趙振軍 肖改歡 張碧群 江祖德 陳榮軍 陳偉立

(1 東莞市第八人民醫(yī)院普外科,廣東省東莞市 523000;2 東莞市東華醫(yī)院普外科,廣東省東莞市 523000;3 惠州市第三人民醫(yī)院普外科,廣東省惠州市 516000)

采用開腹切除術(shù)治療闌尾炎雖能獲得較好的治療效果,但對(duì)患者機(jī)體損傷較大,且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高,可影響患者預(yù)后[1-3]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、術(shù)后疼痛輕、住院天數(shù)少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已逐漸替代開放性手術(shù),成為治療闌尾炎的首選術(shù)式[4-8]。但部分闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后可出現(xiàn)一些并發(fā)癥,其中腸瘺是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,明確腹腔鏡術(shù)后腸瘺發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)于改善闌尾炎患者預(yù)后十分重要。本研究探討化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸瘺的危險(xiǎn)因素,并建立列線圖模型,為預(yù)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)腸瘺的風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年3月至2021年5月東莞市第八人民醫(yī)院收治的100例化膿性闌尾炎患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中證實(shí)為化膿性闌尾炎;(2)順利施行經(jīng)腹腔鏡一期闌尾切除術(shù);(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他急腹癥、中轉(zhuǎn)開腹等患者;(2)合并嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病的患者;(4)合并惡性腫瘤的患者;(5)有腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連的患者;(6)妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)東莞市第八人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法:對(duì)患者實(shí)施全身麻醉。術(shù)者常規(guī)消毒鋪巾,在臍上方5 mm處做切口并建立CO2氣腹,保持壓力在8～12 mmHg,置入trocar和腹腔鏡,確認(rèn)腸管或網(wǎng)膜無(wú)損傷后,在臍與恥骨連線中心做5 mm的切口,在右中腹做1 cm的切口,吸除腹腔及盆腔內(nèi)積液。充分暴露闌尾,分離闌尾動(dòng)脈后切開闌尾系膜至根部,腔鏡下結(jié)扎,距結(jié)扎線0.5 cm處切除闌尾,電凝處理闌尾殘端黏膜處,縫合殘端,用大網(wǎng)膜覆蓋加固,檢查無(wú)出血后吸干凈腹腔內(nèi)液體,依次縫合切口,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 分組及觀察指標(biāo):根據(jù)術(shù)后1個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生腸瘺將患者分為腸瘺組和非腸瘺組。收集患者的臨床資料,包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、有無(wú)糖尿病史、有無(wú)腹部手術(shù)史、有無(wú)Crohn病史、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無(wú)合并腸梗阻、是否放置引流管、是否進(jìn)行腹腔沖洗、抗生素使用時(shí)間、有無(wú)術(shù)后感染等。腸瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]為切口感染久治不愈,并可見糞便和氣體溢出,表現(xiàn)為腹痛、腹脹,嚴(yán)重者有腹膜刺激征,經(jīng)竇道造影確診;抗生素停用的標(biāo)準(zhǔn)為患者體溫恢復(fù)正常,局部炎癥癥狀消退后3 d左右;術(shù)后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為切口局部紅腫或有膿性滲出,觸之有壓痛或波動(dòng)感,患者體溫上升。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用最小絕對(duì)收縮和選擇算子(least absolute shrinkage and selection operator,LASSO)回歸分析篩選預(yù)測(cè)因子,并將非零特征的預(yù)測(cè)因子納入多因素Logistic回歸模型分析。采用R軟件和軟件包rms構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Bootstrap重復(fù)抽樣1 000次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線進(jìn)行模型區(qū)分度評(píng)估,繪制校準(zhǔn)曲線進(jìn)行模型校準(zhǔn)度評(píng)估。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 100例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的化膿性闌尾炎患者中,有35例術(shù)后發(fā)生腸瘺,發(fā)生率為35.0%。腸瘺組與非腸瘺組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、抗生素使用時(shí)間、術(shù)中出血量,是否放置引流管的患者比例、是否進(jìn)行腹腔沖洗的患者比例、是否有糖尿病史的患者比例、是否有腹部手術(shù)史的患者比例比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而腸瘺組年齡≥35歲、男性、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非腸瘺組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

2.2 LASSO回歸分析結(jié)果 將2.1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入LASSO回歸分析,共篩選出4個(gè)非零特征的預(yù)測(cè)因子,包括體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染、Crohn病史。見圖1。

圖1 LASSO回歸分析法篩選變量

2.3 多因素Logistic回歸分析 將上述LASSO回歸分析篩選出的4個(gè)預(yù)測(cè)因子納入多因素Logistic回歸模型(變量賦值見表2)。結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸瘺的危險(xiǎn)因素(均P<0.05),見表3。

表2 變量賦值說(shuō)明

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型 基于多因素Logistic回歸分析獲得的危險(xiǎn)因素建立列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示,某化膿性闌尾炎患者體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2為84分,合并腸梗阻為72分,有術(shù)后感染為58分,無(wú)Crohn病史為0分,總分為214分,其接受腹腔鏡手術(shù)治療后發(fā)生腸瘺的概率為64.17%。見圖2。

