朱 聰,楊西萍,周世紅,王佩茹 綜述 馮 斌 審校

脊柱小關(guān)節(jié)即脊柱椎體后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),位于脊柱椎體之間,由上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成,周圍包繞關(guān)節(jié)囊,分布著豐富的神經(jīng)末梢。在長期應(yīng)力累積、急性外力損傷等一些特殊情況下,脊柱小關(guān)節(jié)的正常對位關(guān)系發(fā)生改變,即發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂。脊柱小關(guān)節(jié)紊亂好發(fā)于胸椎和腰椎,是臨床常見病、多發(fā)病,也是引起胸背痛和腰背痛的主要原因,常被誤診為筋膜炎或急性腰肌扭傷[1]。青年官兵由于長期進(jìn)行高強(qiáng)度體能訓(xùn)練,是胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂高發(fā)群體[2,3]。胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂會導(dǎo)致胸腰背部疼痛,輕微活動即可導(dǎo)致疼痛明顯加重,不僅影響日常生活,且嚴(yán)重影響官兵的軍事訓(xùn)練。目前國內(nèi)外關(guān)于脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的研究多局限于地方患者,在部隊(duì)中關(guān)于該疾病的研究報(bào)道較為有限。筆者對近20年青年官兵脊柱小關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析,從流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)狀、引發(fā)疼痛具體機(jī)制、致病原因、治療和預(yù)防等方面進(jìn)行綜述,以期引起相關(guān)人員對該疾病的重視。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì),2004-2007年有2445名美軍從伊拉克軍事行動撤離,其中脊柱疼痛的官兵占7.2%,僅胸頸椎疼痛占比就高達(dá)6%[4]。美軍現(xiàn)役官兵中胸椎疼痛1年患病率4.3%～32%,其中戰(zhàn)斗機(jī)飛行員的患病率最高[5,6]。進(jìn)行大量體力訓(xùn)練的青年官兵是胸腰背部疼痛的高發(fā)人群,且不同軍兵種、不同軍齡、不同地域的官兵該病發(fā)生率存在差異[7,8],我國基層戰(zhàn)士腰背痛患病率為81.99%,顯著高于胃痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛、感冒等疾病,其中特種兵和高炮團(tuán)戰(zhàn)士患病率顯著高于步兵營,軍齡越長疼痛程度越重[3]。軍隊(duì)指戰(zhàn)員腰背痛患病率為38%～82%,其中軍齡10年以上腰背痛人群中,由于腰背痛導(dǎo)致活動障礙者為 35.2%[9-11]。周榮斌等[12]發(fā)現(xiàn),裝甲部隊(duì)下肢和腰臀損傷占總損傷人數(shù)的53.3%。喬晉琳等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn),海軍官兵背部肌肉急慢性損傷及椎間盤源性下腰痛占56%。譚權(quán)昌等[9]發(fā)現(xiàn),下腰痛在殲擊機(jī)、直升機(jī)及運(yùn)輸機(jī)飛行員中普遍高發(fā)。脊柱小關(guān)節(jié)紊亂是導(dǎo)致胸腰背痛的主要原因之一[1]。包括脊柱小關(guān)節(jié)紊亂等疾病引起的胸腰背部疼痛不僅對日常軍事訓(xùn)練造成不利影響,還對醫(yī)療資源造成極大消耗,是影響官兵訓(xùn)練水平、戰(zhàn)斗力維護(hù)和生活質(zhì)量的重要原因之一[14,15]。

2 可能病因

2.1 長期坐姿不良 裝甲車內(nèi)訓(xùn)練作戰(zhàn)空間狹小,車內(nèi)無法伸直腰部,而呈前屈弓背式坐姿,腰背部肌肉長期處于疲勞狀態(tài)導(dǎo)致勞損,繼而出現(xiàn)脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,或脊柱椎間盤突出,是發(fā)生腰背痛的主要病因[16]。飛行官兵活動度小,駕駛座艙相對狹窄,長時(shí)間單一坐姿,脊柱長期處于緊張狀態(tài),腰椎間盤長期受壓,易發(fā)生退行性變而脫出[17]。剛?cè)胛榈男卤巢恳郧拔唇?jīng)歷過高強(qiáng)度的軸向負(fù)荷及顛簸,肌肉耐力及韌性也較差,易出現(xiàn)急性腰背肌損傷。對于兵齡較長的傷病員,反復(fù)腰肌損傷使腰部軟組織代謝、循環(huán)和調(diào)節(jié)功能受到影響,導(dǎo)致腰部肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)、椎間盤等受損,彎腰或身體扭曲而增加脊柱壓力,造成脊柱受力不均,及腰背肌處于長期疲勞狀態(tài)等,是發(fā)生慢性下腰痛的主要危險(xiǎn)因素[18]。以上表明,長期坐姿不良可導(dǎo)致脊柱局部應(yīng)力累積,導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。

