鄧宇 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

引言

在當(dāng)今經(jīng)濟(jì)時代，隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)的競爭日趨加劇，特別是在面臨著新的醫(yī)改政策和突發(fā)的公共健康問題時，醫(yī)院的運(yùn)營管理思路急需轉(zhuǎn)變。財務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門要突破業(yè)財分開的傳統(tǒng)管理障礙，將以往的后臺賬務(wù)管理工作推進(jìn)到前臺，直接介入運(yùn)營，強(qiáng)化各部門的協(xié)調(diào)，并在信息化的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)財務(wù)和運(yùn)營的整合，使單位的整體財務(wù)運(yùn)營方式轉(zhuǎn)變，從而真正發(fā)揮出對醫(yī)院發(fā)展“保駕護(hù)航”的作用，達(dá)到從運(yùn)營上求效益的目的。

一、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務(wù)管理特征及重要意義

（一）基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務(wù)管理特征

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營方式已經(jīng)不能滿足醫(yī)療改革的要求。全面預(yù)算管理是醫(yī)院提高單位的核心競爭能力、提高醫(yī)院管理科學(xué)化和精細(xì)化的一種有效方法。在傳統(tǒng)的預(yù)算管理中，以預(yù)算和經(jīng)費為中心，利用對單位和職能部門的財務(wù)信息進(jìn)行預(yù)測與分析，從而達(dá)到控制和管理目的。由于該模型強(qiáng)調(diào)了“以財務(wù)為導(dǎo)向，以運(yùn)營為導(dǎo)向”，各業(yè)務(wù)單位對衡量其運(yùn)營狀況的手段和評價流程的參與性較差，導(dǎo)致現(xiàn)有的預(yù)算編制工作流于形式，難以發(fā)揮有效的控制效果。以“業(yè)財融合”為基礎(chǔ)的預(yù)算運(yùn)營模式要求各職能單位和各部門都要積極地投入到整個預(yù)算的管理之中，把發(fā)展策略和整個預(yù)算的實施緊密地聯(lián)系在一起，把重點的控制要點納入預(yù)算的控制之中，從而把單位的運(yùn)營活動緊密地聯(lián)系在一起。鼓勵單位員工在運(yùn)營中不斷增加價值，運(yùn)用動態(tài)的方式來進(jìn)行運(yùn)營活動的追蹤，對單位的運(yùn)營狀況進(jìn)行動態(tài)的追蹤，對單位的財務(wù)預(yù)算進(jìn)行適時的調(diào)節(jié)，從而達(dá)到部門之間的深度整合。

（二）基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要意義

1.有利于提高公立醫(yī)院的財務(wù)管理水平

目前，我國大部分公立醫(yī)院管理的理念為“以財務(wù)為導(dǎo)向，以運(yùn)營為導(dǎo)向”。在過去的“業(yè)金”經(jīng)營模式下，醫(yī)院的財務(wù)仍然只是“事后反應(yīng)”，陷入了“報銷、核算、報表”等“死胡同”。而醫(yī)院整合模式改變了醫(yī)院的運(yùn)營模式，不僅可以做到事前預(yù)測、事中控制，而且可以將醫(yī)院的運(yùn)營成果實時、高效地傳達(dá)到各業(yè)務(wù)部門，從而最大限度地提高醫(yī)院的財務(wù)運(yùn)營能力。

