古玥 江蘇省徐州市中心醫(yī)院

引言

對(duì)于公立醫(yī)院來講，取消藥品耗材加成后，對(duì)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)帶來了一定的沖擊，這就需要更好地發(fā)揮出財(cái)務(wù)監(jiān)管的作用。接下來在介紹了取消藥品和耗材加成的背景及影響的基礎(chǔ)上，針對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管體系的建設(shè)提出了建議，希望可以為醫(yī)院財(cái)務(wù)監(jiān)管工作的開展提供借鑒。

一、取消藥品和耗材加成的背景及影響

（一）對(duì)醫(yī)院營利模式及收入的影響

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛躍發(fā)展，藥品與耗材的使用規(guī)模迅猛增長。為了減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2017 年，公立醫(yī)院全面取消藥品加成；2019 年底實(shí)現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材零加成。藥品、耗材加成的全面取消對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營產(chǎn)生了重大而深遠(yuǎn)的影響。新醫(yī)改之前醫(yī)院收入主要由三部分組成：藥品和耗材加成收入、政府財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入。新醫(yī)改“零加價(jià)”政策的出臺(tái)，突出了公立醫(yī)院的公益性特質(zhì)，降低了就醫(yī)成本，一定程度上緩解了醫(yī)患矛盾。但對(duì)于醫(yī)院而言，取消藥品和耗材加成收入，收入結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，主要依靠有限的財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)帶來的增值收入，使得醫(yī)院整體收入水平受到巨大影響。同時(shí)，醫(yī)保結(jié)算的醫(yī)療收入往往不能及時(shí)到位，現(xiàn)行的總額預(yù)付制，讓大型公立醫(yī)院面臨新的困境，醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付的預(yù)付款往往不能覆蓋患者實(shí)際的醫(yī)保費(fèi)用，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。與公立醫(yī)院相對(duì)應(yīng)的民營和外資醫(yī)院迅速搶占市場，壓縮了公立醫(yī)院的市場份額，給新醫(yī)改帶來很大挑戰(zhàn)。

（二）對(duì)醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇的影響

取消藥品耗材加成后，醫(yī)務(wù)人員薪資待遇受到了很大影響。一方面，營利模式的改變，使得醫(yī)生需要調(diào)整診療方式，過去多開藥、多檢查、多手術(shù)以增加醫(yī)療收入的時(shí)代已經(jīng)終結(jié)，部分職工工作積極性受到影響，有的醫(yī)生選擇離開公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而投奔民營醫(yī)院，造成人才流失；另一方面，績效考核制度也隨之改革，有的醫(yī)院對(duì)政策摸不準(zhǔn)、配套差、落實(shí)難，無法準(zhǔn)確反映醫(yī)務(wù)人員貢獻(xiàn)的真實(shí)價(jià)值，如《國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)》（2022 版）新增了重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，嚴(yán)格控制了高值耗材使用量，目的是遏制過度治療、亂收費(fèi)的現(xiàn)象，但一些臨床科室為了績效考核達(dá)標(biāo)，兌現(xiàn)績效獎(jiǎng)金待遇，屢屢出現(xiàn)高值耗材使用后延遲辦理入庫結(jié)算的現(xiàn)象，財(cái)務(wù)上遲遲不能入賬，一方面侵占供應(yīng)商的利益無法收到回款，一方面極易形成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或引起后續(xù)財(cái)務(wù)糾紛，最終也阻礙了改革的進(jìn)程。

（三）對(duì)傳統(tǒng)管理理念的影響

一是促使醫(yī)院管理層轉(zhuǎn)變理念，認(rèn)識(shí)到規(guī)范藥品和耗材的管理是實(shí)現(xiàn)降本增效的關(guān)鍵。在《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》中明確了財(cái)務(wù)工作的重要性，通過加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)監(jiān)管力度，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營效率，綜合提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收。在實(shí)現(xiàn)庫存管理業(yè)財(cái)融合時(shí)，要以藥品與耗材管理業(yè)務(wù)為主導(dǎo)，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理輔助作用，將全面預(yù)算、成本核算與內(nèi)部控制等運(yùn)用到庫存管理中去。