2.2 急性胸腰部扭傷 軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生與訓(xùn)練的科目、強(qiáng)度、頻率、難度有直接關(guān)系,訓(xùn)練傷發(fā)生的部位常與訓(xùn)練主要發(fā)力或受力部位密切相關(guān),訓(xùn)練強(qiáng)度越大,頻率和難度越高,訓(xùn)練傷的發(fā)生率就越高。坦克車輛在行使過程中劇烈震動,乘員為保持平衡體位,腰背肌處于持續(xù)高度緊張狀態(tài),坦克的急性顛簸可導(dǎo)致脊柱受力發(fā)生急性改變,從而導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂高發(fā)[16]。在長途負(fù)重拉練訓(xùn)練過程中,脊柱處于高負(fù)荷承載狀態(tài),在此基礎(chǔ)上發(fā)生扭傷極易導(dǎo)致胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生[19]。

2.3 濕熱高寒等訓(xùn)練環(huán)境 東南沿海地處亞熱帶,氣候濕熱,海訓(xùn)時(shí)身體長時(shí)間浸泡在海水中,對腰部軟組織的代謝、循環(huán)和調(diào)節(jié)均有影響,腰部肌肉易疲勞疼痛,不易恢復(fù),這是導(dǎo)致脊柱損傷,誘發(fā)、加重脊柱疼痛癥狀的主要原因之一[20]。在高原地區(qū),脊柱小關(guān)節(jié)紊亂發(fā)病率高,可能與人體在高原環(huán)境中受低氧低壓對全身多個(gè)系統(tǒng)的影響,從器官水平到分子水平、從功能到組織結(jié)構(gòu)都發(fā)生了一系列變化有關(guān)。高原環(huán)境可導(dǎo)致早衰、勞動能力下降,退行性變較平原人群發(fā)生早、進(jìn)展快[21]。同時(shí),高原及高寒地區(qū),晝夜溫差大,在低氣溫環(huán)境中執(zhí)勤、工作、休息易受涼,引發(fā)胸腰背部筋膜炎,進(jìn)一步促使脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。

2.4 心理因素 當(dāng)人體處于緊張、焦慮狀態(tài)下時(shí),機(jī)體的應(yīng)急反應(yīng)能力明顯下降,這是心理不利因素導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷高發(fā)的重要原因之一[18]。青年官兵由于工作的特殊性,在訓(xùn)練時(shí)心理上易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒,均是導(dǎo)致軍事訓(xùn)練傷高發(fā)的不利因素[22]。

3 導(dǎo)致疼痛的機(jī)制

3.1 感覺神經(jīng)豐富 脊柱小關(guān)節(jié)周圍存在大量感覺神經(jīng)末梢,其中一類以無髓鞘的C纖維形式存在感受器,主要對強(qiáng)機(jī)械刺激和化學(xué)炎癥刺激敏感,該感受器與小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的劇烈疼痛密切相關(guān)[23]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)除了接受近距離的節(jié)段性支配,還有遠(yuǎn)距離的非節(jié)段性支配,即小關(guān)節(jié)甚至可以接受3分支以上的神經(jīng)支配[24]。當(dāng)發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂時(shí),小關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢感受器的分布會發(fā)生改變,導(dǎo)致腰痛的發(fā)生。

3.2 局部釋放炎癥介質(zhì) 在脊柱小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷過程中能釋放與疼痛相關(guān)的炎性因子,其過度表達(dá)可增加小關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)對疼痛的敏感性,這可能是導(dǎo)致疼痛的重要因素。Igarashi等[25]發(fā)現(xiàn), IL-1β 、 IL-6 及 TNF-α與脊柱小關(guān)節(jié)退行性變引起的慢性疼痛相關(guān)。Kim等[26]發(fā)現(xiàn),退行性變的脊柱小關(guān)節(jié)中抗炎細(xì)胞因子(主要包括 IL-10、IL-13和TIMP-2等)較正常組織明顯增加,這可能是引起機(jī)體脊柱小關(guān)節(jié)退行性變疼痛的潛在因素。

