成佳蓉 史丙俊 毛涵 惠海珍 王英俊 龔娟

摘要： ?銀屑病俗稱“牛皮癬”，是由免疫介導(dǎo)的一種慢性炎癥性增殖疾病。銀屑病可引起全身多個(gè)系統(tǒng)病變，其病程長(zhǎng)以及治愈性不盡如人意給患者帶來(lái)諸多生理及心理傷害。中醫(yī)外治法是指通過(guò)各種外治手段直達(dá)病位進(jìn)行治療，在結(jié)合西醫(yī)系統(tǒng)治療指導(dǎo)下，發(fā)揮中醫(yī)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，輔助增強(qiáng)臨床療效。

關(guān)鍵詞： ?銀屑?。恢嗅t(yī)外治；治療；研究進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào) ：R758.63 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼 ：A ???文章編號(hào) ：1007-2349（2023）08-0098-05

1 銀屑病

銀屑病是一種在多基因遺傳背景基礎(chǔ)上，由外傷感染、遺傳、內(nèi)分泌紊亂、藥物、心理情志等因素誘發(fā)的一種炎癥性免疫性的多基因遺傳皮膚疾病 ?［1］。研究表明，銀屑病發(fā)病機(jī)制與天然T細(xì)胞分化、血管增生遷移以及角質(zhì)形成細(xì)胞增殖等有關(guān)，但其具體發(fā)病機(jī)制仍在研究探索中 ?［2］。其皮損可發(fā)生于任何皮膚部位，典型部位包括前臂和小腿的伸肌表面、臍周和耳后頭皮，以紅斑、鱗屑、結(jié)節(jié)、斑塊為特征。其組織學(xué)以表皮增生、真皮血管擴(kuò)張與突出、各類(lèi)白細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)為主要特征 ?［3］。依照皮損特點(diǎn)將其分為尋常型、紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)型及銀屑病共病。研究表明銀屑病可提高患者其他系統(tǒng)疾病的患病率，如心血管疾病、代謝性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神及情緒障礙等多種疾病 ?［4］。目前西醫(yī)治療主要為糖皮質(zhì)激素、生物制劑、維生素D3衍生物、窄譜UVB光療法等 ?［5］。光療、口服制劑和生物制劑等治療方案雖然有效緩解臨床癥狀，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看其不良反應(yīng)和缺乏有效性仍給患者帶來(lái)了一系列困擾 ?［6］。與此同時(shí)，中醫(yī)外治發(fā)揮了舉足輕重的作用。

2 銀屑病與中醫(yī)外治

銀屑病中醫(yī)稱為“白疕”、“松皮癬”、“白殼瘡”等。我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)其早已提出“皆是風(fēng)濕邪氣，客于腠理”、“黃赤為熱”、“癬亦有五，皆由肺受邪毒”、“固由風(fēng)邪客皮，亦由血燥難容外”、“復(fù)值寒濕，與血?dú)庀嗖钡扔^點(diǎn)，將其病因病機(jī)歸結(jié)于風(fēng)、熱、濕、毒、蟲(chóng)、寒等。進(jìn)而分為血熱型、血瘀型、血燥型、熱毒夾濕型、熱毒傷陰型、風(fēng)濕痹阻等，燔營(yíng)發(fā)斑，肌膚失養(yǎng)，故而脫屑層層，膚如疹疥，抓如朽木?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”?！吨嗅t(yī)大辭典》：“泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法?！庇纱?，中醫(yī)外治是指用外涂法、針刺法、熨法、藥浴法、熏蒸法等手段將膏劑、溶液、散劑、混懸劑、浸泡劑、熏劑、油劑等外治劑型從患者表皮膚及黏膜進(jìn)行治療 ?［7-8］。BSA（體表受累面積）<3%，PASI（銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)）<3，DLQI（皮膚病生活質(zhì)量）<6為輕度；3%

