張宇，淡一航，王婷，牛小偉，白明

1 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心甘肅省心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 甘肅省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

冠心病往往是由于脂質(zhì)代謝異常，血管內(nèi)脂質(zhì)沉積于冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，引起管腔狹窄和阻塞，造成冠脈血流與心肌需求之間的不平衡而導(dǎo)致的心臟疾?。?］。近年來(lái)，隨著人口老齡化以及生活水平的提高，冠心病在我國(guó)乃至整個(gè)世界的發(fā)病率逐年上升，隨著疾病的進(jìn)展，心臟功能進(jìn)行性下降，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。針刺療法是運(yùn)用中醫(yī)理論，將針刺用于疾病防治的一種方式，屬于傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，具有溫通經(jīng)脈、散寒驅(qū)邪的功效。針刺療法的歷史悠久，漢代《說(shuō)文解字》所言“砭，以石刺病也”，《山海經(jīng)》記載有“高氏之山，有石為玉，可以為箴”，說(shuō)明在石器時(shí)代人們就以石制針進(jìn)行針刺治?。?］。隨著人類智慧與工藝的發(fā)展，針具由石針、骨針、青銅針、鐵針、金針、銀針，發(fā)展到現(xiàn)代的不銹鋼針，后又出現(xiàn)電針，均可刺激穴位，發(fā)揮針刺療效的目的。針刺療法種類繁多，臨床上應(yīng)仔細(xì)辨別病癥，根據(jù)具體情況選擇合適的針具及針刺手法。本文對(duì)針刺療法治療冠心病的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，并探討針刺療法治療冠心病的相關(guān)機(jī)制，為冠心病的治療提供參考。

1 針刺療法在冠心病治療中的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病屬于中醫(yī)胸痹、心痛的范疇，內(nèi)關(guān)穴、合谷穴等腧穴自古以來(lái)就是針刺治療胸痹、心痛的要穴。冠心病依據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則可分為急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征。近年來(lái)，針刺治療冠心病在臨床上取得了一定的研究進(jìn)展，展現(xiàn)了針刺療法的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1.1 針刺療法在急性冠脈綜合征治療中的應(yīng)用急性冠脈綜合征是由伴有血栓形成的動(dòng)脈硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流突然減少而引起的，伴有或不伴有血管收縮。急性冠脈綜合征分為不穩(wěn)定型心絞痛和ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死。

1.1.1 針刺療法在不穩(wěn)定型心絞痛治療中的應(yīng)用 不穩(wěn)定型心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈管腔狹窄、心肌供血不足所致，患者多有胸悶、心前區(qū)壓榨性疼痛等表現(xiàn)，是冠心病的常見(jiàn)類型。冠心病心絞痛的中醫(yī)基本病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”，以心陽(yáng)不振為本，寒凝經(jīng)絡(luò)、瘀阻心脈為標(biāo)，可兼見(jiàn)氣血虛衰或肝氣不舒等證。周俊鵬［4］采用循證醫(yī)學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)，針刺療法相較于單純中藥、西藥療法，可以顯著緩解不穩(wěn)定型心絞痛患者的胸痛癥狀，且以血液流變學(xué)指標(biāo)及動(dòng)態(tài)心電圖平均缺血時(shí)間作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者的心肌缺血狀態(tài)、心功能在針刺后有所改善。韓利紅等［5］觀察了電針配合藥物治療在冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理配合常規(guī)藥物治療可以有效促進(jìn)心功能恢復(fù)，提高患者的心博出量和心輸出量，另外電針預(yù)處理可以改善心絞痛患者的血漿黏度、紅細(xì)胞凝聚指數(shù)等指標(biāo)，說(shuō)明電針預(yù)處理可以改善血液循環(huán)情況，從而對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)揮治療作用。

袁文麗等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用“邵氏五針?lè)ā笨擅黠@改善不穩(wěn)定型心絞痛患者的相關(guān)癥狀評(píng)分，臨床療效顯著。劉貝貝等［7］研究顯示，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，軟化冠脈湯聯(lián)合針刺穴位能顯著降低不穩(wěn)定型心絞痛患者的發(fā)作頻率，減輕心肌損傷和炎癥反應(yīng)，降低血小板聚集率和心率變異性，從而有效改善心功能。DEVON等［8］使用針灸治療方案驗(yàn)證針刺在醫(yī)療水平低下的多種族人群中是否可以緩解不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，結(jié)果顯示針刺組心絞痛疼痛程度明顯減輕，證明針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛具有可行性和可接受性。

