營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及其在普外科手術(shù)患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中應(yīng)用的研究進(jìn)展

陳桂東，嚴(yán)志龍

〔1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 寧波 315211 ；2.浙江大學(xué)寧波醫(yī)院（寧波市第一醫(yī)院），浙江 寧波 315010〕

普外科手術(shù)患者受胃腸道疾病、圍手術(shù)期飲食限制、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，多存在營養(yǎng)攝入不足，同時(shí)伴隨分解代謝水平升高，能量及營養(yǎng)消耗增加等情況。當(dāng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)沒有得到及時(shí)干預(yù)時(shí)，患者容易出現(xiàn)抵抗力降低、術(shù)后恢復(fù)慢、傷口感染等情況，從而可嚴(yán)重影響其術(shù)后康復(fù)及預(yù)后，增加其家庭及社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。根據(jù)近年的相關(guān)報(bào)道可知，普外科手術(shù)患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，發(fā)生率可達(dá)12.4% ～60%，其中需要接受腸外營養(yǎng)支持的患者可達(dá)24.6% ～39.8%[3-4]。特別是食管癌、胃癌、腸癌等消化道惡性腫瘤患者，其術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。目前多認(rèn)為術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)較術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者大，但存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者可通過及時(shí)的營養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)康復(fù)，營養(yǎng)干預(yù)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)及臨床結(jié)局的改善具有重要意義[6-7]。目前，臨床所應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具較多，各個(gè)工具均有其優(yōu)勢(shì)及不足。鑒于此，本文對(duì)常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具及其在普外科的應(yīng)用作一綜述，以期為普外科手術(shù)患者的營養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 普外科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生現(xiàn)狀

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果是實(shí)施腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的決策依據(jù)之一。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）指出，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是評(píng)估營養(yǎng)相關(guān)問題的過程，目的是判斷個(gè)體是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，建議盡量對(duì)所有患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定營養(yǎng)干預(yù)措施[8]。普外科主要治療肝膽、脾胰及胃腸道疾病。大多數(shù)疾病需要手術(shù)治療，對(duì)營養(yǎng)篩查及營養(yǎng)干預(yù)的需求度較高。根據(jù)既往調(diào)查報(bào)道可知，我國普外科患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率為11.7%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為33.9%[9]。北京某醫(yī)院普外科住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為8.1%，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為30.0% ；在腹部大手術(shù)患者中，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持率高達(dá)71.6%，無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的營養(yǎng)支持率達(dá)到了43.2%（較前有明顯提高）[10]。另有研究顯示，胃腸道腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例為64.2%，其中胃癌患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá)51.2%，占比居第一位[11]。普外科手術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，未及時(shí)干預(yù)將導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長、術(shù)后生活質(zhì)量降低等不良臨床結(jié)局[12]。總體來看，營養(yǎng)評(píng)估篩查在普外科已得到廣泛應(yīng)用，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率已有明顯降低，營養(yǎng)支持率有所提高，但仍有進(jìn)一步改善的空間。

2 營養(yǎng)篩查工具及其特點(diǎn)

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 篩 查2002（Nutritional risk screening 2002, NRS 2002）是由丹麥腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)于2002年提出的一種篩查工具，也是目前應(yīng)用最廣泛的篩查工具[13]。NRS 2002 包括初篩和最終篩查，主要以近期體重變化、飲食攝入情況、疾病嚴(yán)重程度及年齡等情況分別賦分，總分值＜3 分判定為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，總分值≥3 分判定為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS 2002 的優(yōu)勢(shì)在于操作簡便，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過短期學(xué)習(xí)即可掌握方法，僅需進(jìn)行人體測(cè)量及問診，熟練者篩查耗時(shí)小于3 分鐘，且?guī)缀踹m用于所有成年人群。NRS 2002 的有效性和操作便利性已在國內(nèi)外臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證，并已成為我國應(yīng)用最為廣泛的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具之一。不足之處是只能大致評(píng)估患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度判定的精準(zhǔn)性仍有所欠缺[14]。另外，由于評(píng)分過度依賴體重變化及體重指數(shù)，對(duì)于有腹水、水腫及肥胖癥者，準(zhǔn)確性欠佳。有研究推薦在臨床實(shí)踐中可結(jié)合白蛋白等臨床營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)來判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[15]。對(duì)于普外科手術(shù)患者，NRS 2002 可以評(píng)估手術(shù)耐受性，初步評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥及不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

