1]。2016年10月13日，國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布《GB/T14396-2016疾病分類與代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了我國各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于疾病分類和編碼的標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著我國公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）工作的開展，病案首頁質(zhì)量也受到重視，同時腫瘤疾病的主要診斷選擇也是ICD編碼中的難點之一[3]。通過對某院2022年10—12月部分腫瘤病歷病案首頁進(jìn)行編碼審核，列舉出常見出錯的編碼案例進(jìn)行分析并總結(jié)，找出編碼錯誤原因，進(jìn)而提升腫瘤疾病編碼能力。

1 腫瘤編碼錯誤常見因素案例分析

1.1 腫瘤疾病的主要診斷選擇錯誤案例分析

臨床醫(yī)師對腫瘤疾病主要診斷選擇原則缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致腫瘤疾病主要診斷選擇錯誤。

1.1.1 病案摘要

患者79歲，男性。3個月前體檢發(fā)現(xiàn)前列腺特異性指標(biāo)（prostate specific antigen，PSA）升高，PSA：16.3 ng/mL。1個月前MR示：前列腺左側(cè)外周帶及結(jié)合帶占位，符合前列腺癌；膀胱左側(cè)壁結(jié)節(jié)，新生物可能。今為求進(jìn)一步診治收住入院，在聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術(shù)+經(jīng)會陰前列腺癌放射性粒子置入術(shù)，（膀胱）術(shù)后病理報告示：尿路上皮乳頭狀腫瘤，灶區(qū)呈內(nèi)翻性生長，符合低級別乳頭狀尿路上皮癌，前列腺穿刺活檢：腺癌。出院診斷：惡性腫瘤放射性粒子置入術(shù)，膀胱腫瘤，前列腺惡性腫瘤。

1.1.2 編碼分析

2004年，WHO將膀胱等尿路上皮腫瘤分為乳頭狀瘤、低度惡性潛能乳頭狀尿路上皮腫瘤（papillary urothelial neoplasm of low malignant potential，PUNLMP）、低級別乳頭狀尿路上皮癌、高級別乳頭狀尿路上皮癌4種類型。根據(jù)癌浸潤膀胱壁的深度分為Tis原位癌、Ta無浸潤的乳頭狀癌、T1浸潤黏膜固有層、T2浸潤肌層[4]。臨床上膀胱癌可分為非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）[5]。膀胱術(shù)后病理：低級別乳頭狀尿路上皮癌屬于尿路上皮癌中惡性程度低的一種，此處注意與膀胱癌分期Tis原位癌區(qū)別。查ICD-10第三卷主導(dǎo)詞：癌—移行細(xì)胞—乳頭狀M8130/3，再查主導(dǎo)詞：腫瘤（惡性）—膀胱—壁—側(cè)C67.2，核對ICD-10卷一，得到編碼C67.2膀胱側(cè)壁惡性腫瘤[6]。前列腺穿刺活檢：腺癌，查ICD-10第三卷主導(dǎo)詞：腺癌M8140/3，再查主導(dǎo)詞：腫瘤（惡性）—前列腺C61，核對ICD-10卷一，得到編碼C61前列腺惡性腫瘤[6]。腫瘤疾病主要診斷選擇原則中要求“即使患者做了放療或化療，但是住院目的是明確腫瘤診斷（如惡性程度、腫瘤范圍），或是為了確診腫瘤進(jìn)行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤[7]?！备鶕?jù)ICD編碼原則，當(dāng)同時對多處原發(fā)腫瘤進(jìn)行診斷或治療時，C97可作為主要診斷。如果只治療其中某個腫瘤，則以該腫瘤為主診，C97作為附加診斷[8]。閱讀病歷得知患者住院期間同時對前列腺惡性腫瘤與膀胱側(cè)壁惡性腫瘤進(jìn)行確診和治療，查ICD-10第三卷主導(dǎo)詞：腫瘤—多發(fā)性，惡性（獨立的原發(fā)部位）C97，核對ICD-10卷一，得到編碼C97獨立（原發(fā)）多個部位的惡性腫瘤[6]。因此，該病歷主診斷為C97獨立（原發(fā)）多個惡性腫瘤為主診斷。