二是加速績效考核轉(zhuǎn)型，從根本上轉(zhuǎn)變醫(yī)務(wù)人員診療理念。重點(diǎn)關(guān)注臨床藥占比、耗占比等指標(biāo)的發(fā)展趨勢與考核的情況，合理兌現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員待遇。國務(wù)院辦公廳2019 年1 月出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，強(qiáng)調(diào)了績效考核結(jié)果將作為公立醫(yī)院重大發(fā)展和評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)，充分肯定了績效考核對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要意義。在新版績效考核手冊(cè)中，突出了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、遏制藥品與耗材資源的浪費(fèi)、過度醫(yī)療診治、過度開藥等情況的重要性，使醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)更加合理。

二、藥品與耗材管理存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

（一）藥品管理

一是出入庫環(huán)節(jié)應(yīng)加強(qiáng)控制，藥品有時(shí)還存在入庫不及時(shí)、發(fā)票丟失、缺少審批、過期退換的藥品處置不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。二是財(cái)務(wù)手續(xù)審核不力，出入庫手續(xù)不規(guī)范，發(fā)票處理不嚴(yán)謹(jǐn)，部分藥品入庫后因發(fā)票遺失或其它原因未及時(shí)上交財(cái)務(wù)入賬，形成單邊未達(dá)賬，加之庫房與財(cái)務(wù)、供應(yīng)商與庫房之間對(duì)賬不及時(shí)，延遲了付款，也削弱了財(cái)務(wù)對(duì)臨床使用藥品真實(shí)情況的監(jiān)管力度。三是對(duì)庫房監(jiān)管不力，易發(fā)生賬外賬、小金庫的風(fēng)險(xiǎn)。藥品盤點(diǎn)大多流于形式，單方向從賬查到實(shí)物，缺少逆向盤查，盤點(diǎn)成為流于形式的走馬觀花。而賬外藥品大多已失效過期，未能及時(shí)退回廠家或銷毀。有的藥品雖然已在財(cái)務(wù)上報(bào)損，實(shí)物仍未報(bào)損，違反相關(guān)規(guī)定和程序。

（二）普通耗材管理

由于普通耗材具有價(jià)格較低、使用量巨大、臨床使用頻率高等特點(diǎn)，如聽診器、手術(shù)刀、止血鉗等，雖然單價(jià)較低，但采購總成本并不低，領(lǐng)用時(shí)手續(xù)不全、使用中管理松懈。反映在財(cái)務(wù)管理上，一是對(duì)耗占比的計(jì)算過于粗放，不能嚴(yán)格區(qū)分低值與高值耗材，更沒有在細(xì)化高值耗材下植入耗材、影像耗材等分類，使得考核指標(biāo)的計(jì)算無法真實(shí)反映耗材的成本耗費(fèi)，有的為了多使用高值耗材增加收益而故意拖延低值耗材的使用期，過期不更換；二是在收費(fèi)計(jì)價(jià)方面，使用及管理的粗放性也表現(xiàn)在了計(jì)價(jià)收費(fèi)上的隨意性，有的手術(shù)實(shí)際耗費(fèi)耗材數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于耗材領(lǐng)用量，剩余耗材科室私自處理，把成本記在患者的費(fèi)用中，加重了患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)患矛盾。

（三）高值耗材管理

隨著高精尖技術(shù)在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，高值耗材如心臟支架、起搏器、人工心臟瓣膜等已被大眾熟知，在使用頻率上高值耗材相對(duì)普通耗材較低，但單價(jià)較高，總成本同樣很高。正是因?yàn)樵谑褂妙l率和價(jià)格上的不同，高值耗材的出入庫管理與低值耗材存在差異。很多醫(yī)院對(duì)高值耗材采用“零庫存”管理，實(shí)際上是一種先使用再結(jié)算的模式，當(dāng)臨床科室需要供貨時(shí)，通知供應(yīng)商送貨直接到科室，高值耗材直接在臨床掃碼入庫后使用，由臨床科室再將發(fā)票交給倉庫，到財(cái)務(wù)辦理出入庫手續(xù)，最后財(cái)務(wù)與供應(yīng)商進(jìn)行貨款結(jié)算。這種管理模式可以降低管理成本，但也容易產(chǎn)生諸多風(fēng)險(xiǎn)。