2.2 主觀全面評(píng)定法

主 觀 全 面 評(píng) 定 法（Subjective global assessment,SGA）由國外學(xué)者Detsky AS 等[16]提出，其重點(diǎn)關(guān)注患者飲食攝入、胃腸道癥狀及身體形體等因素的評(píng)估。SGA 量表包括近期體重及飲食變化、胃腸道癥狀、機(jī)體功能異常、身體測(cè)量等項(xiàng)目。其可通過詢問患者及體格檢查主觀評(píng)價(jià)的方法評(píng)估營養(yǎng)情況，并將結(jié)果分為營養(yǎng)良好、輕- 中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良這3個(gè)等級(jí)。Ottery FD 等[17]于1994 年制定出患者主觀整體評(píng)估量表（PG-SGA）。內(nèi)容包括病人自我評(píng)價(jià)（包括體重指數(shù)、近期膳食情況、活動(dòng)功能狀態(tài)、體征癥狀）和醫(yī)療評(píng)價(jià)（年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查）兩部分。每個(gè)項(xiàng)目有不同的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可計(jì)算總評(píng)分并確定患者的營養(yǎng)情況，以便進(jìn)行合適的營養(yǎng)干預(yù)。PGSGA 總得分越高，患者的營養(yǎng)情況就越差。有研究指出，PG-SGA 可較為全面地評(píng)估腫瘤患者的營養(yǎng)情況，但由于其評(píng)估操作較為復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線及評(píng)估耗時(shí)均較長，有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良，并制作了簡略版病人主觀評(píng)估量表（PG-SGA SF）。研究表明，PG-SGA SF 適用于腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[18-19]。

2.3 微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)

微 型 營 養(yǎng) 評(píng) 價(jià)（Mini-nutritional assessment,MNA）是Guigoz Y 等[20]提出的針對(duì)老年人營養(yǎng)狀態(tài)的營養(yǎng)篩查方法。此篩查只需耗時(shí)10 min 就可完成，且無需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。篩查內(nèi)容包括整體評(píng)估、人體測(cè)量、膳食問卷和主觀評(píng)定等共18 項(xiàng)指標(biāo)，總分30 分。根據(jù)評(píng)分可將患者的營養(yǎng)狀況分為A 級(jí)、B 級(jí)和C 級(jí)。A 級(jí)：總評(píng)分＞23.5 分，營養(yǎng)狀況良好；B級(jí)：總評(píng)分≥17.0 分且≤23.5 分，潛在營養(yǎng)不良；C 級(jí)：總評(píng)分＜17 分，營養(yǎng)不良。MNA 目前被廣泛應(yīng)用于老年住院患者營養(yǎng)狀況的評(píng)估及流行病學(xué)的檢查。Rubenstein LZ 等[21]在2001 年提出了簡易營養(yǎng)評(píng)價(jià)法（MNA-SF）。相較于MNA，MNA-SF 的指標(biāo)更少（僅有6 項(xiàng)指標(biāo)），包括近期體重丟失及體重指數(shù)變化、急性疾病狀態(tài)、精神狀況、活動(dòng)能力、自主進(jìn)食狀況，總分14 分。評(píng)分≥12 分，提示營養(yǎng)狀況正常；評(píng)分＞8 分且≤11 分，提示有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≤8 分，提示營養(yǎng)不良。有研究認(rèn)為MNA-SF 適用于老年患者，相較于MNA，MNA-SF 的敏感性及特異性均更高，評(píng)估耗時(shí)較短，操作簡便，但MNASF 存在評(píng)價(jià)項(xiàng)目全面性欠缺等不足，容易發(fā)生漏診情況[22]。目前，MNA 在普外科手術(shù)患者評(píng)估中的應(yīng)用較少，其相關(guān)研究報(bào)道也較少，需要更多的臨床研究證據(jù)對(duì)其有效性和適用性進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