1.1.2 針刺療法在心肌梗死治療中的應(yīng)用 心肌梗死是冠狀動(dòng)脈疾病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，多數(shù)情況是由于脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，冠脈狹窄加重，冠脈血流進(jìn)一步減少甚至中斷，使相應(yīng)的心肌細(xì)胞缺血缺氧加重而發(fā)生心肌組織壞死。肖冠楠等［9］的研究納入100例心肌梗死患者，隨機(jī)分為西藥組、西藥加中藥組、西藥加針刺組、針?biāo)幗Y(jié)合組，以單項(xiàng)癥狀積分和血瘀證癥狀積分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療痰濁血瘀型心肌梗死的療效顯著，且明顯優(yōu)于其他三組，為臨床治療提供了一種新思路。胡智超等［10］在左卡尼汀的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法治療心肌梗死伴心律失常，結(jié)果顯示能有效改善患者的心肌重構(gòu)并提高其心臟功能，總有效率高于對(duì)照組。蔣文波等［11］采用針刺療法結(jié)合西醫(yī)規(guī)范化治療心肌梗死溶栓不同危險(xiǎn)程度分層的患者，結(jié)果顯示可以顯著改善血瘀證癥狀，尤其對(duì)于心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分高?；颊叩母深A(yù)作用最為明顯，且證實(shí)TIMI評(píng)分與血瘀證積分之間存在正相關(guān)關(guān)系。

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）逐漸成為心肌梗死的主要治療方法，有效降低了患者的病死率。王婉茹等［12］在標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者進(jìn)行針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療可以降低PCI術(shù)后14 d內(nèi)的心力衰竭發(fā)生率，抑制心肌梗死后的炎癥反應(yīng)，保護(hù)受損心肌，從而改善心臟功能。趙方超等［13］使用經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）內(nèi)關(guān)穴與郄門(mén)穴，探討TEAS對(duì)PCI術(shù)后患者炎癥因子和內(nèi)皮功能的影響，并以血清內(nèi)皮縮血管肽1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血流依賴性舒張功能（FMD）作為主要觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示TEAS可通過(guò)影響患者的上述血清學(xué)指標(biāo)而改善其血管內(nèi)皮功能。

1.2 針刺療法在慢性心肌缺血綜合征治療中的應(yīng)用 慢性心肌缺血綜合征主要包括慢性穩(wěn)定型心絞痛及缺血性心肌病。慢性穩(wěn)定型心絞痛指患者于休息及輕微活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，而在勞力負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)等誘因下出現(xiàn)心絞痛。一項(xiàng)納入了29項(xiàng)研究的Meta分析評(píng)價(jià)了針刺療法治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛的療效，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療相比于單獨(dú)使用常規(guī)西藥治療對(duì)于改善心絞痛癥狀的效果更好，且針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療改善心電圖的有效率高于單獨(dú)常規(guī)西藥治療［14］。張寧等［15］觀察了電針內(nèi)關(guān)、通里穴對(duì)慢性穩(wěn)定型心絞痛患者臨床癥狀的影響，結(jié)果顯示電針干預(yù)可以減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，減輕心絞痛的嚴(yán)重程度；相比于單純西藥治療的患者，針?biāo)幝?lián)合可以改善心電圖ST-T段下移時(shí)長(zhǎng)與下移幅度，說(shuō)明西藥聯(lián)合電針干預(yù)可以有效改善心絞痛癥狀。另外有研究顯示，針?biāo)幝?lián)合有穩(wěn)定斑塊的作用［16］。ZHAO等［17］通過(guò)一項(xiàng)納入398例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺療法作為輔助療法對(duì)于輕、中度慢性穩(wěn)定型心絞痛的療效顯著，且安全性較高。