2.有利于增強(qiáng)公立醫(yī)院的風(fēng)險預(yù)警

隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的全面深化，醫(yī)院的管理水平日益提高，醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開發(fā)與應(yīng)用，對突發(fā)情況的應(yīng)急反應(yīng)，以及醫(yī)院的管理范圍向縱深發(fā)展，加大了醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險。因此，必須構(gòu)建一整套的風(fēng)險評估體系，才能有效地避免運(yùn)營中出現(xiàn)的各種風(fēng)險，而通過業(yè)務(wù)和財務(wù)的有機(jī)結(jié)合，可以更好地提高醫(yī)院的風(fēng)險預(yù)警能力。一方面，通過對醫(yī)院內(nèi)部控制的全面介入，使醫(yī)院能夠在第一時間獲取有關(guān)的信息，對醫(yī)院內(nèi)部控制的不足和可能出現(xiàn)的危險進(jìn)行評價，尤其是藥品、耗材及其他材料的采購、資產(chǎn)采購等重要的資金流通過程中，提出建設(shè)性的改善建議；而在醫(yī)院的風(fēng)險評估中，一般都會使用一套金融評價指標(biāo)來進(jìn)行評估，而將業(yè)務(wù)與財務(wù)相結(jié)合，則有助于制定出更好的評價指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)，提高其對財務(wù)指標(biāo)的警示效果，從而達(dá)到預(yù)防運(yùn)營風(fēng)險的目的。

3.有利于促進(jìn)醫(yī)院財務(wù)管理的增值

在醫(yī)院運(yùn)營中，價值運(yùn)營是一種很有意義的運(yùn)營理念，它可以彌補(bǔ)各醫(yī)院在運(yùn)營活動中追求成果而忽視效益的不足。通過整合各業(yè)務(wù)，結(jié)合預(yù)測、測算、預(yù)算等專業(yè)技術(shù)手段，對各種運(yùn)營活動進(jìn)行詳細(xì)、可靠、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)分析，可以有效地降低成本、費用等開支，從而推動醫(yī)院通過強(qiáng)化運(yùn)營，實現(xiàn)增值。

二、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務(wù)管理工作存在的問題

（一）業(yè)財融合的財務(wù)預(yù)算制度不健全

財務(wù)預(yù)算是一項綜合性的基礎(chǔ)性管理工作。預(yù)算管理要想有效地實施，實現(xiàn)醫(yī)院價值最大化，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，必須有完善預(yù)算組織體系、預(yù)算制度體系、預(yù)算指標(biāo)體系和報表體系[1]?！皹I(yè)財融合”的財政預(yù)算管理系統(tǒng)存在缺陷，制約了醫(yī)院精細(xì)預(yù)算的有效執(zhí)行。在財務(wù)預(yù)算管理體制上，財務(wù)預(yù)算制度的不健全表現(xiàn)為：第一，在機(jī)構(gòu)制度上，對預(yù)算三級職能部門的劃分不明確，在預(yù)算工作中出現(xiàn)職責(zé)不清互相推諉等問題。第二，由于醫(yī)院的預(yù)算管理體系不健全，有關(guān)的預(yù)算管理系統(tǒng)不完善，特別是程序、標(biāo)準(zhǔn)等方面沒有統(tǒng)一的規(guī)定，致使財務(wù)部門的預(yù)算管理工作缺少硬性基礎(chǔ)，各業(yè)務(wù)部門的工作積極性低。雖然設(shè)置了考評體系和業(yè)績獎勵體系，但多數(shù)都是空架子，沒有發(fā)揮出相應(yīng)的獎勵以及考核功能。目前，公立醫(yī)院“重財務(wù)，輕運(yùn)營”，財政預(yù)算評估制度還不夠健全，進(jìn)行預(yù)算評估時容易出現(xiàn)問題，致使醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)預(yù)算難以形成有效的科學(xué)決策。

（二）業(yè)務(wù)和財務(wù)工作的不協(xié)調(diào)