2.1 中藥外搽 《圣濟(jì)總錄》：“皮膚蘊(yùn)蓄之氣，膏能消之，又能摩之”，中藥涂擦法是指用適當(dāng)?shù)慕橘|(zhì)將中藥軟膏、藥糊、油劑等均勻涂于皮膚或黏膜……有研究證明 ?［10］大部分外治中藥中均存在抗炎、抗血管增生、抑制細(xì)胞增殖等現(xiàn)代藥理作用……在銀屑病的治療中，外涂中藥治療廣泛……如普黃膏、黃連膏等可使機(jī)體清熱解毒、涼血活血、潤(rùn)膚止癢，使銀屑病患者改善皮損，控制癥狀……

李諾等 ?［11］將300例尋常型銀屑病患者分為以“普黃膏”涂擦的實(shí)驗(yàn)組和以安慰劑代替的對(duì)照組對(duì)比，四周后治療組愈顯率21.21%，對(duì)照組為14.06%。隨訪2個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率有著明顯的優(yōu)勢(shì)。林胤谷等 ?［12］對(duì)比觀察以中藥“復(fù)方青黛油膏”的治療組和以凡士林等安慰劑的對(duì)照組。57例斑塊型銀屑病患者在12周之后治療組基本治愈率為52.08%，總有效率為75%；對(duì)照組基本治愈率為0%，總有效率16.67%。GUO Xinwei等 ?［13］在56例左右兩側(cè)胸膜外皮疹的尋常型銀屑病患者中使用潤(rùn)膚膏進(jìn)行對(duì)照研究，8周后，治療組皮膚屏障功能的改善差異顯著（ P <0.05）；LI Nuo等 ?［14］對(duì)294名尋常型銀屑病患者用普蓮軟膏進(jìn)行的對(duì)照試驗(yàn)，4周后，普連軟膏組與安慰劑組之間PASI 評(píng)分和皮膚病變面積存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（ P <0.05）。YAN Yuh等 ?［15］對(duì)100名輕度至中度慢性斑塊型銀屑病患者運(yùn)用中藥軟膏（Shi Du Ruan Gao）進(jìn)行研究觀察中均表明了中藥外治在銀屑病的治療中有著顯著的療效。

2.2 中藥藥浴 《禮記》：“頭有瘡則沐，身有瘍則浴”。中藥藥浴是指和內(nèi)服中藥用藥原則一樣，通過(guò)辨證論治選定方藥。將方藥煎煮、浸泡等方式制成后，利用藥浴本身溫?zé)岬淖饔眠M(jìn)行整體或局部洗浴、浸泡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮吸收原理認(rèn)為中藥藥浴增強(qiáng)病灶與中藥成分的接觸；反射原理通過(guò)刺激皮膚感受器調(diào)節(jié)血管舒縮和穴位刺激；水合作用原理認(rèn)為藥浴的溫?zé)嶙饔迷黾又兴幍膿]發(fā)性物質(zhì)、多糖等成分的滲透和吸收，以此調(diào)節(jié)免疫，消腫抗炎 ?［16］。

劉輝 ?［17］將1200例尋常型銀屑病患者分為予以消銀顆粒的對(duì)照組、以及消銀顆粒與其他不同自擬方藥浴的治療1～3組，連續(xù)20 d后PASI評(píng)分判斷治療1組療效96.67%，治療2療效83.33%，治療3組療效90%，治療組療效全高于對(duì)照組的73.33%。李鵬英等 ?［18］用馬齒莧、當(dāng)歸等中藥藥浴與西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照試驗(yàn)，藥浴組總有效率91%高于西醫(yī)對(duì)照組的77%。王河?jì)傻??［19］對(duì)比患者70例，對(duì)照組常規(guī)服用療癬卡西甫丸，治療組在其的基礎(chǔ)上藥浴。12周治療后PASI評(píng)分對(duì)照組和治療組分別為85.72%與94.29%、瘙癢程度有效率分別為85.71%與97.14%（ P <0.05）。WU Minfeng等 ?［20］用他克莫司聯(lián)合大黃、白術(shù)等中藥藥浴治療一名9歲的反向型銀屑病男孩，1個(gè)月后，既往的紅斑完全消失，患者的反向型銀屑病已完全恢復(fù)。GUAN Jingzhi等 ?［21］對(duì)25項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析，TCMBT 聯(lián)合紫外線照射治療銀屑病的總有效率、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)、PASI等均優(yōu)于紫外線照射（ P <0.05）。LEI Hua等 ?［22］檢索526篇文獻(xiàn)，納入13篇供2005例患者，進(jìn)行meta分析顯示實(shí)驗(yàn)組TER高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率、PASI均低于對(duì)照組。除此之外，LIN Wenxia等 ?［23］對(duì)288名尋常型銀屑病以不同濃度的中藥藥浴對(duì)患者進(jìn)行對(duì)比觀察，證明在單方面注重中藥藥浴之外，濃度和溫度也與患者的療效與安全性有關(guān)。