3.3 生物力學(xué)因素 研究表明,脊柱小關(guān)節(jié)在偏矢狀位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受力增大,軟骨退變加快,可進(jìn)一步引發(fā)脊柱小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[27]。當(dāng)機(jī)體直立位時(shí),腰椎主要受體重產(chǎn)生的軸向壓縮應(yīng)力;而當(dāng)腰椎旋轉(zhuǎn)時(shí),脊柱小關(guān)節(jié)面會受到額外的剪切應(yīng)力,該應(yīng)力是導(dǎo)致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的主要力學(xué)因素。當(dāng)剪切應(yīng)力超出生理承受范圍時(shí),局部關(guān)節(jié)面正常對位關(guān)系發(fā)生改變,關(guān)節(jié)面損傷,關(guān)節(jié)囊表面神經(jīng)引發(fā)疼痛。關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜在此過程也起到重要作用,滑膜游離緣凸向關(guān)節(jié)間隙形成皺襞,皺襞在脊柱活動過程中發(fā)生嵌頓,滑膜充血水腫,加劇疼痛[28]。

隨著研究的深入,人們對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)疼痛具體機(jī)制的認(rèn)識也不斷加深,更多的機(jī)制尚有待進(jìn)一步探索和發(fā)現(xiàn)。通常情況下,胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)疼痛的機(jī)制是多個(gè)因素兼而有之,提示我們在疾病治療方面需多管齊下方可取得滿意效果。

4 治療措施

4.1 手法治療 通過治療者的徒手力量或借助簡單器械作用于患者身體局部,達(dá)到治療疾病的目的。手法治療可在一定程度上有效改善脊柱錯(cuò)誤的生物力學(xué)傳導(dǎo)方式,緩解脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛感。李振寧和王丹芬[29]早在1996年就嘗試采用掌揉、掌按、推拿等手法治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,重復(fù)3～5次可達(dá)到胸腰部不適體征基本消失的效果。越來越多的治療手法被提出,馬新平[30]采用Mulligan手法通過動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)對脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系進(jìn)行調(diào)整,恢復(fù)小關(guān)節(jié)正常對位對線關(guān)系,有效改善了胸腰部功能。王榮祥等[31]采用正骨推拿結(jié)合針灸方法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,也取得了良好的治療效果。張思德[32]采用先針刺同時(shí)配合運(yùn)動最后行推拿手法,對急性腰部扭傷的患者進(jìn)行治療,療效顯著。

4.2 針灸治療 針法是指用金屬制成的針按一定穴位刺入患者體內(nèi),運(yùn)用特定的操作手法來治療疾病[33],灸法是把燃燒的艾絨溫灼于穴位的皮膚表面,利用熱刺激來治療病患,此兩種手段常配合使用[34]。劉曉蘭等[34]嘗試針灸配合正清風(fēng)痛寧局部注射治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,結(jié)果發(fā)現(xiàn),針灸療法配合正清風(fēng)痛寧局部注射治療比單用針灸或正清風(fēng)痛寧局部注射具有更佳的療效。周馳和夏玲華[35]發(fā)現(xiàn)1次/d針刺雙側(cè)后溪穴的治療方案對于治療急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂導(dǎo)致的疼痛療效顯著,治療組有效率高達(dá)94.29%。武宇軒等[36]采用“解痙”針法治療頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,同樣取得良好療效。相對于手法治療,針灸治療雖無法從形態(tài)學(xué)角度對錯(cuò)亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系予以糾正,但對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛有確切的療效。

4.3 藥物治療 針對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病癥,只采用藥物治療常難以達(dá)到理想療效,將藥物治療與正骨推拿手法相結(jié)合常能取得良好的治療效果。外貼膏藥,口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或活血化瘀類藥物,如芬必得、扶他林、塞來昔布、云南白藥等均可在一定程度上緩解癥狀。杜順杰等[37]采用局部注射復(fù)方倍他米松注射液結(jié)合中醫(yī)正骨和單獨(dú)口服洛索洛芬納片兩種方案治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂并對兩者療效進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均可有效緩解腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,但第一種方案復(fù)發(fā)率低于第二種。楊雷剛等[38]采用脊柱旁間隙注射銀杏葉+黃芪注射液,同時(shí)輔以脊柱斜扳法手法治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,既可有效緩解患者疼痛,還可有效改善患者腰部活動度。

4.4 物理治療 物理治療是康復(fù)治療的主體,包括使用聲、光、冷、熱、電、力(運(yùn)動和壓力)等物理因素,針對人體局部或全身性的功能障礙或病變,采用非侵入性、非藥物性的治療恢復(fù)身體原有生理功能。紅外線燈照射、超短波照射等都是常用的理療手段。姜華偉和裴鐵錚[39]采用兩種方案治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者,對照組單獨(dú)藥物治療,試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上增加了體外沖擊波治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組治療優(yōu)良率顯著高于對照組。超短波治療通過對患者疼痛部位局部施加超短波,能夠加快受沖擊組織的微循環(huán),有效促進(jìn)局部組織淋巴、血液循環(huán),還能過度刺激痛覺神經(jīng)感受器,降低其敏感性,最終達(dá)到鎮(zhèn)痛治療目的[40]。陳虹帆和占步啟[41]采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射正清風(fēng)痛寧聯(lián)合針刺治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,取得了良好療效。