在公立醫(yī)院服務(wù)體系中，不同的部門都有各自的責(zé)任和目的，在執(zhí)行和分配各自的資源時，并不需要以整個組織的總體目的為依據(jù)。醫(yī)院的運(yùn)營工作以對患者的診治為目的，重點在于實現(xiàn)業(yè)務(wù)量的指標(biāo)。例如：門診人次、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)等，但對收入、成本和預(yù)算的支出卻沒有太多的注意。而財政部門作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)作管理機(jī)構(gòu)，它的工作重心是預(yù)算執(zhí)行、成本控制和績效的完成，注重提升資本的使用率和效益。因此，在商業(yè)方面，要求“開源增量”，而在金融方面，要求“節(jié)流增值”，兩者之間是不相匹配的，甚至于產(chǎn)生矛盾[2]。造成部門目標(biāo)與個人目標(biāo)與醫(yī)院總體目標(biāo)背道而馳，各部門之間協(xié)調(diào)能力較弱，從而導(dǎo)致了整個醫(yī)療質(zhì)量的下降。

（三）業(yè)務(wù)和財務(wù)的分離，缺少一個將二者連接起來的平臺

當(dāng)前，我國大多數(shù)的醫(yī)院還沒有建立起統(tǒng)一的信息化體系，雖然在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個科室中，HIS 被廣泛使用，但財務(wù)、人事和資產(chǎn)管理等部門又分別建立了相應(yīng)的管理體系。而在企業(yè)的金融體系中，又包含了各種管理體系，如：會計體系、預(yù)算體系、合同管理體系、決算體系等。這些管理體系的首要目標(biāo)是為不同的部門提供服務(wù)，各個部門之間的信息系統(tǒng)缺少相互聯(lián)系，導(dǎo)致各部門的信息不能被跟蹤、連通、共享，無法為決策做出統(tǒng)一的部署[3]。而財務(wù)管理的應(yīng)用大多數(shù)在醫(yī)院運(yùn)營活動的最后階段，難以實現(xiàn)事前、事中控制和事后分析總結(jié)的完整的財務(wù)管理流程。

（四）績效評估不力，業(yè)財融合工作主動性欠缺

當(dāng)前，醫(yī)院的績效評估工作主要在財務(wù)部門，通過財務(wù)部門收集、整理和分析醫(yī)院的績效資料，最終形成績效評估報告。各科室的工作人員參與程度較差，績效考核的方法和效果也未得到各科室的認(rèn)同?？冃гu價只是一種形式主義的評價，對各業(yè)務(wù)部門的激勵和評價效果都不能很好地反映出來。通過推行“業(yè)財融合”的運(yùn)作模式，優(yōu)化醫(yī)院的運(yùn)營策略與運(yùn)營目標(biāo)，并對其進(jìn)行了規(guī)范，明確了各部門的職責(zé)、職權(quán)、利益關(guān)系，從而提升了醫(yī)院的運(yùn)營水平[4]。加強(qiáng)對醫(yī)院的內(nèi)部控制實施，可以實現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體化、量化和明晰化。