2.3 針刺治療 中醫(yī)認(rèn)為銀屑病病機(jī)在于血分蘊(yùn)毒，毒瘀陰耗?！端貑?wèn)》曰：“風(fēng)氣藏在皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄”。針刺治療則是指在患者皮膚以及經(jīng)絡(luò)上通過(guò)各類(lèi)針具并配以特殊手法刺激人體，以求經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和。常見(jiàn)的針刺療法主要包括毫針治療、穴位注射治療、梅花針?lè)?、刺絡(luò)放血法等 ?［24］。在廣大銀屑病患者中，角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖是該病的主要病理變化，而IL-23、IL-12、IL-17等細(xì)胞因子介導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞放大則為銀屑病炎癥的重要原因 ?［25］。WANG Yan等 ?［26］通過(guò)咪喹莫特誘導(dǎo)引起的銀屑病樣小鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，下調(diào)局部IL-1β、IL-17A和IL-23p40的水平以減少分泌炎性細(xì)胞因子是可運(yùn)用普通針刺、電針、火針等予以實(shí)現(xiàn)。李濤等 ?［27］在“細(xì)胞因子風(fēng)暴”中也說(shuō)明了針刺治療可以對(duì) IL-23/IL-17軸、TNF-α及干預(yù)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)T細(xì)胞有著良性調(diào)節(jié)作用，由此使炎癥過(guò)程中血管的通透性與炎性物質(zhì)的浸潤(rùn)性下降。

李立紅等 ?［28］將116例銀屑病患者在相同的口服與外用藥之上對(duì)觀察組進(jìn)行針刺背俞穴聯(lián)合香丹注射液穴位注射。1月后，治療組療效及Th1/Th2 相關(guān)因子水平均呈正向調(diào)節(jié)且高于對(duì)照組。張麗艷等 ?［29］將80例斑塊型銀屑病患者分為復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏為對(duì)照組、復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏聯(lián)用梅花針叩刺法為觀察組。8周后，觀察組的總有效率為97.5%，對(duì)照組為80%。且觀察組SF-36量表的生理及認(rèn)知功能等均優(yōu)于對(duì)照組。LIU Liu等 ?［30］分析了數(shù)據(jù)庫(kù)的16項(xiàng)試驗(yàn)，包括1267名參與者。分為火針、火針加口服藥物、火針加口服和外用藥物以及火針加中草藥和中成藥等四組試驗(yàn)，得出火針療法與口服藥物聯(lián)合使用效果更佳的結(jié)論。JING Mingyi等 ?［31］檢索了8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)其79個(gè)RCTs和6773名患者進(jìn)行歸納，證實(shí)針灸治療或以針灸為基礎(chǔ)的聯(lián)合療法可以提高有效率。以上均表明針刺治療的激活神經(jīng)元功能、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)和其他系統(tǒng)的能力對(duì)銀屑病患者存在較好的治療效果。