缺血性心肌病屬于冠心病的特殊類型或晚期階段，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的長(zhǎng)期心肌缺血，可能導(dǎo)致永久性心肌功能障礙、心力衰竭，最終可能導(dǎo)致死亡。因此，通過(guò)積極降低血脂、糾正心律失常等措施控制冠心病的危險(xiǎn)因素，做好早期預(yù)防，對(duì)缺血性心肌病尤為重要。針刺療法作為他汀類藥物的替代療法已在降脂治療中廣泛應(yīng)用［18］。王凱悅等［19］探討了溫針聯(lián)合耳針對(duì)肥胖聯(lián)合高脂血癥患者血脂水平的影響，結(jié)果顯示溫針聯(lián)合耳針或單純溫針治療具有減肥和降脂的作用，且效果優(yōu)于單純溫針?lè)ǎ瑴p重降脂效果更佳。一項(xiàng)納入了9項(xiàng)研究、638例心律失?；颊叩腗eta分析結(jié)果顯示，與單獨(dú)使用抗心律失常藥物相比，傳統(tǒng)針灸聯(lián)合抗心律失常藥物治療心律失常的臨床緩解率明顯升高，表明針刺療法治療心律失常安全、有效，有可能成為抗心律失常藥物的替代療法或輔助療法［20］。因此，針刺療法可通過(guò)降脂、糾正心律失常等途徑，在缺血性心肌病的早期防治中發(fā)揮作用。

2 針刺療法治療冠心病的相關(guān)機(jī)制

臨床上冠心病可分為多種類型，但心肌缺血是其共同的致病機(jī)制。溶栓治療和PCI作為有效的早期治療方法，能夠重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，限制缺血心肌損傷的加重。雖然心肌再灌注已經(jīng)建立，但該過(guò)程本身可以通過(guò)多種病理生理機(jī)制觸發(fā)心肌缺血再灌注損傷（MIRI），導(dǎo)致心肌細(xì)胞進(jìn)一步死亡。而針刺療法可通過(guò)多種途徑在改善心肌缺血和MIRI中發(fā)揮作用。

2.1 改善心肌微循環(huán) 心臟在缺血缺氧時(shí)，缺血區(qū)微血管往往伴有功能障礙，針刺療法可對(duì)缺血區(qū)微血管發(fā)揮良性調(diào)節(jié)作用。ZHUANG等［21］研究顯示，針刺內(nèi)關(guān)穴可顯著改善急性心肌缺血大鼠的心臟微循環(huán)灌注和心包經(jīng)絡(luò)微循環(huán)灌注，且療效優(yōu)于針刺列缺穴、前三里穴，提示針刺內(nèi)關(guān)穴能改善急性心肌缺血大鼠的微循環(huán)灌注，且具有穴位特異性的特點(diǎn)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以促進(jìn)血清及心肌梗死組織中缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）蛋白表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)血管再生，為慢性心肌缺血患者的治療提供了新思路［22］。

2.2 調(diào)節(jié)心肌酶和保護(hù)性受體表達(dá) 研究顯示，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可以有效縮小小鼠心肌梗死面積，降低血清肌鈣蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和蘋(píng)果酸脫氫酶（MDH）水平，同時(shí)還可以逆轉(zhuǎn)一半以上心肌梗死引起的糖酵解相關(guān)代謝物、蘋(píng)果酸—天冬氨酸穿梭代謝物和具有抗氧化功能的嘌呤代謝物的代謝變化，最終發(fā)揮心臟保護(hù)作用［23］。ZUO等［24］研究顯示，電針能有效降低心肌梗死小鼠血清心肌酶水平和病理?yè)p傷程度，降低ST段抬高程度，縮短延長(zhǎng)的QT間期。研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可以改善心肌梗死小鼠的心率收縮壓乘積（RPP）和心電圖（ECG），促進(jìn)三磷酸腺苷（ATP）和腺苷（ADO）生成，降低腺苷單磷酸（AMP）生成，并且上調(diào)腺苷受體A1AR、A2aAR、A2bAR mRNA表達(dá)；而敲除A1AR或A2bAR則逆轉(zhuǎn)了電針刺激內(nèi)關(guān)穴對(duì)損傷心肌的保護(hù)作用，提示電針可能通過(guò)上調(diào)A1AR、A2aAR表達(dá)而發(fā)揮心臟保護(hù)作用［25］。