三、基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院財務(wù)管理模式的改進(jìn)策略

（一）轉(zhuǎn)變財務(wù)預(yù)算化經(jīng)營理念，構(gòu)建“業(yè)財融合”的財務(wù)預(yù)算制度

醫(yī)院財務(wù)管理系統(tǒng)的建立是實現(xiàn)醫(yī)院財務(wù)一體化的重要前提。第一，要提高對業(yè)務(wù)與財務(wù)的整合意識，轉(zhuǎn)變業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門的職能分工，構(gòu)建起有效的溝通與交流平臺。讓財務(wù)部門對自身的運(yùn)營情況更加清楚，對自身的財務(wù)狀況也更加清楚，讓自身的財務(wù)分析更加準(zhǔn)確，讓自身的財務(wù)和業(yè)務(wù)信息更加集中，從而更好地為醫(yī)院做出更好的決策和分析。第二，要完善單位的結(jié)構(gòu)。從醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、戰(zhàn)略部署、院區(qū)設(shè)置、科室結(jié)構(gòu)等方面，從最優(yōu)的層面進(jìn)行規(guī)劃，構(gòu)建適合于醫(yī)院產(chǎn)業(yè)、資金整合的內(nèi)部管理體系。可以透過跨部門協(xié)作，打破各方面的隔閡，推動醫(yī)院與財務(wù)部門的協(xié)作。比如將財務(wù)部門人員派駐業(yè)務(wù)科室，設(shè)立?？七\(yùn)營助理，以便于財務(wù)部門及時全面掌握一線業(yè)務(wù)狀況，以達(dá)到業(yè)財融合、推進(jìn)運(yùn)營和管理的目的[5]。第三，要強(qiáng)化體制。以業(yè)財一體化為基礎(chǔ)的財務(wù)預(yù)算，必須建立健全的體系和程序，以明晰職能，規(guī)范各參與單位的預(yù)算管理，并逐步建立多個部門協(xié)同工作機(jī)制，加強(qiáng)業(yè)務(wù)科室的參與，加強(qiáng)預(yù)算的實施，加強(qiáng)財務(wù)監(jiān)督。把預(yù)算管理和內(nèi)部控制有機(jī)地聯(lián)系起來，實現(xiàn)醫(yī)院的財務(wù)管理。第四，建立由“醫(yī)院和財務(wù)部門”組成的財務(wù)預(yù)算體系。在預(yù)算管理的審批、執(zhí)行、控制和評價等全流程中，明確各層級、各科室、各崗位的職責(zé)、權(quán)限和任務(wù)，把“業(yè)財融合”的思想貫徹到醫(yī)院的全流程中。將各業(yè)務(wù)部門與財務(wù)部門的資料結(jié)合起來，為各科室的發(fā)展做出科學(xué)的規(guī)劃，為各部門之間的協(xié)作打下堅實的依據(jù)。

（二）確立“平衡兼顧”的財務(wù)預(yù)算管理目標(biāo)系統(tǒng)

預(yù)算指標(biāo)評價是實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)，它是在預(yù)算編制、執(zhí)行和評估的基礎(chǔ)上，對各業(yè)務(wù)單位進(jìn)行最大程度的激勵，從而達(dá)到最大程度的利用。財務(wù)預(yù)算既要做到平衡，又要兼顧各項經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，不能偏重于某一方面，要把各項工作分解成具體的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，把工作和經(jīng)濟(jì)綜合起來，二者要互相滲透。采用從上到下的分解方法，建立了醫(yī)院運(yùn)營過程中的主要控制點和主要的控制指標(biāo)，并將主要的運(yùn)營指標(biāo)納入財務(wù)業(yè)績評價系統(tǒng)中。比如，將“門診人次、出院人數(shù)、平均住院天數(shù)”納入財務(wù)評價系統(tǒng)中，這個指標(biāo)和收益之間的關(guān)系能夠反映出醫(yī)院的收入支出變化的規(guī)律和合理性[6]。在醫(yī)院業(yè)績評價中，將主要的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)納入評價系統(tǒng)中，比如資產(chǎn)利用率、資產(chǎn)收益率等能夠體現(xiàn)資產(chǎn)利用率的重要指標(biāo)，以此來衡量各部門資產(chǎn)的分配是否合理。

（三）強(qiáng)化內(nèi)控，建立“風(fēng)險評估，關(guān)鍵控制點，效益嵌入業(yè)務(wù)”的流程

當(dāng)前，我國的預(yù)算工作普遍表現(xiàn)為“虎頭蛇尾”，注重預(yù)算的制定與實施效果，而忽視了流程的控制，而以業(yè)財一體化為基礎(chǔ)的醫(yī)院預(yù)算，將業(yè)務(wù)流程與財務(wù)流程相結(jié)合，強(qiáng)化了對經(jīng)濟(jì)活動的全流程控制。負(fù)責(zé)采購計劃，采購訂單，物資出庫的管理；負(fù)責(zé)日常的收支管理，審核和審批預(yù)算，并向各部門報告預(yù)算執(zhí)行情況；費用資料是編制預(yù)算的基礎(chǔ)。通過將預(yù)算的目標(biāo)進(jìn)行了細(xì)化，將各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵性控制環(huán)節(jié)結(jié)合起來，建立了相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，使各業(yè)務(wù)單位在預(yù)算執(zhí)行中一旦發(fā)生了與預(yù)算目標(biāo)不符、存在著危險等情況，能夠及時得到有效的實施。