2.4 中藥封包 中藥封包指的是將藥物涂抹于皮膚后，用密封性物品（如一次性保鮮膜、塑料袋）進(jìn)行一段時(shí)間的覆蓋與包裹。封包的密封性使角質(zhì)層水合作用、水含量、KC膨脹正向調(diào)節(jié)，促使水分進(jìn)入細(xì)胞間脂質(zhì)區(qū)。中藥封包發(fā)揮熱力作用使體表毛孔因溫?zé)岫鴱堥_(kāi)，使得藥物穿透比率起了貯庫(kù)作用。以此，經(jīng)皮增強(qiáng)藥物滲透作用和延長(zhǎng)保濕作用，提高藥物療效 ?［32］。

吳瑤 ?［33］將55例銀屑病患者在口服中藥的基礎(chǔ)上，金黃膏封包30例治療組，安慰劑麻油封包25例對(duì)照組，按摩后以保鮮膜封包，持續(xù)30min。30 d后，治療組和對(duì)照組的總有效率分別達(dá)到93%和73%。陳戰(zhàn) ?［34］對(duì)比觀察了血熱證銀屑病患者86例，對(duì)照組和治療組分別采用卡泊三醇軟膏外用治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加中藥封包治療。封包時(shí)扎透氣孔，松緊適宜，時(shí)長(zhǎng)以潮熱感為度，21 d后治療組總有效率達(dá)到90.7%，對(duì)照組的76.7%。劉明強(qiáng) ?［35］以PAIS評(píng)分、DLQI評(píng)分、臨床顯愈率對(duì)尋常型銀屑病30例進(jìn)行觀察中藥藥浴聯(lián)合普連膏封包治療效果，8周后，觀察組的效果均優(yōu)于對(duì)照組。王昱瑾等 ?［36］治療對(duì)比180例尋常型銀屑病患者，結(jié)果證明先給予局部外用藥封包治療，再給予中藥藥浴治療，最后予窄波UVB治療的順序治療平均治愈率36.7%均高于其他對(duì)照組。

2.5 中藥熏蒸 中醫(yī)熏蒸是指利用煎煮中藥時(shí)產(chǎn)生的蒸汽作用于體表，以其熱能、藥能達(dá)到一定作用的外治方法，又稱蒸汽療法、中藥?kù)F化透皮療法。其中醫(yī)功效在《外科精義》中便有云：“塌漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中藥熏蒸療法是通過(guò)蒸汽使毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚水合度增加、血液循環(huán)增加等以此起到抑菌消炎、止癢止痛等作用 ?［37］。

蔣芮理 ?［38］將各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)所收錄的358篇文獻(xiàn)進(jìn)行檢索、納入及統(tǒng)計(jì)等，對(duì)其1595名患者的中藥熏蒸治療銀屑病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果證明中藥熏蒸聯(lián)合治療銀屑病中占明顯優(yōu)勢(shì)。王銀花 ?［39］對(duì)比觀察尋常型銀屑病38例，用丹參、當(dāng)歸等中藥進(jìn)行熏蒸，并常規(guī)進(jìn)行NB—UVB照射和中藥內(nèi)服治療。結(jié)果顯示治療組總有效率78.95%較單純口服中藥對(duì)照組56.25%效果好。鄒佳華 ?［40］全面檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)共計(jì) 1334 例，治療組在對(duì)照組僅為外照窄譜中波紫外線的基礎(chǔ)上加上中藥熏蒸聯(lián)合治療；分析結(jié)果治療組的總有效率［ OR =4.17，95% CI （3.05，5.70）， ?P <0.00001］、痊愈率［ OR =3.26，95% CI （2.29，4.63）， ?P <0.00001］ 均高于對(duì)照組；卞青等 ?［41］治療組予以中藥湯劑口服聯(lián)合中藥（苦參、地膚子、蛇床子等）熏蒸法治療60例，總有效率為93.33%。LOU Yanfeng ?［42］將銀屑病患者100例分為以花椒、甘草等中藥熏蒸治療的觀察組和常規(guī)干預(yù)的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比研究。觀察組與對(duì)照組的臨床總有效率分別為96%與80% （ P <0.05%），治療組不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組。以上均證明了中藥熏蒸單獨(dú)治療或與其他治療方式聯(lián)合治療均在療效上起著積極的作用。