1.2 手術(shù)編碼漏編案例分析

臨床醫(yī)生書寫病案首頁時常常粗略寬泛對待腫瘤病案的手術(shù)操作編碼或?qū)κ中g(shù)編碼規(guī)則中指示（另編碼及不包括）缺乏了解。

1.2.1 案例1

1.2.1.1 病案摘要 患者78歲，女性。1周前因膀胱腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術(shù)，術(shù)后病理報告示：浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌。今為求進(jìn)一步診治收住入院。行腹腔鏡下根治性膀胱切除+左側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，行左、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。出院診斷：膀胱側(cè)壁惡性腫瘤，高血壓，2型糖尿病，手術(shù)為腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)。

1.2.1.2 編碼分析 肌層浸潤性膀胱癌采取根治性全膀胱切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)及尿流改道術(shù)。尿流改道的方式主要分為尿路轉(zhuǎn)流術(shù)（皮膚的輸尿管-回腸吻合術(shù)56.51、輸尿管皮膚吻合術(shù)56.61、輸尿管其他吻合術(shù)或搭橋56.7）和膀胱重建術(shù)57.87。原位新膀胱術(shù)：取一段回腸或結(jié)腸代替膀胱，上與輸尿管吻合，下與尿道殘端吻合，所切取的結(jié)腸或回腸做成儲尿囊形成新膀胱，即回腸代膀胱術(shù)，根據(jù)手術(shù)/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導(dǎo)詞：重建術(shù)—膀胱—伴—回腸，編碼57.87膀胱重建術(shù)，另編碼：腸部分切除術(shù)（45.50-45.52），主導(dǎo)詞查：切除術(shù)—腸—用于間置術(shù)—小的45.51小腸部分切除術(shù)用于間置術(shù)；皮膚的輸尿管-回腸吻合術(shù)：取一段回腸將其近端關(guān)閉后與兩側(cè)輸尿管吻合，遠(yuǎn)端行腹壁皮膚造口，根據(jù)手術(shù)/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導(dǎo)詞：轉(zhuǎn)流術(shù)—泌尿系—回腸通道56.51建造皮膚的輸尿管—回腸造口術(shù)；輸尿管皮膚造口術(shù)：將游離的輸尿管直接在皮膚上做造口，根據(jù)手術(shù)/操作ICD-9-CM-3（2011版）查主導(dǎo)詞：轉(zhuǎn)流術(shù)—泌尿系—輸尿管—皮膚的56.61[9]。根據(jù)手術(shù)記錄切除膀胱組織，核對手術(shù)/操作ICD-9-CM-3（2011版）編碼過程：查詢主導(dǎo)詞：囊切除術(shù)—另見切除術(shù)，病損，按部位—泌尿系（部分）（大部）57.6—根治57.71，核對第一卷：57.71全部膀胱切除術(shù)，另編碼任何：淋巴結(jié)清掃術(shù)（40.3，40.5），尿路轉(zhuǎn)流術(shù)（56.51-56.79）[9]。閱讀手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)患者還行Z型皮瓣將輸尿管開口造瘺及左、右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。輸尿管皮膚造口術(shù)，查主導(dǎo)詞：轉(zhuǎn)流術(shù)—泌尿系—輸尿管—皮膚的56.61，此處應(yīng)注意與回腸通道術(shù)及原位新膀胱術(shù)區(qū)別。行左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，查主導(dǎo)詞：切除術(shù)—淋巴、淋巴結(jié)—結(jié)（單純）NEC—根治性—特指部位NEC40.59[9]。因此正確的手術(shù)編碼：腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)57.7901應(yīng)修正為腹腔鏡下膀胱根治切除術(shù)+腹腔鏡下輸尿管-皮膚造口術(shù)56.6100×004+腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)40.5912。