（四）強(qiáng)化業(yè)財融合的閉環(huán)管理體系，強(qiáng)化信息建設(shè)

眾所周知，醫(yī)院的信息化系統(tǒng)是多系統(tǒng)的、獨立的，各個科室的信息系統(tǒng)都是為自己服務(wù)的，相互之間沒有任何聯(lián)系，而在財務(wù)部門中，也會有很多財務(wù)管理子系統(tǒng)，比如會計、預(yù)算、合同、決算等，這些系統(tǒng)都是以服務(wù)于部門的需要為基礎(chǔ)的，而各個部門間的系統(tǒng)缺少連接，導(dǎo)致各個科室的數(shù)據(jù)變成了一座無法追蹤、無法連通、無法共享、無法為決策統(tǒng)一考量的數(shù)據(jù)[7]。由于醫(yī)院的財務(wù)活動大多處在醫(yī)院經(jīng)營活動的最后階段，難以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部控制、事后分析和總結(jié)的完整的醫(yī)院財務(wù)經(jīng)營。同時，構(gòu)建一個一體化的信息系統(tǒng)，可以充分運(yùn)用目前比較完備的數(shù)據(jù)接口技術(shù)，把業(yè)務(wù)和財務(wù)有機(jī)地融合在一起，把預(yù)算執(zhí)行的控制點從財務(wù)轉(zhuǎn)向了服務(wù)，以達(dá)到數(shù)據(jù)雙向讀取、加工、實時共享、數(shù)據(jù)對接、二次開發(fā)的目的，形成一個綜合性的醫(yī)療綜合預(yù)算管理體系。各部門可以根據(jù)自己熟悉的業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)算編制，財務(wù)部門可以利用信息化平臺將預(yù)算信息轉(zhuǎn)變成財務(wù)信息，將預(yù)算信息通過財務(wù)部門的信息及時地傳遞給各部門，使各部門能夠及時準(zhǔn)確地了解預(yù)算的實施和改善，從而使醫(yī)院各項經(jīng)濟(jì)活動都能被預(yù)算管理工作所覆蓋。

（五）健全激勵體系，構(gòu)建業(yè)績考評與評估“追蹤問效”機(jī)制

為了更好地實現(xiàn)對財務(wù)的制約和獎勵，增強(qiáng)財務(wù)收支的科學(xué)化。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自己的實際，制定一種與其發(fā)展戰(zhàn)略目的相適應(yīng)、科學(xué)、高效的財務(wù)績效評估指標(biāo)和績效評估方法。從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、產(chǎn)出、效益效率和滿意度五個方面進(jìn)行了客觀的評估[8]。運(yùn)用“均衡計分”與“KPI”指數(shù)對相關(guān)單位進(jìn)行考評，并將考評的成果通過小組協(xié)商確定的獎勵與懲罰措施，具體到相關(guān)單位和人員手中。

結(jié)語

綜上所述，基于“業(yè)財融合”的綜合預(yù)算與發(fā)展策略相結(jié)合，把預(yù)算的控制向前移動到了運(yùn)營的前端，能夠準(zhǔn)確地把握醫(yī)院運(yùn)營的核心，及時地追蹤和反映醫(yī)院運(yùn)營的現(xiàn)實狀況。實現(xiàn)了由單一的財務(wù)信息到統(tǒng)一的信息，實現(xiàn)了由單一的財務(wù)管理到信息的共享，為實現(xiàn)從單一的財務(wù)管理到全面的運(yùn)營管理奠定了堅實的基石。從而可以促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算的推行和運(yùn)用，提高醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)效益。