2.6 其他 “外科之法，重在外治”。常用的銀屑病中藥外治法還包括溻漬、刮痧、火罐、穴位埋線等。張秀萍等 ?［43］對(duì)60例血虛風(fēng)燥銀屑病患者進(jìn)行研究觀察，得出毫火針改良法聯(lián)合火罐治療銀屑病患者總有效率達(dá)96.67%，且中醫(yī)證候積分與皮損情況等均優(yōu)于對(duì)照組。嚴(yán)彬等 ?［44］在57例銀屑病患者中得出用中藥藥浴聯(lián)合復(fù)方氟米松軟膏刮痧總有效率93.3％的結(jié)論。李衛(wèi)紅等 ?［45］對(duì)比治療62例銀屑病患者證明以桃仁、紅花、當(dāng)歸等中藥敷臍與保留灌腸的治療組近期療效為76.67%，遠(yuǎn)期療效為90%，均高于局部涂藥的對(duì)照組。押麗靜等 ?［46］通過(guò)檢索各類(lèi)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，證實(shí)穴位埋線在銀屑病的治療中效果顯著。綜上，在銀屑病的治療中，單一外治法與聯(lián)合外治法均有良好的療效。

3 討論

如《圣濟(jì)總錄》有言：“外治者，由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類(lèi)?！钡珜?shí)際運(yùn)用中有所側(cè)略，如漬浴法能“疏其汗孔，宣導(dǎo)外邪”，熨法則“由皮膚而行血脈，使郁者散，屈者伸”等。中藥藥浴對(duì)于血燥型的各期尋常型銀屑病均有明顯的療效；中藥濕敷則適應(yīng)進(jìn)行期的尋常型、紅皮病型、膿皰型銀屑病；中藥涂擦適合皮損少且分布局限的各種類(lèi)型銀屑?。恢兴幯暨m合皮損為大斑塊、瘙癢明顯及皮損肥厚者的銀屑?。?針刺治療則適合中醫(yī)辨證屬血瘀血熱型的頑固性斑塊型、退行期和關(guān)節(jié)病型及尋常型的靜止期銀屑病；中藥封包適合銀屑病的靜止期及退行期 ?［47-48］。

中藥外治有著在患者服用大量系統(tǒng)藥物情況下，不加重患者藥物負(fù)擔(dān)、方法取材簡(jiǎn)單、且均從體表施治便于隨時(shí)觀察治療后的反應(yīng)以決定進(jìn)退取舍等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)如中藥熏蒸聯(lián)合光療、中藥浴結(jié)合光療等聯(lián)合治療使療效大大提升 ?［49］。但中醫(yī)外治法并不能將其根治，且在使用過(guò)程仍有一定的局限性，如皮疹有破損、滲出，或皮疹鮮紅及進(jìn)展較快時(shí)則不宜使用中藥藥浴等治療；外治藥物藥量與藥數(shù)均較大，不易判斷患者在方劑組合中藥中的毒性及其過(guò)敏成分；外用藥多數(shù)直達(dá)皮損表面，易增加感染風(fēng)險(xiǎn)；熏蒸藥浴等溫度高則易使全身血液循環(huán)加快，回心血量增加，因而加重心血管負(fù)擔(dān)；或因室內(nèi)溫度大，溫度過(guò)高會(huì)加重水份流失，以及氧氣含量少，易導(dǎo)致呼吸困難，所以有著不宜于呼吸系統(tǒng)病人、出血傾向者、心功能不全等人群的局限性；中藥外治銀屑病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制、中西理論貫通等方面的研究尚少，缺乏與系統(tǒng)藥結(jié)合治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。

今后，不僅需要從外治藥物與外治方法中技術(shù)的進(jìn)一步改良、規(guī)范制定統(tǒng)一操作治療標(biāo)準(zhǔn)、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合落實(shí)不同體質(zhì)人群以規(guī)避其副作用之外，同時(shí)需要注重其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制的貫通，提高國(guó)內(nèi)國(guó)外的普及度和利用度，改善廣大銀屑病患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2022-10-24）