1.2.2 案例2

1.2.2.1 病案摘要 患者50歲，女性?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部腫塊半月余”入院，入院完善檢查，于全麻下行左腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理示：（左腎）透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，WHO/國際泌尿病理協(xié)會（International Society of Urological Pathology，ISUP）分級：2級；術(shù)后患者恢復(fù)良好。出院診斷：左腎透明細(xì)胞癌。手術(shù)名稱：單側(cè)腎切除術(shù)。

1.2.2.2 編碼分析 術(shù)后病理示：（左腎）透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，分解為透明細(xì)胞癌，腎細(xì)胞癌。透明細(xì)胞癌查主導(dǎo)詞：癌—透明細(xì)胞（中腎樣）（M8310/3），腎細(xì)胞癌查主導(dǎo)詞：癌—腎細(xì)胞（M8312/3）C64。病理明確診斷為混合型（兩種形態(tài)學(xué)）惡性腫瘤首頁填報要求：若無一個腫瘤形態(tài)學(xué)編碼能同時表達(dá)時（即WHO對該混合型病理診斷沒有給出形態(tài)學(xué)編碼），應(yīng)選擇更具有特異性的較大編碼，因此病理診斷應(yīng)選擇腎細(xì)胞癌（M8312/3）。根據(jù)手術(shù)記錄：手術(shù)期間整塊切除左腎及上段輸尿管及腎上腺。單側(cè)腎切除術(shù)，查主導(dǎo)詞：腎切除術(shù)（完全的）（全部的）（單側(cè)的）55.51另編碼：任何同時進(jìn)行的切除術(shù)：腎上腺（07.21-07.3）部分膀胱（57.6）淋巴結(jié)（40.3，40.52-40.59），查主導(dǎo)詞：切除術(shù)—腎上腺—另見腎上腺切除術(shù)07.22，再以主導(dǎo)詞：腎上腺切除術(shù)（單側(cè)）07.22。部分輸尿管切除術(shù)，查主導(dǎo)詞：切除術(shù)—輸尿管，輸尿管的—部分的56.41，因此正確的手術(shù)編碼為單側(cè)腎切除術(shù)（55.5101）+單側(cè)腎上腺切除術(shù)（07.2200）+部分輸尿管切除術(shù)（56.4100）[9]。

1.3 腫瘤形態(tài)學(xué)編碼錯誤案例分析

因時限原因，大部分腫瘤患者出院時并未獲得最終的病理報告，醫(yī)師對患者的病案首頁填寫未能及時掌握疾病的最終病理結(jié)果，對編碼的準(zhǔn)確性造成一定影響。

1.3.1 案例1

1.3.1.1 病案摘要 1周余前體檢中發(fā)現(xiàn)膀胱右后壁1 cm占位?，F(xiàn)為求進(jìn)一步明確診治，門診擬“膀胱腫瘤”收住入院。入院完善檢查，行經(jīng)尿道膀胱腫瘤鈥激光剜除術(shù)。術(shù)后病理示（膀胱腫物）乳頭狀尿路上皮腫瘤伴部分尿路上皮增生明顯，傾向低度惡性潛能的乳頭狀尿路上皮腫瘤。

1.3.1.2 編碼分析 1988年ISUP和WHO共同提出PUNLMP，強(qiáng)調(diào)其介于乳頭狀瘤與癌之間，即介于良性與惡性之間，屬于交界性腫瘤[10]。查看此病歷患者術(shù)后病理傾向PUNLMP。查第三卷主導(dǎo)詞：移行細(xì)胞癌-乳頭狀，核對腫瘤形態(tài)學(xué)編碼（M）-國家臨床版2.0：M81300/1 PUNLMP。因此，主診斷應(yīng)為D41.400x001膀胱交界性腫瘤。