一是缺少驗(yàn)收、盤點(diǎn)等正規(guī)出入庫環(huán)節(jié)，缺少采購核對(duì)貨品、庫房驗(yàn)收的環(huán)節(jié)，對(duì)高值耗材的驗(yàn)收全依靠醫(yī)生個(gè)人的責(zé)任心和專業(yè)能力，滋生了醫(yī)生與供應(yīng)商私相授受的土壤；二是由于高值耗材先使用后入賬程序的特殊性，一般入庫手續(xù)會(huì)延遲辦理，財(cái)務(wù)審核滯后，臨床科室在耗占比等績效考核指標(biāo)的壓力下存在押票或者丟票的現(xiàn)象，造成財(cái)務(wù)上手續(xù)無法齊全，引發(fā)后續(xù)諸多糾紛；三是在財(cái)務(wù)核算上，由于發(fā)票傳遞具有滯后性，高值耗材的收支不能及時(shí)確認(rèn)，無法準(zhǔn)確真實(shí)反映科室效益和成本，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)失去監(jiān)管意義。

三、構(gòu)建財(cái)務(wù)監(jiān)管新思路

（一）重塑新時(shí)期管理理念

全面取消藥品耗材加成對(duì)醫(yī)院來說既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇，關(guān)鍵是做到兩個(gè)轉(zhuǎn)變，即醫(yī)院管理層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)的轉(zhuǎn)變和醫(yī)務(wù)人員思想觀念的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院管理層必須正視藥品和耗材的管理風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)識(shí)到只有通過規(guī)范管理才能實(shí)現(xiàn)降低成本，增強(qiáng)運(yùn)營效率，轉(zhuǎn)變營利方式；醫(yī)務(wù)人員要更加明確以藥代醫(yī)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，如何提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提升患者滿意度和自身的技術(shù)水平才是立身之本。因此，藥品和耗材管理的首要任務(wù)就是通過組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新型管理模式，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)、提升管理水平，營造一個(gè)良好的就醫(yī)環(huán)境。

（二）夯實(shí)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)核算工作

公立醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算工作具有環(huán)節(jié)瑣碎、工作量大、重復(fù)性高的特點(diǎn)，特別是對(duì)藥品與耗材的會(huì)計(jì)核算上，面臨著產(chǎn)品品種多、金額大、涉及庫房管理的專業(yè)性強(qiáng)、供應(yīng)商眾多、審核環(huán)節(jié)繁雜、對(duì)賬與盤點(diǎn)等監(jiān)管環(huán)節(jié)任務(wù)繁重、價(jià)格監(jiān)管嚴(yán)格等諸多問題，對(duì)會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性要求極高，這就要求醫(yī)院必須抓好對(duì)庫存會(huì)計(jì)核算、收支管理、預(yù)算決算管理、成本核算管理、物價(jià)管理、資產(chǎn)管理等，對(duì)重復(fù)性高、精益求精的工作做到重點(diǎn)關(guān)注，將基礎(chǔ)性的核算工作做得扎實(shí)到位，為財(cái)務(wù)整體分析與醫(yī)院戰(zhàn)略布局提供準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)支持。

