郭婧一 北京四季青醫(yī)院

引言

二級公立醫(yī)院作為涉及民生的事業(yè)單位，必須堅持公益性，為滿足人民群眾就醫(yī)需求提供健康保障。然而在取消藥品耗材加成、實行分級診療等深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中，二級公立醫(yī)院面臨收入降低的風險；醫(yī)療設備更新換代和醫(yī)護人員薪酬水平提高的需求，使醫(yī)院內部面臨較高的成本壓力。與此同時，公立醫(yī)院面臨的外部競爭日趨激烈，民營醫(yī)院等社會資本的進入，給原有的醫(yī)療體系帶來很大沖擊。因此二級公立醫(yī)院必須全面開展并實施預算績效管理，同時對有限的資源充分利用，合理配置，以提高醫(yī)療機構內部管理水平，提升資金使用績效，實現既定的戰(zhàn)略發(fā)展目標。

一、二級公立醫(yī)院實施預算績效管理的內涵與意義

（一）預算績效管理內涵概述

預算績效管理是對預算實施績效管理的一種管理模式。醫(yī)院預算的編制、執(zhí)行和監(jiān)督過程中，都應當融入績效管理的理念和方法，使二者融為一體。預算績效管理能夠促使預算部門優(yōu)化預算資源配置，提升預算支出績效[2]。預算績效管理通常是由以下幾部分構成的，包括績效目標管理、事前績效評估管理、績效運行監(jiān)控管理、績效評價管理、評價結果反饋及應用管理。

（二）實施預算績效管理對二級公立醫(yī)院的重要意義

1.預算績效管理有助于提高醫(yī)院管理水平

落實實施預算績效管理，能夠提高二級公立醫(yī)院管理水平，助力醫(yī)院實現可持續(xù)發(fā)展，并提高公益服務水平。首先，預算績效管理能夠幫助醫(yī)院做出管理決策。事前績效評估督促醫(yī)院在項目決策前開展調研，綜合考慮各方面的意見，謹慎做出決策。其次，預算績效管理能夠有助于對醫(yī)院資源進行管控，提高資金效能。在績效運行監(jiān)控管理過程中，對各業(yè)務部門經濟活動的管控力度加大，實時監(jiān)督，避免出現資金浪費；績效評價管理過程將執(zhí)行情況與績效考核緊密結合，有助于提高資金的有效使用，提高使用效率。最后，預算績效管理能夠提升醫(yī)院管理能力。預算績效管理關系到所有員工和全部業(yè)務流程，需要醫(yī)院所有部門的參與，構建包括績效目標、事前評估、監(jiān)控、評價及反饋等多層次的預算績效全流程管理系統(tǒng)，促進各部門的履職能力提高，從而不斷改進并提升醫(yī)院的管理水平[3]。

2.有助于爭取財政部門支持，為財政資金撥款提供依據

對二級公立醫(yī)院而言，財政撥款是非常重要的一項資金來源。財政資金在基礎建設、設備購置、人員經費、發(fā)展運行等項目上的支持，將有效地填補醫(yī)院資金缺口，幫助醫(yī)院打破發(fā)展瓶頸、提升醫(yī)療技術、改善就醫(yī)環(huán)境、滿足轄區(qū)居民的衛(wèi)生健康需求。做好預算績效管理，對于爭取財政資金有很大幫助。通過項目論述以及預算目標的編制，為財政部門事前績效評估提供依據，以獲得財政支持。在獲得財政撥款后，對項目支出進行持續(xù)的績效監(jiān)控，按照既定的計劃和任務完成項目，避免出現資產閑置、費用隨意支出、資源損耗等導致財政資金使用缺乏合理性與規(guī)范性的事件。預算績效管理能夠幫助醫(yī)院順利通過績效評價，使醫(yī)院的戰(zhàn)略目標得以實現，也有助于日后爭取財政資金的支持。

二、二級公立醫(yī)院預算績效管理實施現狀和存在的問題

（一）預算績效組織體系不夠健全

目前，我國二級公立醫(yī)院預算的組織、實施和管理工作大多是由財務部門牽頭負責，其他職能部門和臨床科室參與度很低。作為其中重要組成部分的預算績效，各項績效指標和評價指標的制定都缺乏業(yè)務部門的參與。但預算的實際執(zhí)行是由業(yè)務部門實施的，績效的最終完成情況與業(yè)務部門事中的實施和控制意愿密不可分。缺少業(yè)務部門參與編制的績效指標是缺乏專業(yè)性和可操作性的。由于許多指標缺乏合理性和可執(zhí)行性，在預算績效管理的實際運行過程中給醫(yī)院日常管理帶來了困擾。

另外，目前二級公立醫(yī)院的預算績效管理組織體系仍然是依賴于傳統(tǒng)的管理架構，大多數醫(yī)院沒有專門的預算績效管理委員會及下設機構。而在預算績效編制和執(zhí)行中，有大量工作需要跨科室跨部門的配合才能完成，管理體系的不健全會使這些工作遇到難以溝通協(xié)調的障礙，無法順利開展。