1.3.2 案例2

1.3.2.1 病案摘要 患者53歲，男性。2個月前體檢查腸鏡見“橫結(jié)腸偏肝曲見約0.7、1.0 cm息肉各1枚；乙狀結(jié)腸、直腸見0.3～0.6 cm胚胎型、半球形息肉10余枚，直腸下段近肛管見0.8～1.0 cm息肉1枚”，今以結(jié)腸息肉入院，排除禁忌證后行結(jié)腸多發(fā)息肉電凝電切術(shù)，術(shù)后病理顯示（升結(jié)腸息肉，電凝電切）管狀-絨毛狀腺瘤，伴低級別上皮內(nèi)瘤變。（直腸息肉）鋸齒狀改變，未做分類。出院診斷：結(jié)腸息肉，胃潰瘍，十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎，手術(shù)名稱：內(nèi)鏡下大腸息肉切除術(shù)，內(nèi)鏡下直腸病損切除術(shù)。

1.3.2.2 編碼分析 結(jié)腸息肉按照病理學(xué)分為腺瘤性息肉（管狀、絨毛狀及管狀絨毛狀腺瘤）、炎性息肉、錯構(gòu)瘤性息肉（幼年性息肉及色素沉著息肉綜合征）、增生性息肉[4]。術(shù)后病理顯示（升結(jié)腸息肉，電凝電切）管狀-絨毛狀腺瘤，伴低級別上皮內(nèi)瘤變。查ICD-10卷三形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞：腺瘤—管狀絨毛狀（M8263/0）—另見腫瘤，良性，主導(dǎo)詞腫瘤—腸—大—結(jié)腸—升（D12.2），核對卷一D12.2升結(jié)腸良性腫瘤[6]。鋸齒狀病變是一組具有異質(zhì)性的病變，其特征為上皮呈鋸齒狀結(jié)構(gòu)。WHO 2019版《消化系統(tǒng)腫瘤分類》將這組病變分為增生性息肉、廣基鋸齒狀息肉/腺瘤、傳統(tǒng)齒狀腺瘤[11-12]。（直腸息肉，電凝電切）：鋸齒狀改變，未做分類。查主導(dǎo)詞：息肉—直腸（非腺瘤）K62.1，核對卷一，得到編碼K62.1直腸息肉[6]。腫瘤性息肉內(nèi)鏡下摘除術(shù)，查主導(dǎo)詞：切除術(shù)—病損（局部的）—腸—大的—內(nèi)鏡的NEC45.43。內(nèi)鏡下直腸息肉切除術(shù)，查主導(dǎo)詞：切除術(shù)—病損（局部的）—直腸—息肉（內(nèi)鏡）48.36，核對ICD-9-CM-3臨床版3.0因此主診斷應(yīng)是升結(jié)腸良性腫瘤，其他診斷添加直腸息肉[9]。正確手術(shù)編碼為：45.4300×008結(jié)腸鏡下結(jié)腸病損電凝術(shù)，48.3600直腸[內(nèi)鏡的]息肉切除術(shù)。

1.4 漏編其他疾病診斷編碼案例分析

臨床醫(yī)師有時重視主要診斷編碼而忽視其他相關(guān)疾病編碼，導(dǎo)致其他疾病編碼的漏編。

1.4.1 案例1

1.4.1.1 病案摘要 患者40歲，女性。4個月前在全麻下行左乳腫塊切除術(shù)，術(shù)中見：左乳外側(cè)可觸及腫塊，快速病理顯示：浸潤性癌，遂行左乳保乳根治術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，現(xiàn)為進(jìn)一步化學(xué)治療入院，住院期間行靜脈注射化療藥物，同時白細(xì)胞減少，為化療后骨髓抑制，予以升白治療，出院診斷：手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療，乳腺惡性腫瘤。

1.4.1.2 編碼分析 患者左乳外側(cè)可觸及腫塊，病理顯示浸潤性癌，因此應(yīng)是乳房惡性腫瘤，外側(cè)。患者住院期間出現(xiàn)化療后骨髓抑制，并進(jìn)行升白治療，因此其他診斷應(yīng)添加化療后骨髓抑制，查主導(dǎo)詞：貧血—由于—藥物D61.1，核對卷一D61.1藥物性再生障礙性貧血，核對ICD-10臨床版2.0：D61.101化療后骨髓抑制[6]。同時進(jìn)行靜滴化療藥物，因此主要手術(shù)及操作應(yīng)添加靜脈注射化療藥物，查主導(dǎo)詞：注射—癌瘤化學(xué)物質(zhì)99.25，核對ICD-9-CM-3臨床版3.0：99.2503靜脈注射化療藥物。