圖2 列線圖預(yù)測(cè)模型

2.5 模型評(píng)價(jià) 以模型預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值為檢驗(yàn)變量,實(shí)際術(shù)后腸瘺發(fā)生情況為狀態(tài)變量,采用Bootstrap重發(fā)抽樣法進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。結(jié)果顯示,驗(yàn)證前后ROC曲線下面積分別為0.817(95%CI:0.759,0.875)和0.828(95%CI:0.795,0.880),說(shuō)明該模型的校準(zhǔn)度較好,見圖3;校準(zhǔn)圖提示標(biāo)準(zhǔn)曲線與預(yù)測(cè)曲線貼合均較好,表明該模型預(yù)測(cè)術(shù)后患者腸瘺的發(fā)生情況與實(shí)際發(fā)生情況具有良好的一致性,見圖4。

圖3 列線圖預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證前后的ROC曲線圖

圖4 列線圖預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證前后的校準(zhǔn)曲線圖

3 討 論

闌尾是細(xì)長(zhǎng)且彎曲的盲管,位于盲腸與回腸之間,遠(yuǎn)端閉鎖[9-10]。闌尾炎是由多種因素導(dǎo)致的闌尾發(fā)生炎性病變,為外科常見病,以急性闌尾炎多見,患者多為青年,且男性多于女性[11-12]。外科手術(shù)是治療闌尾炎的首選方案[13],開腹闌尾切除術(shù)及腹腔鏡闌尾切除術(shù)是目前臨床上治療闌尾炎的常用術(shù)式[14-16]。研究表明,腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、手術(shù)切口小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達(dá)10%～20%,其中腸瘺是較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥[17]。腸瘺可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)障礙,使體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿失衡,甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重感染和器官功能衰竭[18]。因此,明確闌尾炎患者術(shù)后發(fā)生腸瘺的相關(guān)危險(xiǎn)因素,對(duì)于改善患者預(yù)后十分重要。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的化膿性闌尾炎患者術(shù)后腸瘺發(fā)生率為35.0%,而腸瘺組年齡≥35歲、男性、體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染及有Crohn病史的患者比例均高于非腸瘺組(均P<0.05)。經(jīng)LASSO回歸分析篩選出4個(gè)非零特征的預(yù)測(cè)因子納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎術(shù)后患者發(fā)生腸瘺的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。分析其原因:(1)體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2的患者脂肪較多,影響術(shù)者的手術(shù)操作,從而增加腸瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(2)患者合并腸梗阻時(shí),腸道內(nèi)壓升高致使腸腔擴(kuò)張,腸壁血液運(yùn)行不暢且通透性增加,導(dǎo)致腸內(nèi)容物在損傷或薄弱的腸道處漏出,從而引起腸壁壞死及穿孔。(3)發(fā)生術(shù)后感染的患者,病原菌可侵入其機(jī)體造成局部甚至全身炎癥反應(yīng),若未能及時(shí)給予有效處理,感染部位可導(dǎo)致腸道損傷,增加腸瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)Crohn病是一種發(fā)病原因未明的腸道炎癥性疾病,多發(fā)于末端回腸和右半結(jié)腸,因發(fā)病特點(diǎn)與闌尾炎相似而常被誤診,但Crohn病起病稍緩,病變部位以末端回腸及其鄰近結(jié)腸最為常見,患者有時(shí)伴有腹瀉,可累及整個(gè)消化道,因此合并Crohn病會(huì)增加患者發(fā)生腸瘺的概率[19]。為進(jìn)一步了解各危險(xiǎn)因素對(duì)不同個(gè)體的預(yù)測(cè)價(jià)值,本研究構(gòu)建了列線圖預(yù)測(cè)模型,ROC曲線及校準(zhǔn)曲線顯示,本研究建立的列線圖預(yù)測(cè)模型具有較高的準(zhǔn)確度和區(qū)分度,臨床上應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素,并采取相應(yīng)干預(yù)措施,以降低術(shù)后腸瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意是,筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),術(shù)中操作不當(dāng)造成醫(yī)源性損傷也會(huì)增加術(shù)后腸瘺的發(fā)生率,因此,術(shù)中應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作步驟,避免發(fā)生醫(yī)源性腸道損傷。同時(shí),術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行全面檢查,詳細(xì)了解臨床資料,避免誤診、漏診,若患者處于Crohn病急性期,切勿盲目切除闌尾。此外,術(shù)后應(yīng)謹(jǐn)慎處理手術(shù)切口,避免發(fā)生感染;重視腹腔引流,以促進(jìn)瘺口愈合;對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)腹脹、嘔吐、排氣和排便困難的患者,要及時(shí)進(jìn)行胃腸減壓,防止腸梗阻,以降低腸瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m2、合并腸梗阻、有術(shù)后感染、Crohn病史均為化膿性闌尾炎患者腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生腸瘺的危險(xiǎn)因素。根據(jù)上述因素建立的列線圖預(yù)測(cè)模型在評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生腸瘺風(fēng)險(xiǎn)方面具有較高的準(zhǔn)確度和區(qū)分度。