2.3 調(diào)控神經(jīng)元活性 WU等［26］觀察了藍(lán)斑核（LC）介導(dǎo)電針治療對(duì)急性心肌梗死的作用機(jī)制，結(jié)果顯示急性心肌梗死發(fā)生后LC神經(jīng)元被激活，其放電頻率和中樞去甲腎上腺素（NE）水平升高，多巴胺（DA）水平降低，血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平升高，而白細(xì)胞介素10（IL-10）水平下降；電針治療可以抑制LC神經(jīng)元活性，逆轉(zhuǎn)以上血清學(xué)指標(biāo)變化。此外有研究顯示，電針治療MIRI可能與室旁核（PVN）介導(dǎo)的核神經(jīng)通路有關(guān)，針刺治療可以增加PVN中錐體細(xì)胞的放電頻率，降低PVN中c-fos蛋白表達(dá)，而損傷該通路后針刺治療的作用減弱［27］。

2.4 抑制炎癥反應(yīng) 炎癥因子表達(dá)升高是心肌細(xì)胞損傷的標(biāo)志之一。YUAN等［28］發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效升高心肌梗死小鼠的心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）和短軸縮短率（FS），減輕缺血心肌的炎癥浸潤(rùn)，降低血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）和白細(xì)胞介素6（IL-6）等促炎細(xì)胞因子水平。ZHANG等［29］研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可以抑制心肌梗死小鼠缺血心肌組織中核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3（NLRP3）表達(dá)，抑制巨噬細(xì)胞向M1極化，減少受損心肌中中性粒細(xì)胞聚集，在很大程度上可減輕缺血心肌的炎癥反應(yīng)并改善心臟功能。也有研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激心經(jīng)腧穴可以抑制MIRI小鼠NF-κB p65、IκB激酶β蛋白（IKKβ）表達(dá)和血清IL-1β釋放，并促進(jìn)心肌組織NF-κB抑制蛋白（IκB）α表達(dá)和血清IL-10釋放，從而調(diào)控炎癥反應(yīng)［30］。BAI等［31］研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激可以逆轉(zhuǎn)MIRI引起的大鼠腸道菌群變化，減少脂多糖（LPS）的產(chǎn)生和循環(huán)，降低外周血IL-6、IL-12水平和心肌組織Toll樣受體4（TLR4）表達(dá)，從而改善循環(huán)和心肌炎癥反應(yīng)，最終發(fā)揮心臟保護(hù)作用。

2.5 抑制心肌細(xì)胞凋亡與自噬 心肌細(xì)胞凋亡與自噬是MIRI發(fā)生的重要機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可以通過(guò)miR-133a-5p介導(dǎo)的RhoA/p38 MAPK通路，下調(diào)MKK3、MKK6和p38 MAPK表達(dá)，降低促凋亡分子Bax和凋亡效應(yīng)器Caspase-3表達(dá)，同時(shí)上調(diào)抗凋亡因子Bcl-2表達(dá)，從而抑制MIRI大鼠的心肌細(xì)胞凋亡［32］。譚成富等［33］研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激內(nèi)關(guān)穴可下調(diào)Beclin1及LC3Ⅱ蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞自噬與凋亡之間的平衡。

綜上所述，針刺療法可通過(guò)改善心肌微循環(huán)、調(diào)節(jié)心肌酶和保護(hù)性受體表達(dá)、調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性、抑制炎癥反應(yīng)、抑制心肌細(xì)胞凋亡與自噬等途徑發(fā)揮心臟保護(hù)效應(yīng)，從而對(duì)冠心病起到治療效果。針刺療法可通過(guò)多途徑、多靶點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)心臟的保護(hù)作用，與標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療結(jié)合，可有效改善冠心病患者的臨床癥狀、遠(yuǎn)期預(yù)后，具有獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)。但臨床上冠心病患者存在個(gè)體差異，如何建立標(biāo)準(zhǔn)化的針刺治療模式，確定針對(duì)性的穴位與針刺強(qiáng)度仍待進(jìn)一步的探討。此外，雖然基礎(chǔ)研究對(duì)于針刺療法改善冠心病的機(jī)制探討較為深入，但針刺療法在臨床上的指導(dǎo)意義仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。