（二）預算績效編制缺乏科學合理性

二級公立醫(yī)院預算績效編制缺乏科學合理性，表現在：

1.預算績效目標設定欠明確。績效目標設定時忽略了總體戰(zhàn)略目標，與醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃脫節(jié)。預算績效的目標指向不明確或是不合理，缺乏進一步量化的可操作性，給績效指標的設置增加了難度，也不能清晰地反映出項目的完成程度和執(zhí)行進度。

2.預算績效指標設置缺乏科學性。二級公立醫(yī)院中存在績效指標設置簡單粗放、權重的確定不科學、定量指標難以衡量等問題。為了有利于順利通過預算績效評價，醫(yī)院會選擇設立籠統(tǒng)和虛化的定性指標，弱化準確性更高的定量指標，使績效指標形同虛設；部分指標權重分值設置不合理，績效評價結果導向性不足，影響預算績效管理效果；指標設置時沒有充分考慮數據來源的易得性，定量指標可能出現難以量化、評分流于形式等問題。

（三）預算績效監(jiān)督考核制度不健全

預算績效監(jiān)督管理體系能夠為績效目標的實現提供保障，績效評價的有效性也可以通過跟蹤監(jiān)管過程獲得提升。沒有即時的跟蹤和適當的監(jiān)管，預算評價機制就形同虛設。在實際的工作中，二級公立醫(yī)院沒有建立起嚴格的績效監(jiān)督考核制度，忽視了對績效目標的嚴格管控，導致預算執(zhí)行偏差時難以及時發(fā)現，造成嚴重后果。監(jiān)督的過程中缺乏預警機制，導致監(jiān)督工作量大，工作效率不高、監(jiān)督效果容易受到影響，從而降低了績效評價數據的可信度。

（四）預算績效評價結果缺乏應用

預算績效評價的意義就在于以預算目標為起點，以預算執(zhí)行全過程為考量，實現成果和效益，為未來決策提供依據。公立醫(yī)院預算績效評價結果應用是對績效評價結果反饋、考核掛鉤和信息公開的過程，是預算績效評價的落腳點。由于目前二級公立醫(yī)院績效評價效果不佳，限制了評價結果應用的有效性。績效評價的結果僅停留在找出結果與目標的差異，缺乏對結果的深入分析，更未能與預算編制、預算執(zhí)行相融合，未能達到優(yōu)化預算管理流程、促進預算管理實施的目的。績效評價結果多流于形式，沒有應用于實踐，對支出分配和相關責任的導向和制約作用未能充分體現，無法應用于優(yōu)化資金安排及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃中。

（五）預算績效管理信息系統(tǒng)不完善

2022 年，北京市預算管理一體化系統(tǒng)正式上線運行，解決了財政資金預算管理信息零散的問題。但是在二級公立醫(yī)院內部，預算績效管理的信息平臺建設工作相對滯后，信息孤島問題嚴重，信息化資源亟待整合。醫(yī)院使用的財務賬套與醫(yī)院信息系統(tǒng)不能有效對接，預算績效管理所需的數據信息碎片化，監(jiān)控預警功能缺失，內部控制也無法有效實施。由于缺少高質量的信息化系統(tǒng)，評價階段中各業(yè)務部門填報的績效目標的可靠性和可行性不能通過統(tǒng)一的平臺進行論證；預算績效執(zhí)行與績效目標的契合度難以跟蹤審核；績效目標實現情況，預算執(zhí)行率、資金使用合規(guī)性等要素目標難以綜合全面的評判。信息系統(tǒng)的不完善往往直接導致了信息傳遞效率低下，拖慢了預算績效管理的工作進度，并可能間接增加醫(yī)療機構的運營成本。

三、公立醫(yī)院預算績效管理實施過程與策略建議

（一）構建完善的預算績效組織體系

二級公立醫(yī)院預算績效組織體系的建立健全，應結合自身戰(zhàn)略目標和經營管理特點，推動現有預算績效組織體系優(yōu)化和完善。醫(yī)院應當設立專門的管理和執(zhí)行機構，預算績效組織體系應將業(yè)務部門納入其中，對各部門的管理責任和工作職責進行明確和細化，同時需要特別強調預算績效執(zhí)行工作的組織和落實。由醫(yī)院主管領導牽頭組建預算績效管理委員會及管理辦公室等部門，并主要負責預算績效編制的組織工作，審定預算績效目標、督查預算執(zhí)行進度等。在預算績效編制和執(zhí)行過程中，為各部門提供實時溝通的渠道，協(xié)調解決各項分歧，推動工作責任的貫徹落實，提升預算績效管理實施的效果。預算績效的執(zhí)行機構涵蓋了醫(yī)院各個職能科室和臨床業(yè)務部門，其工作職責包括：依據管理部門下達的預算績效目標，結合本部門工作計劃，編制預算績效草案；以預算績效目標為導向，分配并落實預算績效方案，確保開展的各項工作獲得有效管控。