2.4 營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)（Global Leadership Initiative on Malnutrition, GLIM）是全球（營養(yǎng)）領(lǐng)導(dǎo)人組織于2018 年9 月發(fā)布的新的營養(yǎng)學(xué)篩查方法，旨在統(tǒng)一目前營養(yǎng)不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)較為混雜的狀況，形成統(tǒng)一化的全球共識(shí)[23]。進(jìn)行GLIM 評(píng)估時(shí)分為營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)評(píng)定兩個(gè)步驟，首先采用經(jīng)過臨床驗(yàn)證的營養(yǎng)篩查工具對(duì)個(gè)體進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，然后在營養(yǎng)評(píng)定中完善營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的診斷及分級(jí)。進(jìn)行營養(yǎng)不良診斷的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括非自主體重及體重指數(shù)變化等表現(xiàn)型指標(biāo)，膳食攝入或吸收利用變化、炎癥水平等病因型指標(biāo)[24]。滿足1 個(gè)表現(xiàn)型指標(biāo)及1 個(gè)病因型指標(biāo)者，即可認(rèn)定為營養(yǎng)不良診斷成立。有研究指出，GLIM 在一定程度上統(tǒng)一了營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其在普外科手術(shù)患者評(píng)估中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道仍然較少，需進(jìn)一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。雖然GLIM 在普外科臨床應(yīng)用的時(shí)間較短，但其在臨床實(shí)踐中的可操作性較好，近年關(guān)注度也較高，筆者認(rèn)為其有希望成為普外科手術(shù)患者新的營養(yǎng)篩查和干預(yù)的評(píng)價(jià)工具。

2.5 其他篩查工具

營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition universal screening tool, MUST）是英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)營養(yǎng)不良咨詢小組提出的一種快速營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。MUST 包括3 個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目：體重指數(shù)、急性疾病的影響、非計(jì)劃性體重喪失量[25]。MUST 雖然操作簡單，但其不足之處是由于某種原因造成不能得知患者的體重指數(shù)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確性降低的情況，目前其多用于社區(qū)成年人群的營養(yǎng)篩查。

危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表（The nutrition Risk in the Critically ill, NUTRIC）是由Heyland DK 等[26]于2011 年對(duì)597 例重癥監(jiān)護(hù)室患者的營養(yǎng)狀況及預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行研究時(shí)提出的一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。NUTRIC 包括年齡、急性生理與慢性健康評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分、并發(fā)癥、入院到進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間、血漿白細(xì)胞介素-6 這6 項(xiàng)指標(biāo)。后續(xù)有學(xué)者提出以C 反應(yīng)蛋白代替血漿白細(xì)胞介素-6，結(jié)果發(fā)現(xiàn)評(píng)分效果更優(yōu)，故將該方法稱為改良NUTRIC 評(píng)分（mNUTRIC）。mNUTRIC 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生提供更多參考[27]。在普外科中，NUTRIC 評(píng)分更適用于作為普外科危重癥手術(shù)患者的營養(yǎng)評(píng)估方法。

營 養(yǎng) 風(fēng) 險(xiǎn) 指 數(shù)（Nutritional risk index, NRI）是由美國退伍軍人協(xié)會(huì)腸外營養(yǎng)研究小組于20 世紀(jì)90年代初提出的，多用于胸腹部大手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及干預(yù)效果評(píng)估，計(jì)算公式為：NRI=1.519% 清蛋白濃度+41.7% 目前體重/ 既往體重[28]。NRI 可在一定程度上預(yù)測(cè)患者并發(fā)癥的發(fā)生概率，其不足之處是過度依賴臨床生化檢測(cè)指標(biāo)。從目前的研究報(bào)道來看，MUST、NUTRIC、NRI 在普外科中的應(yīng)用均較少，適用性有限，但在特定條件下仍有一定的參考價(jià)值。

3 總結(jié)與展望

普外科患者在圍術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)與其臨床結(jié)局有密切聯(lián)系，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可以改善其臨床結(jié)局，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。目前臨床上雖存在多種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，但不同的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具具有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。因此，在臨床工作中，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，選擇最適合的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，以提高營養(yǎng)篩查的準(zhǔn)確性、有效性，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。綜上來看，對(duì)于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的研究仍需進(jìn)一步深入，以找到更適用于普外科手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。