1.4.2 案例2

1.4.2.1 病案摘要 患者65歲，男性。因“左輸尿管癌術(shù)后1年余”入院，患者1年余前因血尿就診，行CT檢查示腎盂占位，膀胱占位，同時發(fā)現(xiàn)前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）異常升高，行前列腺穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理顯示前列腺腺癌，1年余前在外院行輸尿管癌根治術(shù)+經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，今為進(jìn)一步治療，以前列腺癌，左腎盂癌術(shù)后、膀胱癌術(shù)后入院，完善相關(guān)檢查，行膀胱鏡檢查示膀胱左、右側(cè)壁各見多發(fā)菜花樣突起，考慮膀胱癌復(fù)發(fā)，建議手術(shù)治療，因患者個人原因拒絕手術(shù)，后自動出院。出院診斷：膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)，前列腺惡性腫瘤，左腎盂癌術(shù)后，高血壓。

1.4.2.2 編碼分析 主要診斷選擇中由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行時：（1）未做其他診療情況下出院的，仍選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響患者原計劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷[7，13]?；颊甙螂装?fù)發(fā)，根據(jù)原計劃需要做手術(shù)，但是患者由于個人原因拒絕手術(shù)，因此添加其他診斷：由于其他或未特指原因使患者決定不進(jìn)行操作Z53.200查主導(dǎo)詞：操作—未做—由于—患者的決定NEC Z53.2。

2 掌握腫瘤編碼的查找方法

在國際疾病分類ICD-10中，腫瘤編碼不同于一般疾病編碼，它包含2部分，一個是腫瘤的部位編碼，另一個是形態(tài)學(xué)編碼[14]。它需要首先確定形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞，查找形態(tài)學(xué)編碼，然后再根據(jù)指示查找部位編碼，腫瘤部位編碼的第一軸心是動態(tài)（惡性/3，良性/0，原位/2，未肯定/1，繼發(fā)性/6），第二軸心是部位[15]。如案例中出現(xiàn)的結(jié)腸絨毛管狀腺瘤、膀胱交接性腫瘤（PUNLMP）。

3 改進(jìn)措施

（1）編碼員在錄入病歷時仔細(xì)查閱病歷，如對于首次確診為腫瘤的患者，需要認(rèn)真閱讀患者的病理報告，明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍，進(jìn)而得到準(zhǔn)確的形態(tài)學(xué)編碼及疾病診斷編碼[16]。要認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，注意手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）中的提示（包括、不包括及另編碼），避免診斷及手術(shù)出現(xiàn)多編和漏編情況。

（2）增進(jìn)與臨床醫(yī)師的溝通，疾病編碼工作需要疾病編碼員主動與臨床醫(yī)師的溝通交流，將質(zhì)控返修內(nèi)容及時反饋給臨床醫(yī)師，同時加強(qiáng)臨床醫(yī)師對腫瘤疾病的主要診斷選擇原則的認(rèn)識，提高疾病編碼的準(zhǔn)確性[17]。

（3）積極參加相關(guān)DRG及ICD-10的編碼知識培訓(xùn)，閱讀診斷與手術(shù)編碼知識的相關(guān)文獻(xiàn)；同時加強(qiáng)對臨床知識的學(xué)習(xí)，使能夠?qū)膊〖笆中g(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確的分類和編碼[18]。

綜上所述，編碼工作是需要編碼員長期不斷學(xué)習(xí)新知識的過程，需要編碼員在錄入病歷時仔細(xì)閱讀病歷相關(guān)內(nèi)容，熟知并熟練運用腫瘤疾病主要診斷選擇原則，加強(qiáng)對病案首頁中主要診斷及手術(shù)編碼的質(zhì)控，加強(qiáng)雙效溝通，同時具有高度的責(zé)任感和進(jìn)取心，才能提高病案編碼質(zhì)量，滿足醫(yī)院病案信息數(shù)據(jù)及DRG的需要。