不同的治療方法具有各自的特點(diǎn),手法治療可從形態(tài)學(xué)角度對錯(cuò)亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系予以糾正,但在手法整復(fù)過程中存在矯枉過正或矯正方向錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn);針灸治療無法矯正錯(cuò)亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系,但對疾病引發(fā)的疼痛有確切療效;藥物治療常與其他治療手段聯(lián)合使用;物理治療起效緩慢,但不良反應(yīng)少,易被患者接受。若癥狀嚴(yán)重,反復(fù)發(fā)作,還可行微創(chuàng)射頻介入等手段。在治療時(shí)醫(yī)師需根據(jù)不同患者采用不同治療方法,必要時(shí)還可多種治療方法聯(lián)合使用,在緩解患者疼痛的同時(shí)改善患者胸腰椎屈伸功能,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

5 預(yù)防措施

5.1 加強(qiáng)衛(wèi)生防病宣教 對基層官兵進(jìn)行健康知識宣講,增強(qiáng)對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的認(rèn)識,在平時(shí)訓(xùn)練過程中動作要規(guī)范,避免錯(cuò)誤動作造成損傷,對容易造成損傷的動作可佩戴護(hù)具進(jìn)行防護(hù),有意識地避免脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生[15]。同時(shí),向基層軍醫(yī)、衛(wèi)生員傳授脊柱小關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)診斷及防治的系統(tǒng)知識,使基層醫(yī)務(wù)工作者對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病員及早發(fā)現(xiàn),早治療,避免延病情發(fā)展成為長期慢性腰疼[18]。

5.2 做好訓(xùn)練前后放松活動 一方面,在訓(xùn)練前加強(qiáng)胸腰背部肌群的熱身準(zhǔn)備活動,將腰部關(guān)節(jié)和肌肉充分活動,避免用力過猛,對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病癥進(jìn)行一定預(yù)防。另一方面,在訓(xùn)練后加強(qiáng)胸腰背部肌群的拉伸放松活動,使胸腰部關(guān)節(jié)和肌肉在高負(fù)荷訓(xùn)練后充分放松,避免胸腰背肌長期處于緊繃狀態(tài),防止訓(xùn)練過后脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥的發(fā)生[27,42]。

5.3 改善訓(xùn)練裝備和環(huán)境 改善部隊(duì)裝備硬件設(shè)施條件和訓(xùn)練環(huán)境,可減少脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生,如改進(jìn)裝備內(nèi)外溫差,減低噪聲振動,減少有害氣體,改善乘坐舒適度,提升裝備可操作性等[12]。這些裝備性能的提升可有效減少對作訓(xùn)官兵的身體損害,提高裝備可操作性舒適性的同時(shí)又可有效減少訓(xùn)練傷的發(fā)生[19]。

5.4 落實(shí)早期診斷與治療 臨床醫(yī)師要經(jīng)常性地下部隊(duì)做隨訪,登記相關(guān)疾病發(fā)展進(jìn)程,及時(shí)調(diào)整防治方案,對防止脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的傷病員變成慢性疼痛病患者有特殊意義[1,18]。一旦發(fā)現(xiàn)腰部出現(xiàn)不適癥狀,應(yīng)及時(shí)調(diào)整運(yùn)動量和運(yùn)動強(qiáng)度,并對腰部進(jìn)行熱敷、手法的按摩或正骨的推拿等,以達(dá)到一定緩解作用,防止脊柱疼痛加強(qiáng)[30]。

5.5 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 加強(qiáng)對青年官兵心理疏導(dǎo),減少青年官兵的負(fù)面心理?？赏ㄟ^交心談心、發(fā)現(xiàn)問題暫緩訓(xùn)練、適當(dāng)開展娛樂活動等方法,及時(shí)有效地排除官兵負(fù)面情緒,緩解緊繃的心理狀態(tài),讓官兵以積極的心態(tài)和飽滿的熱情投入到各項(xiàng)訓(xùn)練中,提高訓(xùn)練成效的同時(shí)減少軍事訓(xùn)練傷的發(fā)生[14,43]。

5.6 建立疾病預(yù)警機(jī)制 對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)建檔,及時(shí)分析該訓(xùn)練傷的發(fā)病情況。當(dāng)部隊(duì)該疾病發(fā)病率明顯高于一般情況時(shí),建議軍事領(lǐng)導(dǎo)對部隊(duì)訓(xùn)練科目及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,在保證保證官兵身體處于良好健康狀態(tài)的同時(shí)取得更佳的訓(xùn)練效果。