（三）加強(qiáng)HRP 系統(tǒng)建設(shè)和成本核算工作

取消藥品耗材加成后，醫(yī)院成功降本增效，需要構(gòu)建一套成熟的成本核算體系。HRP 系統(tǒng)的建立，一是解決了藥品和耗材成本消耗的數(shù)據(jù)來源的可靠性與及時(shí)性。HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）是醫(yī)院建立一個(gè)集人、財(cái)、物為一體的信息化管理平臺(tái)，通過構(gòu)建HRP 系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以財(cái)務(wù)系統(tǒng)為核心，有效對(duì)接醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、OA 辦公系統(tǒng)、績效考核系統(tǒng)、合同、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、供應(yīng)商管理系統(tǒng)等，實(shí)現(xiàn)部門之間的良好溝通，數(shù)據(jù)信息及時(shí)共享與匯總。二是解決了藥品耗材成本核算的復(fù)雜性問題，由于藥品耗材是醫(yī)院日常運(yùn)營的基礎(chǔ)耗費(fèi)，涉及金額大、用量多，成本核算較煩瑣，HRP 通過部門之間的數(shù)據(jù)信息兼容和傳輸，將票據(jù)信息通過掃碼等方式傳輸進(jìn)系統(tǒng)，縮減了財(cái)務(wù)成本核算的時(shí)間，也提高了準(zhǔn)確性。三是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的可逆追蹤，有效監(jiān)管，預(yù)防舞弊等行為發(fā)生。

（四）抓好關(guān)鍵環(huán)節(jié)內(nèi)部控制

1.充分發(fā)揮全面預(yù)算的作用

事不預(yù)不立，全面預(yù)算管理是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的起點(diǎn)，通過全面預(yù)算管理可以解決庫存管理三大隱患。一是解決采購規(guī)模隱患。各科室訂貨量與采購計(jì)劃的預(yù)算須符合科室發(fā)展需要與醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標(biāo)，從源頭上解決采購規(guī)模不合規(guī)的隱患。二是解決績效考核隱患。預(yù)算管理的關(guān)鍵是把考核結(jié)果與績效掛鉤，各科室通過科學(xué)精準(zhǔn)預(yù)算，對(duì)既定目標(biāo)精準(zhǔn)施策，合理完成績效考核指標(biāo)，杜絕因藥占比、耗占比等指標(biāo)壓力下的違規(guī)操作。三是解決財(cái)務(wù)監(jiān)督不力的隱患。全面預(yù)算管理包括定期對(duì)預(yù)算實(shí)施的階段性成果進(jìn)行考核，對(duì)一些科室藥品與耗材使用過高或者不達(dá)標(biāo)的情況進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)查找原因。因此，全面預(yù)算管理以訂立預(yù)算目標(biāo)為起點(diǎn)，通過科學(xué)預(yù)算編制與嚴(yán)格執(zhí)行，最終達(dá)到預(yù)算考核目標(biāo)的過程。

2.狠抓訂貨環(huán)節(jié)的財(cái)務(wù)監(jiān)管

首先，預(yù)算會(huì)計(jì)在預(yù)算目標(biāo)審核中要嚴(yán)格把控各科室訂貨量，加大審批監(jiān)管力度，嚴(yán)格期中考核，預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績效掛鉤，直接反饋給臨床。其次，財(cái)務(wù)對(duì)訂貨量的監(jiān)管。庫房會(huì)計(jì)通過計(jì)算訂貨點(diǎn)與訂貨量，可以精準(zhǔn)定義出最高庫存、安全庫存、最低庫存數(shù)量，當(dāng)庫存量低于補(bǔ)貨點(diǎn)時(shí)，自動(dòng)補(bǔ)貨。補(bǔ)貨模型是安全庫存=日均消耗×安全庫存天數(shù)，補(bǔ)貨點(diǎn)=日均消耗×提前期+安全存量，補(bǔ)貨量=最高庫存－（當(dāng)前庫存+在單量）。財(cái)務(wù)通過定期審核采購訂單，檢查庫房是否最大限度縮短了采購周期、控制了采購金額，有效壓縮庫存量，降低成本與庫管風(fēng)險(xiǎn)。