（二）選擇科學合理的預算績效編制方法

實施預算績效管理的著眼點和根本是績效目標的實現。因此，科學設置績效目標，能夠為預算績效的全流程活動提供重要依據。二級公立醫(yī)院應根據自身的社會職能、戰(zhàn)略目標和年度計劃等實際情況，在協(xié)同配合的基礎上，綜合考慮各項產出指標，如數量、成本、質量、時效等，同時結合社會效益和可持續(xù)影響效益等指標，以及服務對象滿意度指標，設立醫(yī)院整體績效目標和項目績效目標[4]。另外，還應確保項目目標與醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標的一致性，建立統(tǒng)一、規(guī)范的績效管理體系并正確實施。

有效開展績效評價活動需要科學合理的績效評價指標體系作為基礎。在評價指標的設定上，二級公立醫(yī)院應立足自身的實際業(yè)務活動，采取定量和定性指標相結合的方式，突出成果導向，重點考核實績。采用成本效益分析法、因素分析法、比較法、標桿管理法等多種評價方法，并對績效目標實施細化和量化，從而提高績效評價指標的客觀性和準確性?？冃гu價指標權重設置有主觀經驗法、等級排序法、歷史環(huán)比法等，應根據指標重要程度等因素綜合確定，并依據預算支出的實施階段進行優(yōu)化調整。

（三）建立健全預算績效監(jiān)督考核制度

二級公立醫(yī)院應從實際出發(fā)，建立健全預算績效監(jiān)督考核制度，對預算績效管理的全流程進行監(jiān)管，及時反饋預算績效管理的運行情況。首先，應建立起規(guī)范合理的預算績效監(jiān)督考核機制，包括監(jiān)督的主體、權利構架、監(jiān)督措施等方面，通過考核與獎懲措施，增強執(zhí)行的積極性，促進預算績效管理的優(yōu)化和提升。其次，二級公立醫(yī)院應重點對績效目標的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，對與目標較大的差異進行實時分析，形成差異報告及整改意見。最后，應定期上交績效評價報告，以便實現對績效評價的全流程動態(tài)監(jiān)管，跨科室整合各項數據，幫助預算管理委員會對績效目標的執(zhí)行情況進行督導，對已經出現的偏差及時查明原因并快速做出反應，最大化地減少損失。

（四）充分應用預算績效評價結果，提高資金使用績效

二級公立醫(yī)院應用預算績效評價結果，能夠發(fā)現預算管理的缺陷和不足，從根本上改善醫(yī)院預算管理水平，提升預算管理應用效果。醫(yī)院在建立績效評價結果反饋機制后，可以根據工作流程直接將結論反饋給預算績效管理部門，使管理者認識到現實與目標之間的差異，再將差異深入分析、查找問題、提出整改意見。各業(yè)務部門根據整改意見和建議，制定本部門整改計劃和措施，形成績效整改報告書，對存在問題的環(huán)節(jié)改進和完善，對相關責任人進行相應處理[5]。通過對績效評價指標各個維度的綜合評價，及時調整醫(yī)院經營目標，提升經營管理水平，提高經營績效，實現醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。運用預算績效評價結果，與醫(yī)院整體績效考核相結合，對員工進行激勵，調動員工積極性，提升評價結果的應用水平，提高醫(yī)院資金的流動性和使用效率。

（五）加快建設預算績效管理信息系統(tǒng)

績效信息是保證預算績效質量的核心要素，高質量預算績效管理水平離不開現代化信息技術手段。預算績效管理過程依賴于信息的收集、篩選、整理、傳遞和運用。二級公立醫(yī)院強化績效管理、內部控制等領域的信息化建設，消除信息壁壘，是保證預算績效信息的準確和高效的重要前提。財務管理系統(tǒng)、資產管理系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)等平臺實現數據共享，能夠幫助醫(yī)院業(yè)務數據流、財務資金流和管理信息流交互貫通，搭建起新型的信息化管理平臺，提高數據信息的分析、預警和處理效率，為醫(yī)院實施預算績效管理提供技術保障。

結語

綜上所述，本文對二級公立醫(yī)院預算績效管理問題進行了探究，發(fā)現了其中存在的問題，并提出了針對性的建議和解決措施。二級公立醫(yī)院應當從構建完善的預算績效組織體系、選擇科學合理的預算績效編制方法、建立健全預算績效監(jiān)督考核制度、充分應用預算績效評價結果及加緊建設預算績效管理信息系統(tǒng)等方面，為預算績效管理提供保障。二級公立醫(yī)院順利實施預算績效管理，將有助于提高醫(yī)院管理水平，提升資金使用績效，為爭取財政資金提供依據，促進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的順利實現。