3.嚴(yán)格庫房財(cái)務(wù)審批

一是審核入庫手續(xù)。檢查手續(xù)是否齊全、發(fā)票合規(guī)、采購、驗(yàn)收入庫、出庫等環(huán)節(jié)是否經(jīng)過審批等。二是庫房定期盤點(diǎn)，財(cái)務(wù)定期監(jiān)盤。每月底、年底進(jìn)行倉儲(chǔ)盤點(diǎn)，保證實(shí)際庫存與物流信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致。三是加強(qiáng)出庫環(huán)節(jié)監(jiān)管。出庫除庫房簽字認(rèn)可外，臨床科室簽字確認(rèn)后交財(cái)務(wù)做賬，對(duì)于退換藥品與耗材，做好審批與交接，對(duì)相應(yīng)的損耗做好記錄，及時(shí)上報(bào)財(cái)務(wù)，做到賬實(shí)相符。四是庫房要及時(shí)將票據(jù)交付財(cái)務(wù)部門，處理賬務(wù)的審核與錄入，這樣財(cái)務(wù)才能準(zhǔn)確、及時(shí)做好賬務(wù)工作，為后期對(duì)賬提供時(shí)間保證。

4.加強(qiáng)資金和賬務(wù)監(jiān)管

一是財(cái)務(wù)部門需要提前做好資金規(guī)劃和預(yù)算，妥善安排好付款計(jì)劃，根據(jù)醫(yī)保政策對(duì)不同類型的藥品與耗材執(zhí)行付款。如對(duì)于帶量采購、國家和省級(jí)談判、罕見病等藥品耗材嚴(yán)格執(zhí)行入賬30 天內(nèi)付款政策。二是定期核對(duì)賬務(wù)。通過庫房與財(cái)務(wù)對(duì)賬、供應(yīng)商與醫(yī)院對(duì)賬，從財(cái)務(wù)角度做好監(jiān)管，及時(shí)解決賬差問題，杜絕后續(xù)糾紛。庫房與財(cái)務(wù)對(duì)賬，及時(shí)進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，可以清晰掌握庫存情況，使得財(cái)務(wù)報(bào)表準(zhǔn)確反映成本耗費(fèi)與資金周轉(zhuǎn)的情況。對(duì)于未達(dá)賬要核對(duì)清晰并及時(shí)催繳相關(guān)手續(xù)。定期對(duì)部分供應(yīng)商應(yīng)付賬款進(jìn)行函證，以保證應(yīng)付賬款的準(zhǔn)確性、防范舞弊。

5.嚴(yán)把收費(fèi)與物價(jià)關(guān)

一是嚴(yán)厲杜絕違規(guī)收費(fèi)。藥品與耗材比重約占醫(yī)院庫存總金額90%以上，關(guān)系到患者的切身利益，其重要地位要求醫(yī)院要加大監(jiān)管力度，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市等部門出臺(tái)的相關(guān)政策，及時(shí)作出物價(jià)調(diào)整；二是價(jià)格公示。根據(jù)《藥品零差價(jià)政策》，公立醫(yī)院對(duì)藥品、耗材實(shí)施零差價(jià)供應(yīng)，患者可以通過一日清單、價(jià)格公示牌等方式進(jìn)行核對(duì)；三是規(guī)范調(diào)價(jià)。對(duì)于上級(jí)有關(guān)部門或相關(guān)政策要求的藥品與耗材價(jià)格調(diào)整，要及時(shí)與庫房核對(duì)，按照政策要求經(jīng)審批后調(diào)整，不得私自與供應(yīng)商協(xié)商調(diào)價(jià)。

結(jié)語

藥品與耗材管理離不開財(cái)務(wù)的監(jiān)督和審核，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡快建立起有效的財(cái)務(wù)監(jiān)管體系，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、財(cái)務(wù)核算、財(cái)務(wù)監(jiān)督的效能，建立公平合理的績效考核制度，為醫(yī)院藥品與耗材的管理提供一個(gè)組織有效、監(jiān)管到位、發(fā)展良好的環(huán)境。